Aspects de la mdecine transfusionnelle dintrt pour les

Aspects de la médecine transfusionnelle d’intérêt pour les sages-femmes Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRo. CS)

Sujets abordés • Courte revue : – maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né – emploi de l’immunoglobuline Rh (Ig. Rh) • Transport, entreposage et administration de l’Ig. Rh • Épreuves de laboratoire – importance de l’anti-D passif – importance des autres anticorps anti-érythrocytaires – doses supplémentaires d’Ig. Rh postnatales • Expression D faible et son importance

Y Y Y Ig. G Y Y foetus Érythrocytes foetaux (GR) Maladie hémolytique du foetus et du nouveau-né Y destruction des GR foetaux Y placenta Y Anticorps anti-érythrocytaires chez la parturiente Ig. M parturiente suppression de production des GR dans la moelle osseuse (anti-K) anémie ↑ bilirubine ↑production de GR dans le foie et la rate Hypertrophie du foie et de la rate nouveau-né oedème foetal ↓ mouvements foetaux ↑ flux sanguin insuffisance cardiaque mort foetale ictère atteinte cérébrale (ictère nucléaire) D’après Haas. Vox Sanguinis 2015; 109: 99

Causes possibles de sensibilisation Amniocentèse, prélèvement de villosité choriales et cordocentèse Hémorragie prénatale / Saignements utérins pendant la grossesse Version céphalique externe Traumatisme abdominal Grossesse ectopique Environ 0, 1 m. L de sang du bébé peut provoquer l’immunisation Évacuation d’une môle Décès intra-utérin et mortinaissance Intervention intra-utérine (transfusion, chirurgie, etc. ) Avortement spontané, menace d’avortement spontané Avortement thérapeutique Accouchement par voie vaginale spontané ou assisté, césarienne Qureshi. Trans Med 2014; 24: 8

MHFN causée par d’autres anticorps anti-érythrocytaires Il y a plus de 300 antigènes de groupes sanguins dans 35 systèmes de groupes sanguins (connus jusqu’à présent). Pinterest. com

MHFN causée par d’autres anticorps anti-érythrocytaires • Après les anticorps anti-D, les plus fréquents sont les anti-K, -c, -E • Adresser les clientes présentant des anticorps à un obstétricien ou à une unité de grossesses à haut risque (Norme de la CMO : Consultation et transfert de soins) • Les anticorps anti-Kell suppriment aussi la moelle osseuse foetale • Les anticorps anti-A, anti-B et anti-A, B peuvent aussi causer une légère MHFN, parce que certains peuvent traverser le placenta.

MHFN causée par d’autres anticorps anti-érythrocytaires (liste partielle) Anti - Cause de MHFN? (O/N) D O C O E O c O e O K O k O Fya O Fyb O Jka O Jkb O S O s O

Anticorps qui ne causent PAS la MHFN Anti-Le Anti-Dombrock Anti-Lu Anti-LW Anti-Yt Anti-Ch/Rg Anti-Xg Anti-Cromer Anti-Scianna Anti-Knops AABB Technical Manual 18 e édition 2014

Prise en charge de la MHFN • Foetus – surveillance non effractive par ultrasonographie : taille du foie, de la rate et du coeur, oedème, vitesse du flux sanguin dans l’artère cérébrale moyenne (Doppler) – transfusion foetale intra-utérine • Nouveau-né – Photothérapie pour diminuer le taux de bilirubine – exsanguinotransfusion, transfusion d’appoint – les anticorps maternels peuvent persister des mois de Haas. Vox Sanguinis 2015; 109: 99

Ig. Rh (Win. Rho®) • chaque flacon de 1, 3 m. L contient 300µg d’anti-D • il contient des traces d’Ig. A • administrée avant la naissance et après l’accouchement (≤ 72 h), l’Ig. Rh réduit de 99, 9 % le risque de formation d’anticorps anti-D chez les clientes D-négatif • l’Ig. Rh n’est ni indiquée, ni efficace si une cliente D négatif a déjà produit des anticorps anti-D • l’Ig. Rh ne protège pas contre tout anticorps antiérythrocytaire autre qu’anti-D Photo : Dr Zipursky thestar. com publiée le 21 février 2016

Transport de l’Ig. Rh Credo Promed (anciennement Golden Hour Box) • • Pelican Biothermal • http: //www. pelicanbiothermal. com/sites/default/files/9 credo_promed_v 6_0915. pdf • Contact : Mark. Jezierski@pelican. com Module amovible en matériau à changement de phase qui se place dans des parois isolées sous vide Dimensions : 24 x 21 x 20 cm (9, 5 po x 8, 25 po x 8 po) Le matériau à changement de phase doit être prétraité en fonction de la température extérieure. Profils (été et hiver) • Été : au congélateur entre -18°C et -40°C au moins 8 heures, puis à température ambiante 30 minutes • Hiver : entre 4 et 8°C pendant au moins 6 heures Validation complète à l’échelle nationale par l’entremise du RRo. CS Validation annuelle faite dans chaque centre

Transport de l’Ig. Rh • L’Ig. Rh est stable si elle est entreposée entre 2 et 8°C jusqu’à la date de péremption • La boîte Credo Promed fournit un milieu dont la température est contrôlée pendant le transport Paroi isolée sous vide • Maintien assuré de la température pendant 24 heures • Il faut documenter la formation suivie sur l’emploi de la boîte • Coût approximatif : 300 $ Coquille de toile Module amovible en matériau à changement de phase

Entreposage et administration de l’Ig. Rh • L’Ig. Rh doit être entreposée selon les directives de l’encart du produit dans un réfrigérateur (entre 2 et 8°C) aux conditions suivantes : – validation du maintien de la température requise – surveillance continue de la température et relevé écrit de la température aux 4 heures – branchement à une source d’alimentation d’urgence – système d’alarme dont le signal se trouve dans un endroit sous surveillance continue – seuil d’alarme situé à une température qui permet de corriger le problème avant que le produit sanguin se détériore – alarme et alimentation d’urgence vérifiés au moins tous les mois – conservation de tous les dossiers d’équipement pendant 5 ans (validation, entretien, service, vérification de l’alarme, etc. ) Normes de la SCMT, février 2011, lettre de la SCS 2013 -09 -26

Entreposage et administration de l’Ig. Rh • L’Ig. Rh doit être entreposée selon les directives de l’encart du produit dans un réfrigérateur (entre 2 et 8°C) aux conditions suivantes : – validation du maintien de la température requise – surveillance continue de la température et relevé écrit de la température aux 4 heures – branchement à une source d’alimentation d’urgence – système d’alarme dont le signal se trouve dans un endroit sous surveillance permanente – seuil d’alarme situé à une température qui permet de corriger le problème avant que le produit sanguin se détériore – alarme et alimentation d’urgence vérifiés au moins tous les mois – conservation de tous les dossiers d’équipement pendant 5 ans (validation, entretien, service, vérification de l’alarme, etc. ) Il vaut mieux l’entreposer à la banque de sang de l’hôpital Normes de la SCMT, février 2011, lettre de la SCS 2013 -09 -26

Entreposage et administration de l’Ig. Rh • En cas de rappel d’un produit, il faut pouvoir retracer le produit au receveur précis – Garder un dossier (ou un autre registre) pour être en mesure d’identifier chaque cliente qui a reçu un ou des flacons de chaque numéro de lot • Documenter : – Identité de la cliente, date d’administration, dose administrée – Numéro de lot du ou des flacons)* • Noter la date de péremption sur le flacon et ne pas utiliser le produit après cette date *CSA CAN/CSA-Z 902 -15; 11. 9

Choix éclairé • Avant d’administrer un produit sanguin quelconque, y compris de l’Ig. Rh, il faut avoir une discussion permettant un choix éclairé avec la cliente éventuelle et documenter cette discussion selon le protocole de votre GSF et les normes de de l’Ordre des sages-femmes de l’Ontario

Analyses de laboratoire prénatales • Groupage et dépistage (G-D) au premier rendez-vous prénatal – Groupe sanguin (ABO) et facteur Rhésus (Rh/D) – Recherche dans le plasma d’autres anticorps anti-érythrocytaires – Aussi appelé « typage et dépistage » • Ne pas donner d’Ig. Rh avant d’avoir les résultats de ces analyses • Deuxième G-D à 28 semaines • Si Rh négatif, faire prélèvement pour autre G-D avant de donner l’Ig. Rh – Pour éliminer confusion causée par anti-D passif Clarke. Clinical Guide to Transfusion. SCS 2013

Analyses de laboratoire prénatales • Présence d’anti-D à la première grossesse est un indice de transfusion antérieure ou d’avortement non déclaré. BESOIN DU DOSSIER CLINIQUE • Présence d’anti-D dans les grossesses subséquentes est un indice d’anti-D non identifié ou d’Ig. Rh administré trop tard ou à une dose insuffisante Clarke. Clinical Guide to Transfusion. SCS 2013

