Aspecte imagistice n patologia aparatului renourinar Anatomie normal

Aspecte imagistice în patologia aparatului reno-urinar

Anatomie normală - rinichi Poziţie – T 11 -T 12 – L 3 -L 4 – mobil în inspir şi ortostatism l Dimensiuni – 8 -12 cm longitudinal (2½-3½ vertebre) – 6 -7 cm transversal l Contururi – netede la adult – uşor policiclice la copil < 5 ani (lobulaţia fetală) l Orientare – ax longitudinal convergent la T 10 – hiluri orientate anterior l

Anatomie normală – căi excretorii Sistem pielocaliceal, uretere, vezică urinară, uretră (contrast iodat) l Sistem pielocaliceal l – cupe caliceale – concave de profil/inelare ortograd – tije caliceale – minore şi majore – bazinet – triunghiular cu marginea inferioară concavă – proiectat în patrulaterul Bazy-Moyrand Linia Hodson (interpapilară) uneşte toate cupele caliceale situate în acelaşi plan l Indice parenchimatos – raportul distanţei linia interpapilară-contur ext. /diametrul transvers (normal ~ ½ în treimea medie) l

Anatomie normală – căi excretorii l Uretere – opacifiere intermitentă şi tranzitorie (peristaltică normală) – lombar – paralel cu coloana vertebrală – iliac – proiectat peste osul iliac – pelvin – traiect oblic spre vezica urinară – intramural – proiectat în patrulaterul Robert-Gayet

Anatomie normală – căi excretorii l Vezica urinară – limita inf. proiectată suprapubian – forma variabilă: începutul umplerii, semirepleţie, plină – volum max. 400 -500 ml – rapoarte – uter/prostată l Uretră – masc. – posterioară (prostatică + membranoasă) – anterioară (bulbară + peniană) – fem – scurtă, 2 -3 cm

Metode de explorare l l l l Ecografie Radiografie renovezicală simplă (RRVS) Urografie i. v. (UIV) Tomografie computerizată Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) Scintigrafie renală Angiografie Metode speciale – pielografie anterogradă/retrogradă – uretrografie anterogradă/retrogradă

Ecografie reno-urinară – normal l l l Sonde 3, 5 Mhz (adulţi), 5 Mhz (copii), 7, 5 -10 Mhz (endorectal, endouretral) Rinichi – parenchim omogen cu ecogenitate inferioară parenchimului hepatic/splenic – sinus hiperecogen Ecografie Doppler – obiectivarea fluxurilor sanguine Vezică urinară – conţinut transsonic (repleţie) – pereţi sub 2 mm grosime – “fereastră” sonică pt. uter şi prostată Endorectal – examen prostată Manevre intervenţionale (drenaje, puncţii) – ghidaj în timp real

Ecografia aparatului urinar l Indicaţii – – – l sindr. obstructiv sindr de masă tumorală renală/vezicală hipertrofia de prostată (endorectal) stenoza a. renală (Doppler) tromboza v. renală/VCI (Doppler) ghidare manevre intervenţionale Limite – prezenţa de aer/os – manipulator dependentă

RRVS tehnic - ultimele doua coaste ( sup. ) - simfiza pubiana (inf. ) l calcificări - aparat urinar ( parenchim renal, calculi, prostatice ) - extraurinare ( arteriale, vezica biliara, pancreatice, ganglionare, fleboliti. . ) l umbre renale - pozitie, dimensiuni, contururi, intensitate l umbra m. psoas l

Substanţe de contrast iodate Utilizare: UIV, tomografie computerizată, angiografie l Ionice (odiston, urografin. . . ) l – încărcătură ionică negativă – hiperosmolare – potenţial alergic ridicat l Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro…) – fără încărcătură ionică – normoosmolare – potenţial alergic redus

Reacţii adverse minore – greaţă, vărsături, prurit, urticarie moderată, eritem, cefalee – 5 -15% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare l intermediare – anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm, hipotensiune – 1 -2% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare l grave – convulsii, pierderea cunoştinţei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator – 0, 2 -0, 06% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare l Toate reacţiile au o frecvenţă de aproximativ 5 ori mai mică în cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joasă

Tratamentul reacţiilor imediate l Profilaxie l l evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectări cu debit mare şi la pacienţi cu antecedente alergice corticoizi (prednison 30 mg cu 12 h şi 2 h înaintea injectării) antihistaminice (difenhidramina 50 mg cu 1 h anterior injectării) Curativ l l l perfuzie i. v. ser fiziologic produşi cu calciu i. v. (s. contrast iodate sunt chelatoare de calciu) 100 - 500 mg. HHC i. v. (timp mediu de apariţie a efectului: 6 h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i. v. (0, 5 -1 ml concentraţie 1/10. 000) sau i. m. (0, 5 ml concentraţie 1/1. 000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie

UIV l Timp parenchimatos – nefrograma – sub 1 min. de la terminarea injectării – nefrotomografie l Timp excretor – urograma – ~ 3 min. de la terminarea injectării – opacifierea căilor excretorii – uzual clişee la 5, 15 şi 30 min.

RRVS Nefrograma normală

UIV - variante NU EXISTĂ UIV STANDARD!!! l Compresie ureterală – zona iliacă l – opacifiere optimă a SPC şi ureterelor – contraindicaţii – colica renală – traumatismele aparatului urinar – anevrism aorta abdominală Decubit ventral –rezultate similare compresiei l Încărcare cu apă – ingestie 500 ml lichid/furosemid 40 mg i. v. – disfuncţia de joncţiune l Clişeu postmicţional – rezidiu l UIV minutată l

UIV l Indicaţii – sindrom obstructiv – sindr. de masă tumorală renală/urotelială – traumatisme aparat urinar l Limite – insuficienţa renală – colica renală – tumori de dimensiuni mici – pneumatizare intestinală

Tomografia computerizată (TC) l l l Secţiuni axiale, eventual reconstrucţii Densităţi specifice (fluid, grăsime, aer, calciu) Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i. v. (achiziţie spirală) - angioscan Utilă în insuficienţa renală Indicaţii – sindr. de masă tumorală renală – sindr. obstructiv – absenţa de vizualizare a rinichilor

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) l l l Secţiuni în orice plan Diferenţiere cortico-medulară fără contrast i. v. Explorare vasculară fără substanţă de contrast Randament şi indicaţii similare cu TC Costuri mari

Scintigrafie renală Radiotrasor – techneţiu 99 m (Tc 99 m) l Suport l – acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de celulele tubulare – acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este captat de celulele tubulare l Indicaţii – DMSA: examen de parenchim renal – DTPA: filtrare glomerulară

Angiografie l Arteriografie – aortografie – renală selectivă – Timp de opacifiere – vascular – parenchimatos – Indicaţii – ischemie renală – sindromul tumoral renal – explorarea pedicolului renal (transplant) l Cavografie

Pielografia percutană (anterogradă) Reperaj şi puncţie SPC dilatat (eco, TC) l Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) l Manevre terapeutice l – sondă ureterală – extragere/dizolvare calcului – stent ureteral – nefrostomă l Indicaţii – sindr. obstructiv superior

Ureteropielografia retrogradă Cateterizare endoscopică a ureterului l Sondă obstructivă Chevassu/sondă ureterală l Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) l Manevre terapeutice l – sondă/stent ureteral – extragere/dizolvare calculi l Indicaţii similare manevrei anterograde, cu risc de infecţie superior

Cistouretrografie micţională l Substanţa de contrast în vezica urinară – final UIV – retrograd (sonda uretrală) – percutan Micţiune sub control fluoroscopic/radiografie l Indicaţii l – sindr. obstructiv inferior – reflux vezico-ureteral

Uretrografie retrogradă Injectare retrogradă a substanţei de contrast, pe sondă uretrală – control fluoroscopic l Indicaţii l – sindromul obstructiv inferior – uretrografia bipolară

