Asociere teraeutica in cancerele de sfera ORL chimioradioterapie

Asociere teraeutica in cancerele de sfera ORL chimio-radioterapie

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Modificarea curbei supravieturii celulare – post RT apare fenomenul repopularii, moment optim de administrare a chimioterapiei (celulele aflate in diviziune sunt prin definitie chimiosensibile)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Inhibarea repararii leziunilor subletale ADN – apoptoza (citostaticul va inhiba repararea leziunilor subletale ADN induse de radioterapie si celulele tumorale vor urma calea apoptotica)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Prevenirea rezistentei incrucisate (chimioterapie adresata subpopulatiilor celulare radiorezistente, si invers, radioterapia va tinti supopulatiile chimiorezistente)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Coperare spatiala si temporala (radioterapie pe un camp limitat care sa permita cresterea dozelor asociata cu chimioterapie care sa aiba drept tinta eventuale leziuni microscopice invazive situate in afara campului de iradiere)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Reducerea masei tumorale – cresterea oxigenarii (celulele hipoxice sunt radorezistente, reducerea masei tumorale va imbunatati circulatia locala, va favoriza reoxigenarea si in consecinta radiosensibilitatea)

Argumente fiziopatologice pentru asocierea radiochimioterapie § Modularea farmacologica a concentratiei intracelulare a citostaticului prin radiatia ionizanta (prin acelasi mecanism al imbunatatirii circulatiei locale consecutiv radioterapiei va creste concentratia citostaticului la nivel tumoral)

Modalitati de asociere § Radiosensibilizare § Radiochimioterapie concomitenta § Chimioterapie locala + radioterapie § Radiochimioterapie secventiala § Chimioterapie pre-iradiere § Chimioterapie post-iradiere

Citostatice utilizate § Cisplatin § 5 Fluorouracil + Cisplatin, asocierea clasica in radiochimioterapie concomitenta § 5 Fluorouracil + Carboplatin § Paclitaxel § Docetaxel § Bleomicina § Metotrexat

Protocoale terapeutice Cavitatea bucala

Stadiul I T 1 N 0 M 0

Buza § Tratament standard: § Interventie chirurgicala § Radioterapie § Determina rate similare de raspuns. § Alegerea metodei in functie de rezultatele cosmetice si functionale.

Portiunea anterioara a limbii § Tratament standard: § Chirurgia – pentru tumorile care pot fi abordate transoral § Radioterapia sau interventia chirurgicala pentru tumorile T 1 mai mari. § Contoverse in ceea priveste iradierea ganglionilor laterocervicali.

Mucoasa bucala § Tratament standard: § Leziuni < 1 cm § Daca comisura intermaxilara nu este afectata interventie chirurgicala. § Daca este afectata comisura intermaxilara – radioterapie. § Leziuni > 1 cm § Interventie chirurgicala cu grefa de piele sau radioterapie.

Planseul bucal § Tratament standard: § Pentru leziuni T 1 - interventia chirurgicala sau radioterapia determina rate similare de raspuns. § Leziuni < 0, 5 cm – excizie simpla daca intre tumora si gingie exista mucoasa sanatoasa. § Pentru leziuni mari: § Interventie chirurgicala – daca leziunea implica si periostul. § Radioterapie – daca exista invazia limbii.

Gingia inferioara § Tratament standard: § Leziuni mici – rezectie intraorala cu sau fara rezectie de os. § Radioterapia este recomandata post – interventie chirurgicala.

Trigonul retromolar § Tratament standard: § Rezectie limitata de mandibula pentru leziuni incipiente fara invazie osoasa. § Daca nu se poate efectua rezectie limitata se recomanda radioterapie; interventia chirurgicala ramanand optiunea in cazul esecului radioterapiei.

Gingia superioara si palatul dur § Tratament standard: § Rezectie chirurgicala § Radioterapie postoperatorie.

Stadiul II T 2 N 0 M 0

Buza § Tratament standard: § Interventie chirurgicala – leziuni mici T 2 localizate la nivelul buzei inferioare. § Radioterapie (externa sau brahiterapie) cu rezultate cosmetice si functionale mai bune.

Portiunea anterioara a limbii § Radioterapie § Pentru tumori T 2 cu minima infiltratie § Cu prezervarea functiei deglutitiei si a vorbirii. § Interventie chirurgicala in cazul esecului radioterapiei. § Evidare limfoganglionara in cazul utilizarii brahiterapiei ca prima intentie terapeutica. § Leziuni adanc infiltrative – interventie chirurgicala, radioterapie sau tratament combinat.

Mucoasa bucala § Tratament standard: § Leziuni T 2 < 3 cm – radioterapie § Leziuni T 2 > 3 cm – radioterapie, interventie chirurgicala, tratament combinat § Radioterapia – daca leziunea implica si comisura. § Interventia chirurgicala – daca tumora invadeaza mandibula sau maxilarul.

Planseul bucal § Leziuni T 2 < 3 cm: § Interventie chirurgicala daca tumora este atasata de periost. § Radioterapie daca tumora invadeaza limba. § Leziuni T 2 > 3 cm § Interventie chirurgicala sau radioterapie. § Pentru tumorile mari se recomanda iradiere postoperatorie.

Gingia inferioara § Leziuni mici – rezectie intraorala cu sau fara rezectie de os. § Radioterapia este recomandata post – interventie chirurgicala.

Trigonul retromolar § Tratament standard: § Rezectie limitata de mandibula pentru leziuni incipiente fara invazie osoasa. § Daca nu se poate efectua rezectie limitata se recomanda radioterapie; interventia chirurgicala ramanand optiunea in cazul esecului radioterapiei.

