Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifratif B Daprs Dr

Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifératif B D’après Dr Franck Trimoreau, PH CHU de Limoges

Grade de malignité • Bas grade : « petites » cellules (histo) = cellules morphologiquement « matures » • Haut grade : « grandes » cellules (histo) = cellules morphologiquement « immatures » ( « blastiques » )

Lymphopathies B matures de bas grades (OMS) • • • LLC (~ lymphome lymphocytique) Leucémie à prolymphocytes Leucémie à tricholeucocytes Lymphome lymphoplasmocytaire (~ Waldenström) Lymphome de la zone marginale – Splénique : villeux ou non villeux – Ganglionnaire – Extra nodal : MALT • Lymphome folliculaire • Lymphome à cellules du manteau • Pathologies plasmocytaire

Lymphopathies B matures de haut grade • Lymphome B diffus à grandes cellules (Centroblastique, Immunoblastique) • Lymphome B à grandes cellules du médiastin • Lymphome à grandes cellules intra vasculaire • Lymphome de Burkitt

Etude cytologique comparée des « petites » cellules LLC / Prolympho/Lymphoplasmo/Tricho/Lympho villeux/Folliculaire/Manteau

Taille Modèle de description : petit lymphocyte mature LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours nucléaires et rapport N/C LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Chromatine LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Nucléole LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours cytoplasmiques LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Basophilie cytoplasmique LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Fragilité LLC Pro. L LPl Tricho Ly V Foll Manteau

ØLLC

® LLC CD 23 + CD 5+ FMC 7 CD 79 b ou CD 22 faible IGs faible Dr Estella Matutes • • • Hyperlymphocytose > 4 G/l, Score Matutes : 4, 5 Cytologie seule si > 10 G/L et typique Au début PNN, Hb et Plaq normales Syndrome tumoral absent / diffus symétrique m. Ig à faible taux (<15 g/L)

ØFormes variantes de la LLC : « atypies »

Atypie morphologique Taille Gd lympho Nucléole Prolymphocyte Différenciation lymphoplasmocytaire (plasmocytoïde ? ) Para immunoblaste Encoche nucléaire

Diff Ly Plasmo Encoches Nucléole Taille Para Ib

Ces atypies morphologiques sont le plus souvent : • NON SYSTEMATISEES • Aspect polymorphe avec une majorité de petites cellules et des ombres de Gumprecht nombreuses

Classification : LLC typique : < 10% de prolymphocytes < 15% d’atypies (lyplasmo et noyau clivé) < 3% de paraimmunoblastes LLC prolymphocytoïde ou mixte : entre 10 et 55% proly

Atypie morphologique: intérêt ? • Diagnostic différentiel au diagnostic : investigations complémentaires ou non ? • Référence cytologique pour le suivi (enrichissement fréquent en atypies en « vieillissant » ) • Ne pas « surinterpréter » – Faux signal d’alarme sur un Richter+++++ – Richter leucémique = rarissime+++++

Autres curiosité! • Cristaux Ig

Syndrome de Richter • Survenue d’un lymphome agressif à grandes cellules sur une LLC connue • Le meilleur signe est clinique : poussée tumorale asymétrique, signes généraux • LDH Comment documenter un « Richter » sur le plan cytologique ?

Sur le sang ? • Phase leucémique très rare • A différencier de la situation plus fréquente où quelques para immunoblastes circulent

Sur la moelle ? • Envahissement médullaire inconstant • A différencier aussi de para immunoblastes • A différencier des cellules immatures médullaires normales

Sur le ganglion ? • C’est le mieux à condition d’étudier le ganglion « le plus tumoral » +++++

Ailleurs ? • LCR devant des signes neurologiques • Les grandes cellules peuvent être en petit nombre (# à une localisation de LAL) • Diagnostic différentiel avec des lymphocytes activés

Ly T et Ly activé Richter LCR

Syndrome de Richter, suite • Il existe des cas de « richterisation » sous forme de maladie de Hodgkin • Problème de cytologie ganglionnaire exclusivement, ne concerne que rarement le laboratoire d’hématologie

ØLeucémie à prolymphocytes • Plus de 55% de prolymphocytes • Hyperlymphocytose +++ augmentant rapidement • Splénomégalie +++

ØLymphome lymphoplasmocytaire • OMS : lymphocytes, lymphoplasmocytes, moelle, ganglions et rate, CD 5 -…et pas de critère pour un autre LNH ( !) • Maladie de Waldenström : infiltration médullaire supérieure à 20% et Ig. M quelque soit son taux • La maladie de Waldenström est la forme la plus fréquente de lymphome lymphoplasmocytaire • Waldenström : atteinte médullaire exclusive ou prédominante

ØLeucémie à tricholeucoytes • Pancytopénie dont monocytopénie • Splénomégalie • Fibrose médullaire, aspiration difficile, frottis plus ou moins altérés mais infiltrat net en %