Erreurs liées à l’Ig. Rh 2014 (RU) 359 cas : 76 % omissions ou administration tardive d’Ig. Rh Rapport annuel SHOT, 2014 www. shotuk. org

Anti-D passif • = anti-D présent dans l’organisme de la cliente en raison d’une administration antérieure d’Ig. Rh (l’Ig. Rh est de l’anti-D) • Peut être dépisté lors de la recherche d’anticorps, mais varie en fonction de la méthode utilisée au labo • Peut persister des mois après l’injection d’Ig. Rh • Peut compliquer l’interprétation d’un dépistage d’anticorps positif: s’agit-il d’anti-D immun produit par la cliente ou d’anti-D passif résultant d’une injection d’Ig. Rh antérieure? Minon. J Blood Disord Transfus 2014; 6: 5

Méthodes d’analyse de l’anti-D PEG Gel Solid phase Sensibilité croissante Plus l’analyse est sensible, plus longtemps les résultats seront positifs après une injection d’Ig. Rh Szkotak. Vox Sanguinis DOI: 10. 111. vox. 12302

Signification : anti-D passif ou immun • Si l’anti-D est passif, l’Ig. Rh reste indiquée après l’accouchement • Si l’anti-D est immun, l’Ig. Rh n’est plus indiquée (elle sera inefficace) • LE DOSSIER CLINIQUE est essentiel – la cliente a-t-elle déjà reçu de l’Ig. Rh? • Si oui, à quel moment?

Anti-D passif ou immun? • L’anti-D passif lié à l’Ig. Rh est rarement présent à un taux élevé (titre) • Le titre de l’anti-D passif est rarement >4 • L’Ig. Rh est de l’Ig. G pure (pas d’Ig. M) • L’anti-D immun est à la fois Ig. M et Ig. G; le labo peut arriver à les distinguer si on lui demande • C’est parfois impossible à déterminer • Dans le doute, administrer de l’Ig. Rh si la cliente serait autrement candidate à en recevoir Szkotak. Vox Sanguinis DOI: 10. 111. vox. 12302

Titrage d’anticorps Dilutions en série du sérum dans une solution saline Sérum non dilué de la cliente 1: 2 1: 4 1: 8 1: 16 1: 32 1: 64 …. Jusqu’à 1: 256

Titrage d’anticorps • À chaque éprouvette, on ajoute des globules rouges réactives à l’antigène à tester. • L’agglutination des globules rouges indique la présence de l’anticorps. • Plus le titre est élevé, plus la concentration d’anticorps est grande dans le sérum. Sérum propre de la cliente 1: 2 1: 4 1: 8 1: 16 1: 32 1: 64

Donner de l’Ig. Rh prénatale supplémentaire? • 300 µg après une sensibilisation possible • Épreuve quantitative d’hémorragie foeto-maternelle envisagée après décollement placentaire, traumatisme abdominal contondant, cordocentèse ou placenta previa avec saignement. Plus d’un flacon de 300 µg peut être requis • Ig. Rh prénatale non requise à 40 semaines à moins que la dose précédente ait été administrée avant 28 semaines Directive clinique no 133 de la SOGC, septembre 2003

Donner de l’Ig. Rh à l’accouchement? • Déterminer le groupe sanguin du bébé à la naissance à partir d’un échantillon de sang de cordon • Analyser le sang de cordon est inutile si la mère est D pos • SI le bébé est D pos, D faible, ou de statut Rh inconnu, la cliente doit recevoir au moins 1 flacon de 300 µg d’Ig. Rh • Chaque flacon de 300 µg contient assez d’anti-D pour protéger contre 30 m. L de sang foetal (=15 m. L d’hématies) • Saignement moyen à la naissance = 1 m. L • 3 naissances sur 1000 occasionnent saignement > 30 m. L • Coloration de Kleihauer-Betke ou cytométrie de flux permet de déterminer l’ampleur du saignement Directive clinique no 133 de la SOGC, septembre 2003

Coloration de Kleihauer-Betke servant à estimer l’HMF (hémorragie foetomaternelle) • traiter à l’acide l’échantillon de sang maternel • globules rouges fœtaux contiennent de l’Hb F, résistante à l’acide • colorer l’échantillon traité et compter les cellules foetales • supposer volume sanguin de 5 L chez la mère • estimer ampleur de l’HFM • estimer dose d’Ig. Rh requise ( « arrondir vers le haut » ) • L’HMF peut aussi être évaluée par cytométrie de flux