Gingia superioara si palatul dur § Tratament standard: § Rezectie chirurgicala § Radioterapie postoperatorie.

Stadiul III T 3 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0

Buza § Tratament standard: § Interventie chirurgicala sau radioterapie in functie de marimea si localizarea tumorii § Optiuni terapeutice: § Chimioterapie: preoperatorie, inaintea iradierii sau adjuvanta § Radioterapie hiperfractionata.

Portiunea anterioara a limbii § Tratament standard: § Leziuni minim invazive – radioterapie externa cu sau fara brahiterapie § Leziuni adanc infiltrative – interventie chirurgicala urmata de radioterapie.

Mucoasa bucala § Tratament standard: § Interventie chirurgicala § Radioterapie § Interventie chirurgicala urmata de radioterapie. § Optiuni terapeutice: § Chimioterapie: neoadjuvant sau adjuvant

Planseul bucal § Tratament standard: § Chirurgie: § Rezectie + limfadenectomie cervicala § Mandibulectomie partiala + limfadenectomie cervicala § Radioterapie externa asociata sau nu cu brahiterapie. § Optiuni terapeutice: § Chimioterapie neoadjuvanta sau adjuvanta § Radioterapie - noi scheme de fractionare.

Gingia inferioara § Tratament standard: § Leziuni extinse cu distructie moderata a osului, cu sau fara metastaze in ganglionii limfatici: § Interventie chirurgicala asociata cu radioterapie. § Inerventie chirurgicala ca unica metoda terapeutica.

Trigonul retromolar § Tratament standard: § Rezectie chirurgicala urmata de radioterapie. § Optiuni terapeutice: § Chimioterapie neoadjuvanta sau adjuvanta § Radioterapie - noi scheme de fractionare.

Gingia superioara § Tratament standard: § Radioterapie – leziuni superficiale cu extensie la nivelul gingiei, palatului dur si palatului moale § Asociere chirurgie – radioterapie – leziuni infilterative la nivelul osului.

Palatul dur § Tratament standard: § Radioterapie – leziuni superficiale cu extensie la nivelul gingiei, palatului dur si palatului moale § Asociere chirurgie – radioterapie – leziuni infilterative la nivelul osului. § Optiuni terapeutice: § Valabile pentru toate localizarile: asocerea radioterapiei cu chimioterapia in cazul tumorilor local avansate nerezecabile.

Palatul dur - optiuni terapeutice pentru ganglionii limfatici: § Disectia limfoganglionara cervicala sau iradierea ganglionilor limfatici in cazul tumorilor avansate. Riscul de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici este marit de: gradul histologic mare, marimea tumorii, diseminarea la nivelul mucoasei buzei sau mucoasa orala sau invazia muschilor. § Radioterapie singura sau disectie limfoganglionara § N 1 (0 -2 cm); N 2 b sau N 3 § Radioterapie + disectie limfoganglionara § N 1 (2 -3 cm), N 2 a, N 3

Palatul dur - optiuni terapeutice pentru ganglionii limfatici: § Interventie chirurgicala urmata de radioterapie: § Ganglioni pozitivi multipli § Metastaze controlaterale subclinice § Efractia capsulara § N 2 b sau N 3 § Radioterapie urmata de interventie chirurgicala: § Limfoganglioni cu dimensiuni crescute si fixati.

Stadiul IV IVA T 4 a N 0, 1, 2 M 0 T 1 N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 IVB IVC T 3 N 2 M 0 orice T N 3 M 0 T 4 b orice N M 0 orice T orice N M 0

Buza § Tratament standard: § Interventie chirurgicala – tehnica chirurgicala depinde de marimea si localizarea tumorii. In cazuri selectionate se practica evidare ganglionara. § Radioterapie – iradiere externa cu sau fara brahiterapie. § Optiuni terapeutice: § Iradiere externa hiperfractionata

Portiunea anterioara a limbii § Tratament standard: § Interventie chirurgicala: modalitati combinate (glosectomie totala, uneori laringectomie) + radioterapie postoperatorie. § Iradiere externa paliativa in cazul leziunilor avansate.

Mucoasa bucala § Tratament standard: § Interventie chirurgicala. § Radioterapie externa. § Interventie chirurgicala + radioterapie postoperatorie

Planseul bucal § Tratament standard: § Interventie chirurgicala + radioterapie postoperatorie. § Ganglioni limfatici fixati > 5 cm – iradiere externa preoperatorie.

Gingia inferioara § Tratament standard: § Leziunile avansate cu distructie mandibulara si invazia ganglionilor limfatici – prognostic nefavorabil § Interventie chirurgicala, radioterapie sau terapie combinata.

Palatul dur § Frecvent leziuni extinse si infiltrative – interventie chirurgicala + radioterapie. § Tratament standard – ggl limfatici: § Radioterapie singura sau limfodisectie: § N 1 (0 -2 cm), N 2 b sau N 3, ggl<2 cm. § Radioterapie si limfodisectie: § N 1 (2 -3 cm), N 2 a, N 3.

Palatul dur § Tratament standard – ggl limfatici: § Limfodisectie urmaa de iradiere: § § Ganglioni pozitivi multipli Metastaze controlaterale subclinice Efractia capsulara N 2 b sau N 3 § Radioterapie urmata de interventie chirurgicala: § Limfoganglioni cu dimensiuni crescute si fixati. § In trialuri clinice – radiochimioterapie pentru formele inoperabile.

Boala recurenta

Boala recurenta § Tratament standard: § Interventie chirurgicala daca prima intentie terapeutica a fost radioterapia. § Radioterapie si chirurgie daca prima atitudine a fost interventia chirurgicala § Radiochimioterapie pentru cazurile inoperabile.