ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra Judith

ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra. Judith López Fernández Servicio de Endocrinología y Nutrición

Conceptos NUTRICIÓN = DIETA

La desnutrición primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la población hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crónica. Una nutrición adecuada en el individuo enfermo disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripción de una nutrición correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente. ¿MALNUTRICIÓN EN NUESTRO MEDIO?

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIÓN

MALNUTRICIÓN: • Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo • Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.

DESNUTRICIÓN Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Ingestión de nutrientes Pérdidas REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Necesidades Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.

CAUSAS de DESNUTRICIÓN DISMINUCIÓN DE LA INGESTA Factores socio-económicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario AUMENTO DE PERDIDAS AUMENTO DE REQUERIMIENTOS Nauseas/Vómitos Malabsoción Fisiológicos Patológicos DESNUTRICIÓN Pérdida crítica de masa y función corporal

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I) (clasificación clínica) Leve Moderada Severa

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II): MARASMO (déficit de predomimio calórico): es crónica = hay adaptación (hipometabolismo) Marasmo severo (niño del trecer mundo) Marasmo severo (paciente del primer mundo con TCA)

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III): KWASHIORKOR (déficit de predomimio proteico): es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el organismo. Hay hipermetabolismo Kwashiorkor (niños del tercer mundo) Kwashiorkor (paciente del primer mundo en UVI)

RESPUESTA ENDOCRINOMETABÓLICA AL ESTRÉS AGRESIÓN o ESTRÉS Respuesta neuroendocrina Respuesta inflamatoria de fase aguda CATABOLISMO Hormonas de estrés (Glucorticoides, glucagón, insulina, catecolaminas, h. tiroideas, GH, IGF 1, prostaglandinas) Persistencia/ Inadecuación/ Pérdida de mecanismos homeostáticos SRIS LAP/SDRA FALLO MULTIORGANICO

HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIÓN DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR Pérdida de masa muscular Pérdida de proteínas viscerales Disfunción orgánica Disfunción inmune DMO/FMO

GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN • TERCER MUNDO • PAISES DESARROLLADOS • Lactantes y niños • Ancianos • Embarazadas • Marginados/Alcoholicos • Institucionalizados • Enfermos crónicos ambulatorios • Pacientes hospitalizados • Deterioro cognitivo • Pérdida de peso reciente > 10% • Hipoalimentación > 10 días • Pérdidas prolongadas de nutrientes • Situaciones hipercatabólicas • Interacciones Fármaco-nutriente

MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA 50% de la población hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia POBLACIÓN DE RIESGO + PRACTICAS DE RIESGO Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc. . .

DISMINUCIÓN DE LA INGESTA AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTOS Malnutrición POBLACIÓN DE RIESGO • Lactantes y niños • Ancianos • Embarazadas • Marginados/Alcoholicos • Institucionalizados • Enfermos crónicos ambulatorios • Pacientes hospitalizados DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Malnutrición Disminuye la fuerza muscular Disminuye la función respiratoria Disminuye la función del sistema inmune Disminuye la respuesta a los tratamientos Retrasa la cicatrización de las heridas/ consolidación de fracturas Favorece el desarrollo de infecciones Disminuye la respuesta adaptativa al estrés AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL • Vía de acceso • SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5 -7 dias y que presentan: + 5% de pérdida de peso en el último mes +10% de pérdida peso en los últimos 3 m • SN POSTOPERATORIO: Normonutridos que tardarán + de 5 -7 dias en ingeri requerimientos diarios Desnutridos que tradarán + de 3 -5 dias Cuando ha habido SN preoperatorio TRASTORNOS DIGESTIVOS SECUNDARIOS: disfagia, dumpig, alt. hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: • Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70 -80% del ID • Lugar de la resección. Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID. • Conservación de la válvula ileocecal y/o colon. Peor si se resecan • Edad de paciente Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD • Presencia o no de enfermedad en el intestino residual Peor si existe • Tiempo transcurrido desde la cirugía. El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales como funcionales, la adaptación a la resección normalmente

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: • Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70 -80% del ID LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL: Si tb se ha extirpado colon: 110 -150 cm de ID. Si se ha conservado colon: 50 -70 cm de ID. • Lugar de la resección: • duodeno y yeyuno proximal • yeyuno medio y distal • ileon • valvula ileocecal • colon