Facteur D faible • Il existe plus d’une centaine de variantes génétiques de Rh. D • D est l’antigène le plus présent dans les groupes sanguins après ABO • C’est pourquoi les analyses de sang habituelles (groupage) déterminent le groupe ABO et le Rh. D Immunohematology 2004; 20(1): 23 Transfusion 2004; 44: 1663

Antigène anti-D sur les globules rouges • D pos • D nég • « D faible » – D faible – D partiel

D faible et D partiel • D faible = moins d’antigènes Rh. D • D partiel = différents antigènes Rh. D Membrane GR Wagner. Immunohematology 2004; 20(1): 23 partie exofaciale (externe) partie non exofaciale

Recherche de D faible • Si une personne est D négatif au départ, une autre analyse est requise à la recherche de D faible dans certaines situations cliniques • La recherche de D faible ne distingue pas le D faible du D partiel; seul le génotypage peut le faire • D faible – incidence varie selon l’ethnicité – la plupart (90 %) ne produisent pas d’anti-D • D partiel (aussi appelé D variant) – incidence varie selon l’ethnicité www. aabb. org/development/awardsscholars – peut produire anti-D hips/scholarships/Documents/11 er. pdf Garratty. Transfusion 2005; 45: 1547

Recherche d’anti-D Y D D D D Y = réactif aux anticorps anti-D D D Y Y D D D Y D

Recherche de D faible Y D D D Y Y Y D D D YY D D Y Y D D D Y = réactif aux anticorps AGH

Quand vérifier la présence de D faible ( D faible semble D nég jusqu’à ce que l’épreuve soit faite) • Oui – Sang de cordon si la cliente est D nég sans anti-D • parce que vous ne voulez pas que le bébé soit qualifié de D nég et sensibiliser une cliente qui a besoin d’Ig. Rh • Non – Échantillon prénatal d’une cliente qui semble D nég et qui est en âge d’avoir des enfants • Parce que vous voulez déterminer que la cliente est D nég pour lui donner de l’Ig. Rh

Algorithme de résolution D faible Sandler. Transfusion 2015; 55: 680

Pourquoi le génotypage? • Une cliente exprimant un D faible qui ne produit pas d’anti-D n’a pas : – besoin d’Ig. Rh – besoin d’hématies D négatif si jamais elle a besoin d’une transfusion • Pourquoi éviter l’Ig. Rh? – produit dérivé de plasma humain, coûteux, risque d’infection faible mais non nul, choix de la cliente • Pourquoi éviter l’obligation d’hématies D nég? – problème chronique d’approvisionnement

Service de génotypage de la SCS (National Immunohematology Reference Laboratory) Le formulaire se trouve à www. blood. ca > hospitals > diagnostic services > Edmonton > test request forms > request form for RHD genotyping. La banque de sang de votre localité devra être mise à contribution. Les résultats d’analyse de laboratoire seront demandés. Les demandes doivent être approuvées par un pathologiste consultant ou un médecin de la SCS.

Cas • Cliente enceinte, multipare, résultat d’analyse de sang D nég selon le labo de l’hôpital et D pos selon un autre labo; le médecin traitant a communiqué avec la banque de sang de l’hôpital • Génotypage suggéré pour résoudre l’incohérence : – Type sanguin Rh D, génotype D faible de type 1, phénotype D faible – Commentaire : le D faible de type 1, 2 ou 3 ne semble par produire de l’anti-D et ne requiert aucun traitement prophylactique par Ig. Rh – L’hôpital a changé le groupe sanguin de la cliente de D nég à D pos dans le système informatique • La multiparturiente avait déjà reçu de l’Ig. Rh prénatal, mais aucune Ig. Rh postpartum n’a été nécessaire après la césarienne • Sang de cordon non analysé parce que la cliente est maintenant D positif

Trousse du RRo. CS pour les sages-femmes • • Présentation de diapositives éducatives Document d’information pour les sages-femmes Document d’information pour les clientes Formulaire documentant la discussion de choix éclairé (autre solution : mention au dossier de la cliente) • Dossiers documentant le transport et l’administration de l’Ig. Rh • Modèle de protocole d’entente • Extraits des normes de la CSA et de la SCMT, références et lignes directrices publiées

Merci. Questions? Veuillez penser à donner du sang ou de la moelle http: //www. blood. ca/fr 1 866 JE DONNE