Aspectos Psicolgicos do Pr e Psoperatrio da Cirurgia

Aspectos Psicológicos do Pré- e Pósoperatório da Cirurgia Bariátrica Marcelo Papelbaum Psiquiatra pesquisador GOTA – IEDE Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ Co-chair do Special Interest Group em Cirurgia Bariátrica da Academy for Eating Disorders

Antes de Começar. . . Um Pouco de Estatística

Objetivos da Apresentação • Objetivo da avaliação psicológica no pré-operatório de cirurgia bariátrica • Dificuldades na avaliação psicológica pré-operatória • Protocolo de avaliação de saúde mental pré-operatório • Aspectos psicológicos no pré- e pós-operatório da cirurgia bariátrica

• Ressaltava o impacto psicossocial negativo da obesidade. • Comentava sobre os benefícios psicológicos da cirurgia bariátrica. • O Psiquiatra/psicólogo era um “educador” e avaliador da motivação do paciente.

Objetivo da Avaliação Psiquiátrica antes da Cirurgia Bariátrica Identificar fatores de risco psicossociais que possam interferir no desfecho clínico após a cirurgia bariátrica

Desmoralização na Obesidade

Aspectos Psicosociais da Obesidade • Estigma • Tentativas recorrentes de perda de peso • Limitação funcional • Insatisfação corporal

Obesidade não é Sinônimo de Depressão IMC (kg/m 2) Odds Ratio (OR) 95% CI 25 -29, 9 0, 81 (0, 45 -1, 45) 30 -34, 9 0, 58 (0, 31 -1, 08) 35 -39, 9 0, 71 (0, 29 -1, 73) ≥ 40 2, 13 (1, 09 -4, 17) Adaptado de National Health and Nutrition Examination Survey 2005 -2006

O “Estigma” como Mediador de Depressão Na Obesidade 25, 9% Fettich KC et al. Obesity (2012)

A Expectativa de Melhorar a “Desmoralização” pela Obesidade . . . Aumenta a Ansiedade para Operar

Medo de não ser “Liberado” para Operar

Por quê não Operar Rápido? • Porque os exames demoram para ficarem prontos. • Porque as seguradoras atrasam a realização da cirurgia. • Permite ao paciente frequentar as reuniões da equipe clínico-cirúrgica. • Permite ao paciente tomar iniciativas de mudanças dos hábitos alimentares e de vida. • Porque a cirurgia é eletiva e sua urgência é criada pela ansiedade do paciente.

A Avaliação Psicológica Pré-operatória

1 em cada 3 pacientes tendem a diminuir seu sofrimento psicológico na avaliação pré-operatória

Avaliação Comportamental • Tentativas prévias de controle de peso identificam capacidade de adesão à tratamentos de longo prazo • Mudanças no padrão alimentar ou de ingestão alcoólica no momento da decisão da cirurgia pelo paciente • História civil/criminal identifica padrão de funcionamento do paciente. Fonte: American Society for Bariatric Surgery, 2004

Avaliação Cognitivo/emocional • Avaliar conhecimento e esclarecimentos sobre o procedimento ciúrgico e seus riscos • Documentar história prévia ou atual de transtornos psiquiátricos – Psicopatologia – Uso prévio/atual de psicotrópicos – Tratamentos prévios, incluindo eficácia e adesão Fonte: American Society for Bariatric Surgery, 2004

Avaliação do Contexto de Vida Atual • Identificar estressores de vida atual ou recente que possam interferir no ajustamento pós-operatório • Discutir a inclusão dos cuidados pós-operatórios no contexto de vida social e ocupacional • Avaliar disponibilidade e qualidade do suporte social Fonte: American Society for Bariatric Surgery, 2004

Avaliação da Motivação/Expectativa • Identificar expectativas irreais relacionadas ao efeito da perda de peso no funcionamento emocional, social e profissional • Motivações estética e emocional: – Aumenta ansiedade pré-operatória – Podem influenciar identificação de psicopatologia Fonte: American Society for Bariatric Surgery, 2004