Tricholeucocytes Ph acides Aspé Ph acides spé (+TART)

ØLymphome splénique à lymphocytes villeux (ZMSv) • Hyperlymphocytose modérée • Population homogène de Lc villeux typiques (>20%) • Splénomégalie

ØLymphome de la zone marginale (non villeux) • Mélange de cellules monocytoïdes, de lymphocytes villeux en petit nombre (< 20%, simples ondulations ? ), de lymphoplasmocytes, de lymphocytes « type LLC » • SMG

Lypl. Vill. nucléole

ØLymphome folliculaire • Le plus fréquent des lymphomes (en anapath)… • …mais rarement en phase leucémique (rare en hémato) • Quelques rares présentations d’emblée leucémiques avec moelle et sang massivement envahis

Lymphome folliculaire

ØLymphome à cellules du manteau • • • Hyperlymphocytose modérée, phase leucémique fréquente Splénomégalie fréquente Plusieurs formes variantes : – Pseudo folliculaire (cellules plus grandes+++) – Pseudo prolymphocytaire – « Blastique »

Lymphome à cellules du manteau

LNH manteau : forme blastique

Cellules lymphoïdes « réactionnelles » • Lymphocytose réactionnelle : banale, y compris chez l’adulte, modérée. • Les vrais tableaux de syndrome mononucléosique sont rares chez l’adulte. La différenciation lymphoplasmocytaire peut ressembler à la morphologie « activée » . • Aspect le plus souvent polymorphe de la population lymphoïde++++

Lymphocyte activé / lymphoplasmocyte

Monocyte !!! Lc hyperbaso

Lymphomes B de haut grade Très fréquents au labo d’anapath, rares au laboratoire d’Hématologie • Phases leucémiques rares, parfois inaugurales • Centroblastique, Immunoblastique

Comparaison cytologique Lc normal « centroblastique » « immunoblastique » LMNH à grandes cellules

centroblaste

immunoblaste

Phase leucémique LNH haut grade : sang (4%)

Moelle (20%)

Lymphome de Burkitt Leucémique (LAL 3 du FAB) ou non au diagnostic –Masse abdominale, croissance très rapide, LDH +++ –Sang : érythromyélémie, cellules tumorales rares au début (qqs %) –Moelle : si envahissement, souvent massif, images de mitose et de nécrose (urgence diagnostique et thérapeutique)

Lymphome de Burkitt Moelle

Burkitt : sang « Blastes » en faible %, pas toujours « typiques » mais toujours très basophiles Hyperleucoytose avec érythromyélémie

Place de la cytologie dans la diagnostic des lymphomes ? • Approche rapide++++, orientation des autres analyses (CMF, cytogénétique, bio mol…) • TOUJOURS accompagné d’Immunophénotypage++++++ • • 1° LLC typique ou + atypie cytologique (≠ RICHTER!!!) 2° Tricho vs Villeux: cytologie ++++ 3° Lymphome du manteau typique et atypique (≠ LA!!!!) 4° folliculaire, puis le reste

Quizz ( et pièges!)

Association LLC avec atypie cytologique avec une LAM Prolymphocyte Myéloblaste

Lymphocytose chronique à Ly binucléés

Lymphocytose chronique à Ly binucléés • Diagnostic différentiel des folliculaires et ZM • Hyperlymphocytose franche, cellules binucléées plutôt rares, les autres ont un aspect pseudo activé • Lymphocytes B polyclonaux+++++ • Femmes jeunes, fumeuses+++

Prolymphocytes Manteau « blastique « LAL

Lymphome du manteau

Femme, 48 ans, LAL

L’Immunophénotypage • D’abord orientation cytologique++++ – Elts cliniques, numération (Lymphocytose…) – Cytologie évocatrice ? – Population monomorphe ? • 1° Marqueur B + clonalité • 2° score de Matutes • 3° suite…

clonalité κ/λ CD 19 Pan B Matutes CD 20 CD 22 Ig surface CD 79 b CD 23 fble ou - faible fble ou - + FORTE CD 11 c + - + +/+ + - CD 38 - - CD 5 FMC 7 LLC CD 43 Foll. CD 10 Tricho CD 103 CD 25 ~Plasmo LLC LPro. L Tricho Villeux/ZM + + ++ ++ + + - + + + FORTE + + - + +/+ ++ ++ ++ - Foll. + ++ ++ - FORTE + + +/- + - Manteau LLPla + + ++ ++ + + FORTE + - + +/- +

Les clés phénotypique des lymphomes κ/λ, CD 19, CD 20 Matutes 5 (CD 23+, FMC 7 -, CD 79 b faible) CD 23 -, FMC 7+, CD 79 b + CD 5 Manteau CD 10 Folliculaire CD 25, CD 103, CD 11 c Tricho Autres LLC