ASPEK FARMASETIKA PADA PEDIATRI Iis Wahyuningsih Contoh Kasus

ASPEK FARMASETIKA PADA PEDIATRI Iis Wahyuningsih

Contoh Kasus Peresepan pd Anak pemberian campuran berbagai obat yang diracik dan dijadikan "puyer" (obat bubuk) atau dimasukkan ke dalam kapsul atau sirup (lazim disebut compounding)? Peresepan obat puyer untuk anak di Indonesia sangat sering dilakukan karena beberapa faktor: • Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat • Biayanya dpt ditekan menjadi lebih murah • Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, walaupun mengandung banyak komponen 1/11/2022 2

Di negara maju, praktik ini sudah sangat berkurang karena: • Kemungkinan kesalahan manusia, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi 2 yang tidak sama besar. Kontrol kualitas sulit dijamin. • Stabilitas obat tertentu yang dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan) • Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya. 1/11/2022 3

Lanjutan… • Waktu penyediaan obat lebih lama. Rata-rata diperlukan 10 menit untuk membuat satu resep racikan puyer, 20 menit untuk racikan kapsul. Kelambatan ini berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pasien terhadap layanan di apotek. • Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat yang dibutuhkan dalam jumlah kecil, misalnya puyer yang mengandung klopromazin. • Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat. 1/11/2022 4

Lanjutan. . • Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya. • Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai. • Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat sulit dibuat puyer (difficult-to compound drugs) misalnya preparat enzim. • Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien. 1/11/2022 5

Jumlah obat. Rata-rata 5 (dengan rentang 2 - 11 obat) Batuk merupakan kondisi yang jumlah obat dalam peresepannya paling tinggi yaitu 11 obat. Tingkat peresepan puyer mencapai 55, 4% pada diare akut, 72, 6% pada demam, 77, 4% pada ISPA, dan 87% pada batuk. 1/11/2022 6

Antibiotika demam yaitu 87% diare 75%, ISPA 54, 5% anak batuk tanpa demam sebesar 47%. 1/11/2022 7

Generik. Tingkat peresepannya sangat rendah 0% pada kasus demam, 5% pada diare akut 7% pada ISPA 10, 5% pada batuk tanpa demam. 1/11/2022 8

Steroid. anak batuk sebesar 60, 9%, ISPA sebesar 50, 9% 53, 5% pada demam diare 18, 5%. Tingginya tingkat pemberian steroid sangat memprihatinkan, terlebih karena tidak sesuai tata laksana (guideline) penanganan penyakit tersebut dan steroid yang diberikan merupakan steroid yang cukup "keras". 1/11/2022 9

Suplemen. Peresepan multivitamin, enzim, "perangsang nafsu makan" atau "imunomodulator" cukup tinggi 21, 9% pada ISPA, demam 34, 9%, batuk 2, 4% diare yaitu 61, 9%. 1/11/2022 10

Biaya Pembelian Obat ISPA Rp 15. 000 - Rp 747. 000 (median Rp 117. 500) demam Rp 20. 800 - Rp 137. 000 (maksimum Rp 326. 000) diare akut Rp 56. 000 - 161. 000 (maksimum Rp 349. 000). Analisis biaya pada peresepan pediatri di Jakarta menunjukkan tingginya biaya ketika dokter tidak bekerja sesuai tata laksana. 1/11/2022 11

Faktor Penyebab • keterbatasan pengetahuan petugas profesional kesehatan mengenai bukti ilmiah terkini, sehingga tidak jarang tetap meresepkan obat yang tidak diperlukan (misalnya antibiotika dan steroid untuk penyakit infeksi virus). • keyakinan dan perilaku pasien sangat berperan dalam penetapan obat yang diberikan. 1/11/2022 12

Populasi Pediatri • • Neonatus Infant Child Adolescent 1/11/2022 : lahir ad 1 bln : 1 bln ad 2 thn : 2 th ad 12 th : 12 th ad dewasa 13

Farmakokinetika pd Anak Absorpsi • HCl lambung Neonatus pola ekskresinya bifasik Baru umur 2 thn hampir sama dg dewasa • Pola pengosongan lambung Mendekati dewasa pd umur 6 -8 bln • Metabolisme Glukoronidasi blm sempurna ad 3 th Garam empedu sedikit-obat lipofilik 1/11/2022 sulit diabsorpsi pd infant 14

Lanjutan…. • Flora bakteri Mendekati dewasa setelah 4 th BA digoksin naik krn tdk dirusak bakteri • Transport aktif kecepatannya msh rendah • Absorpsi perkutan besar krn Stratum korneum tipis, hati-hati pemakaian sediaan transdermal • Pd saat diare, pertimbangkan perubahan rute pemberian 1/11/2022 15