Avaliação Estruturada (AE) versus Avaliação Clínica (AC) • Aumento no risco de falso-positivo (AE) • Contextualização da psicopatologia com os estressores psicossociais (AC) • Diversos aspectos da avaliação psicológica não estão incluídos na AE • Exigência de treinamento e tempo para a aplicacão de AE • Não existe um protocolo específico de AE

Existe um Protocolo Pré-operatório Ideal? N= 63 obesos candidatos à CB Educação pré-operatória: • • • Seminários Caderno de 130 páginas CD-ROM/Vídeo 2 consultas pré-operatórias com cirurgião Grupos de apoio Teste Obesity Surgery, 2005

Existe um Protocolo Pré-operatório Ideal? • Necessidade de 100% de acerto no teste (21 perguntas). Perguntas Pré-operatório Incorreto Pós-operatório Incorreto A cirurgia é apenas uma ajuda à dieta. Não quer dizer que perderei peso independente do que coma. 14% 17% Diabetes, pressão alta e outros problemas de saúde sempre melhoram após a cirurgia. 21% 29% Obesity Surgery, 2005

Existe um Protocolo Pré-operatório Ideal? Percentual de erro no teste após a cirurgia bariátrica Percentual de lembrança das complicações operatórias no primeiro ano após a cirurgia Complicação Lembrança (%) Morte 69 Infecção 31 Reganho de peso 10 * p<0, 01 Obesity Surgery, 2005 Obesity Surgery, 2007

A presença de um Transtorno Psiquiátrico como um Fator de Risco de Desistência do Processo Pré -operatório • N= 367 obesos candidatos à CB • Realização de avaliação psiquiátrica estruturada (M. I. N. I) Grupo que desistiu (n=172)* Grupo que completou (n=191)* Hist. passada de Ansiedade 17, 4% 9, 4% Hist. passada de uso de substâncias 8, 7% 3, 7% 4% 0% T. Ansiedade atual * p<0, 05 Obesity Surgery, 2012

Comportamento Alimentar após a Cirurgia Bariátrica

Na Presença de Critérios Diagnósticos para Compulsão Alimentar na Avaliação Pré-Operatória, Devemos: a) Determinar a contra-indicação da cirurgia b) Sempre implementar tratamento da psicopatologia alimentar antes da realização da cirurgia c) À princípio, não intervir, pois a cirurgia bariátrica é eficaz no controle desse tipo de psicopatologia alimentar

Descontrole Alimentar Pré-operatório e Perda de Peso % perda de peso como função de descontrole alimentar pré-operatório Journal of Clinical Psychiatry, 2010

Transtornos Alimentares no Pós-operatório Comparação entre pacientes submetidos à cirurgia bariátrica com e sem transtorno alimentar pré-operatório após 1 ano de cirurgia Sem TCAP (n=59) TCAP (n=36) Peso (kg) - 33, 3 ± 1, 7 - 29, 2 ± 2, 2 IMC (kg/m 2) - 11, 8 ± 0, 6 - 10, 9 ± 0, 8 Triglicerídeos (mg/dl) - 35, 1 ± 7, 3 - 39, 6 ± 8, 2 Glicose (mg/dl) - 19, 0 ± 2, 8 - 15, 4 ± 3, 3 Obesity, 2011

Descontrole Alimentar Pós-operatório e Perda de Peso % perda de peso como função de descontrole alimentar concorrente Journal of Clinical Psychiatry, 2010

Existe um Verdadeiro Preditor Psicossocial? Preditor pré-operatório nº artigos associados c/ perda de peso + 0 - Compulsão alimentar 20 3 13 4 Depressão 19 1 14 4 Ansiedade 2 0 Uso de álcool 3 2 1 0 Perda de peso pré-op 14 7 6 1

Plenitude Gástrica Precoce

Menor Necessidade de “Recompensa” Cerebral Relacionada à Ingestão Alimentar?

Hormônios Gastro-intestinais e Controle Alimentar

Dumping: Controle Alimentar “Punitivo”? Acho que não vai me fazer bem. . . dumping. . .