Uretrografie bipolară

UIV - modificări funcţionale Secreţie (perfuzie) – nefrogramă întârziată, asimetrică – nefrogramă persistentă l Excreţie – urogramă l – întârziată – contrast absent în căile excretorii la 5 min. – asimetrică – opacifiere mai redusă a unui SPC (excreţie tardivă) – rinichi mut urografic – contrast absent în căile excretorii a unui SPC după eliminarea substanţei de contrast prin rinichiul normal l Cauze – prerenale: ischemie funcţională/organică – renale: inflamaţii acute/cronice – postrenale: sindrom obstructiv

Modificări morfologice – rinichi - poziţie l Cauze – congenitale – ectopii – fuzionări – rotaţie anterioară/posterioară – ptoza – uni/bilateral – deplasări prin hipertrofia organelor vecine

Modificări morfologice – rinichi - contururi ancoşa: depresiune ascuţită, incizură Cauze – lobulaţia fetală – cicatriceale – inflamaţii cronice – post infarct renal l atrofia: depresiune largă Cauze – cicatriceale l l boselura – depăşirea conturului ideal al rinichiului pe o zonă limitată Cauze – sindromul masă tumorală renală

Modificări morfologice – rinichi - dimensiuni l Crescute unilateral global (fără modificări de contur) - cauze – – – l compensator sindr. obstructiv inflamaţie acută ischemie acută infiltraţie renală Crescute unilateral focal (asociază boselura) – cauze – sindromul de masă tumorală renală

Modificări morfologice – rinichi - dimensiuni l Crescute bilateral, fără modificări de contur cauze – – – l obstructie bilaterală sindr. nefrotic inflamatie acută amiloidoza renală limfoame Crescute bilateral focal (asociază boseluri) – cauze – boala polichistică a adultului – tumori renale bilaterale

Modificări morfologice – rinichi - dimensiuni l Reduse unilateral (< 8 cm) – cauze – congenitale – hipoplazie – agenezie – dobândite – ischemie cronică – inflamaţie cronică (tuberculoza renourinară) l Reduse bilateral – cauze – rinichi senil (fiziologic) – ischemie cronică – inflamaţie cronică

Modificări morfologice – căi excretorii - dimensiuni Stenoza – reducerea calibrului, inextensibilă la compresie – asociază dilataţie supraiacentă – localizare: tije caliceale, uretere, uretră l Cauze l – inflamaţii – compresie extrinsecă – traumatisme

Modificări morfologice – căi excretorii - dimensiuni l Dilataţia l – creştere de diametru/volum SPC – dilataţie globală = hidronefroză – calice: contur extern drept/convex – tije caliceale: diametru crescut – bazinet: contur inferior convex Ureter – asociază dilataţie SPC = ureterohidronefoză l Vezică urinară – apreciată prin rezidiul postmicţional l – obstrucţie acută – contururi neregulate (“vezica de luptă”) – obstrucţie cronică – volum > 500 ml l Cauze – sindromul obstructiv

Modificări morfologice – căi excretorii - contur l imagini aditionale: cavităţi comunicante cu căile excretorii, opacifiate cu s. de contrast (plusuri de umplere ) 1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal - ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci) - dobândite - necroza papilara - caverna (tuberculoză) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli - fistule 3. varia - extravazări posttraumatice sau iatrogene

Modificări morfologice – căi excretorii Lacuna – transparenţă în interiorul căii excretorii opacifiate – contur – regulat, net ~ benign – neregulat, şters ~ malign l Cauze l – litiaza radiotransparentă – tumori uroteliale maligne/benigne – cheaguri sanguine

Modificări morfologice – căi excretorii l Dezorganizarea – modificarea configuraţiei normale a SPC – Cauze – tumori benigne (boala polichistică renală, chiste parapielice) – tumori maligne l Amputaţia – absenţa opacifierii unui segment periferic al SPC – Cauze – tumori maligne renale – tuberculoza