Distribusi • Persen total body water besar, Vd obat larut air besar, dosis obat yg larut air utk anak lbh besar gentamisin-neonatus(3 mg/kg)-anak (2, 5 mg/kg) • Protein serum (albumin & globulin) msh rendah Protein utk obat asam sama dg dewasa stlh 3 th, obat basa 7 -12 th 1/11/2022 16

Metabolisme • Fase I metabolisme : oksidasi & N-demetilasi rendah pd neonatus-operasional penuh pd 4 -6 bln • Konjugasi : glukoronidasimendekati dewasa setelah 4 th, sulfatasi 2 th • Perbandingan ukuran hati & BB total lbh besar pd anak, metabolisme lbh efisien 1/11/2022 Dosis teofilin Usia (th) 1 -9 9 -12 12 -16 dewasa Mg/kg/hr 24 20 18 13 17

Ekskresi renal • Filtrasi glomerolus msh rendah, sama dg dewasa pd 1 th • Sekresi tubuler mendekati dewasa pd 6 bln • Tubular reabsorpsi bervariasi tgt p. H 1/11/2022 18

ADR pd Anak • Anak punya metabolisme berbeda dg dewasa • PCT : hepatotoksis pd anak lebih rendah dp dewasa, alternatif glukoronidasisulfatasi • Kloramphenikol : metabolisme & eliminasi terhambat (glukoronidasi lambat)– filtrasi glumerolus kecil-akumulasi & toksisgrey baby sindrom 1/11/2022 19

Lanjutan ………. . • Pd pemberian antihistamin resiko stimulasi CNS lbh besar krn sensivitas reseptor lbh besar • Toksisitas aminoglikosida lbh rendah, sensivitas jaringan lbh kecil 1/11/2022 20

ADR dr Eksipien Sediaan Obat Eksipien Fungsi ADR tatrazine pewarna Urticaria, bronchoconstriksi Benzalkonium pengawet bronchoconstriksi Benzyl alk. cosolvent Metabolic acidosis parabens pengawet hypersensivitas tween surfaktan Liver&kidney failure propylenglikol cosolvent seizures propylgallate methemoglobin thiomersal 1/11/2022 hypersensivitas 21

ADR Pemanis • Sukrosa Tablet kunyah (20 -60%), cairan 60 -85% efek pd diabetik, kadar > 15% dpt menurunkan p. H mulut-caries gigi • Sorbitol Sss utk diabetik, intolerans & dosis > 9 g/hr –diare & kram perut • Laktosa-intolerans-diare • Tidak dipakai : sakarin & aspartam 1/11/2022 22

ADR Etanol sebagai Pembawa • Toksis bila kadar dlm darah > 25 mg/DL • Anak (14 kg, Vd 0, 65 L/kg) minum 20 ml etanol 10%- kadar dlm darah > 25 mg/DL utk 1 X pakai • Asosiasi OTC(USA) Anak > 12 th-maks 10% etanol dlm produk Anak 6 -12 th-maks 5% etanol dlm produk Anak <6 th-maks 0, 5% etanol 1/11/2022 23

Sistem Penghantaran • Per oral cair (drop/syrup), serbuk, tablet kunyah • Per rektal Alternatif, variabilitas dlm absorpsi • Parenteral IM-lbh banyak komplikasi IV-giving set-kesalahan dosis-kdr cocok < • Inhalasi-kesulitan koordinasi penggunaan inhaler-nebulizer-spacer 1/11/2022 24

Ketaatan Pemakaian • Anak , 6 th-persepsi rasa lbh besar Rasa sediaan-mempengaruhi kepatuhan • Faktor penting sediaan pediatri Bau, rasa, tekstur, after taste, kemudahan cara pemakaian. • Tergantung ketaatan ortu/pengasuh 1/11/2022 25

Penelitian Penggunaan Obat pd Anak • Masih kurang • Seb. Besar uji klinis menggunakan pasien dewasa : efektivitas, kualitas & keamanan obat • << dr 50% menggunakan subyek anak • Dg alasan etis dan komersial Banyak obat yg rekomendasi pd anak belum jelas • Unlisenced • Off label 1/11/2022 26

Obat Unlisenced • Obat yang tidak mempunyai izin digunakan pd anak-anak • Termasuk obat yg dimodifikasi dr aslinya (extemporaneus preparations) : penggerusan/penghancuran tablet pembukaan kapsul pendispersian bhn dlm larutan/suspensi • Contoh : koenzim B 12 utk anak pezotifen utk anak 1/11/2022 27

Obat Offlabel • Obat yg digunakan di luar dosis, usia, indikasi dan rute pemberian yg diizinkan • Contoh : pezotifen utk meningkat nafsu makan DMP utk menekan batuk berdahak 1/11/2022 28

1/11/2022 29