Imagem Corporal na Cirurgia Bariátrica

O Que o Médico e o Paciente Desejam é o Mesmo? X Y

Insatisfação Corporal Após a Cirurgia Bariátrica Meta Pré-operatória: Meta Pós-operatória:

a s Insatisfação Corporal Antes ó da Cirurgia Bariátrica p A Δ=2. 5 Δ=4. 2 Eating Disorders, 2010

Reganho de peso “Normal”? Obesity Surgery, 2012

Insatisfação Corporal Após a Cirurgia Bariátrica • A insatisfação corporal tende a diminuir no pósoperatório • Perda de peso rápida após a cirurgia pode influenciar no ideal de peso “realístico” • Ideal de peso pode influenciar na aceitação de reganho de peso pós-operatório • Maior incidência de comportamentos alimentares inadequados em indivíduos vulneráveis Eating Disorders, 2010

Exemplo de Distorção de Imagem Corporal Interpretação da paciente “Pôxa! Ainda estou muito gorda! Acharam que eu estava grávida!” A “outra” interpretação “A atendente só perguntou sobre sua gravidez porque achou que não fosse obesa”

SEMPRE À MARGEM DA SOCIEDADE

Síndrome da Gordura “Fantasma”

Síndrome da Gordura “Fantasma” Quem está vulnerável: Historia de isolamento social em função da obesidade Preocupação estética importante Tentativas de restrições drásticas de alimentos ou purgação O que fazer: Compreender os reais objetivos da cirurgia Preparar-se para reganhos de peso “normais”

O “Paradoxo” da Cirurgia Bariátrica Prevenir doenças é melhor do que controlar as pré-existentes. A suspensão de medicamentos aumenta a sensação de sucesso pós -operatório. O paciente mais grave tem maior risco operatório. Pacientes sem “doenças” tendem a só se satisfazer com mudanças extremas no físico e estética.

O “Mesmo“ Peso, Duas “Medidas” Quero perder mais peso!!! Eu já não tomava remédios antes. . . Quero é ficar bonitona e que as pessoas me achem magra!

Qualidade de Vida: Preditores no Pré-operatório Aspectos Pós-operatórios

Qualidade de Vida Após a Cirurgia Bariátrica • O “melhor” já passou; • Todo dia é um “novo peso; ” • Com o tempo a manutenção será fundamental; • As pessoas vão comentar sua mudança; • A família vai estar “em • Você não será mais cima”, preocupada que “novidade” para ninguém; tudo dê certo;

A Cirurgia Bariátrica “Realmente” Modifica Hábitos de Vida? n=310 Surg Obes Rel Dis, 2012

Importância do Suporte Familar no Pré-operatório da Cirurgia Bariátrica • Auxilia nas mudanças do estilo de vida do paciente. • Diminui a chance de abandono do tratamento. • Monitora a ocorrência de transgressões alimentares. • Complementa investigação de psicopatologia na avaliação pré-operatória.

Após 1 ano da cirurgia. . .

Após 1 ano da cirurgia. . . IMC

Após 1 ano da cirurgia. . . METS

Considerando: 1. A dificuldade de identificar preditores pré-operatórios; 2. A importância da presença de psicopatologia após a cirurgia bariátrica; O acompanhamento pós-operatório é importante na identificação de psicopatologia geral e alimentar

A Baixa Adesão no Seguimento Pós-operatório Dificulta a Identificação de Psicopatologia Assiduidade dos pacientes para consulta nutricional após a cirurgia bariátrica

Então, Vamos “Garantir” a Adesão Pós-operatória antes da Cirurgia? 60. 000/an o Brasil 25% retorno após 1 ano ? ? ?

Discussão • Existem dificuldades inerentes à avaliação psicológica quando o resultado desta poderia influenciar a decisão operatória • Apesar da importância de se investigar aspectos psicopatológicos, existem evidências limitadas acerca do impacto deles no desfecho pósoperatório • Diretrizes (e não protocolos) norteiam a avaliação de saúde mental préoperatória.

O brigado marcelo@papelbaum. com