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) • COMPLICACIONES ASOCIADAS: Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes, diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras alt hepáticas, osteomalacia, anemia • TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL. • Dependerá de los factores pronóstico • De la existencia o no de complicaciones asociadas. • De la fase del posoperatorio en la que estemos: Postoperatorio inmediato (1 -3 semanas) Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas hasta 3 meses) Fase tardía (muy variable de 3 -12 m algunos pacientes no lo consiguen nunca)

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL

Ingestión de nutrientes Pérdidas REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Necesidades Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ¿? SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL: • Evaluar requerimientos. • Diseñar el soporte (VÍA DE ACCESO) • EVALUARLO

REQUERIMIENTOS NECESIDADES CALÓRICAS REPARTO DE NUTRIENTES PROTEÍNAS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO (azucares) VITAMINAS OLIGOELEMENTOS AGUA ELECTROLITOS 1 gr de grasas, aporta 9 Kcal 1 gr de hidratos, aporta 4 Kcal

¿cómo calcular los requerimientos? • CN: 25 -30 Kcal/Kg/día • < 20 -25 Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas • 30 -40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base) • Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una

NECESIDADES CALÓRICAS 30 -40/Kcal/ Kg de peso/ día LEVE MODERADO SEVERO Fístula digestiva Malnutrición Cirugía electiva Sepsis Pancreatitis aguda Post cirugía mayor Enfermedad médica subyacente Gran quemado TX de médula ósea Politraumatizado

REPARTO DE NUTRIENTES PROTEINAS (1 gr N 2 -------6. 25 gr proteínas) • CN: 0. 8 - 1 gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0. 8) ESTRÉS gr prot/Kg/día -------------------------1(Leve) 1. 1 - 1. 3 2 (Mod) 1. 3 - 1. 5 (1. 8) 3(Severo) 1. 5 - 1. 8 - 2** ** >2. 5 puede ser deletéreo En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N 2 tiene que ser < 120

… desde un punto de vista práctico: VALORACIÓN NUTRICIONAL Albumina < 3 g/l Pérdida de peso > 5 -10% Grupo de riesgo 2 de 3 (+) Iniciar Soporte Nutricional

Tipos de Soporte Nutricional 1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES 3) NUTRICION ENTERAL NUTRICIÓN ARTIFICIAL 4) NUTRICION PARENTERAL

Nutrición artificial Premisas generales 1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día). 2) Situación mantenida mas de 3 -7 días. 3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO DIGESTIVO. 4) Tiene que ser éticamente admisible

SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) Central Periférica NUTRICIÓN ENTERAL (NE) a través de sonda o catéter por vía oral NP NO ES EXCLUYENTE CON NE

ASPEN 1993: “EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE” “LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea insuficiente)”

¿Se puede usar el TD? SI ¿Deglución conservada? NO NUTRICION ENTERAL (final de la sonda, mas allá del problema) SI NO/ insuficiente/ contraindicado NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICION ORAL HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE LA NE: Es mas barata(¿? ) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral El intestino en ayunas: “se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones Digestión y absorción de nutrientes Barrera mecánica Barrera inmunológica Disminuye la TRASLOCACIÓN BACTERIANA y el FALLO MULTIORGÁNICO

NUTRICIÓN ARTIFICIAL OBJETIVOS NA CLÁSICA Repleción de las reservas, disminuir la respuesta catabólica y favorecer la síntesis proteica: 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energético + 3) Aporte hidroelectrolítico 4) Aporte de oligoelementos NA ESPECÍFICA Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal

MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIÓN)

NUEVOS SUSTRATOS ENTERAL · FIBRA DIETÉTICA/AGCC · NUCLEOTIDOS · MICRONUTRIENTES · SUSTANCIAS NITROGENADAS - AA de cadena ramificada - Glutamina y Arginina • PARENTERAL • Lipidos estructurados. • Lípidos con w 3 (pescado) en NP/ Lipidos con w 9 (oliva) en NP. • Glutamina en NP · LIPIDOS -Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT -Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w 6/w 3) -Ácidos grasos w-9 (ácido oleico).

LA NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas NE TARDIA: > 72 horas EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL: Sondas de doble luz (aspiración gástrica + infusión yeyunal) Nutribombas Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos Coexistencia con NP EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO

RESUMEN • LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES. • TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZ • LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL. • SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO