Asma Ocupacional Dr Erick Enrique Yoc Neumologa y

Asma Ocupacional Dr. Erick Enrique Yoc Neumología y Medicina Interna.

Definición �El lugar de trabajo puede disparar o inducir asma y causar el ataque de diferentes tipos de Asma relacionada al trabajo. �Directa relación causal entre la exposición al lugar de trabajo y el desarrollo de Asma, permanece como elemento clave para definir AO.

Definición �Asma relacionada al trabajo. Es un termino amplio que se refiere al asma que es exacerbada o inducida por la exposición a inhalantes en el lugar de trabajo.

Definición �Asma exacerbada por el trabajo Se refiere a asma disparada por varios factores trabajo-relacionados (Ej. Aeroalergenos, irritantes, o ejercicio) en trabajadores en quienes es conocido que tienen asma preexistente (excluye asma que ocurre al mismo tiempo pero no es causada por exposición al lugar de trabajo)

�El termino Asma ocupacional se refiere a asma de NOVO o la recurrencia de asma previamente en remisión. �Inducido por sensibilización a sustancias especificas (proteínas inhaladas de alto peso molecular o un agente químico de bajo peso molecular) el cual es llamado sensibilizador o inductor. �O por exposición a un irritante inhalado en el trabajo el cual es llamado irritante inductor de AO.

�Materiales irritantes a grandes concentraciones pueden llegar a producir hiperrespuesta de la vía aérea e inflamación, pueden causar lo que se ha llamado “síndrome de disfunción reactiva de la vía área” �Asma exacerbada por el trabajo y AO no son mutuamente excluyentes y pueden coexistir en el mismo trabajador.

Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea � Table 1 � Diagnostic Criteria for RADS, the Best-Defined Form of Irritant-Induced Asthma* � 1. There is an absence of preexisting respiratory disorder, asthma symptomatology, or a history of asthma in remission and an exclusion of conditions that can simulate asthma � 2. The onset of asthma occurs after a single exposure or accident � 3. The exposure is to an irritant vapor, gas, fumes, or smoke in very high concentrations � 4. The onset of asthma symptoms develops within minutes to hours and < 24 h after the exposure � 5. There is a positive methacholine challenge test finding or equivalent test, which signifies hyperreactive airways, following the exposure � 6. There may or may not be airflow obstruction confirmed with pulmonary function testing � 7. There is exclusion of another pulmonary disorder that explains the symptoms and findings � ↵*Adapted from Brooks et al. 4

Relationships of asthma to the workplace. Tarlo S M et al. Chest 2008; 134: 1 S-41 S © 2008 by American College of Chest Physicians

�El Diagnostico de ART requiere, primero que asma sea diagnosticada y segundo que la relación con el trabajo sea establecida. �La posibilidad debe ser considerada en todos los pacientes adultos empleados sintomaticos y en aquellos en los cuales el asma inicio o empeoro durante su vida de trabajo.

�La evaluación clínica requiere de historia clínica completa , examen físico pruebas de función pulmonar. �En el caso de AO las pruebas de función pulmonar pueden ser normales si el paciente no ha sido recientemente expuesto al lugar del trabajo o ha recibido medicación.

Disfunción de cuerdas vocales �Es el mas común síndrome clínico que semeja asma, es también incluido en el termino síndrome de laringe irritable o laringo-espasmo paroxístico episódico. �El sierre de la cuerda vocal usualmente ocurre en inspiración, causando obstrucción al flujo aéreo, sibilancias y ocasionalmente estridor. � 10% de los pacientes con asma refractaria la tienen, 33% de los pacientes con DCV se acompañan con asma.

Disfunción de cuerdas vocales �Reflujo gastro-esofagico y factores sicógenos pueden contribuir. �Irritantes , Químicos, ciertos olores , ejercicio , y cambios con Metacolina pueden precipitar ataques en pacientes con DCV. �Diagnostico definitivo requiere visualizar las cuerdas vocales.

Bronquitis Eosinofilica. �Termino descrito en sujetos con gran numero de eosinofilos encontrados en el esputo sin evidencia de asma. Son característicos, tos no productiva la ausencia de obstrucción en la vía aérea e hiperrespuesta. �Reportado en trabajadores expuestos a acrilatos, esporas de hongos y lisosima.

historia �Asma inicia o empeora con el trabajo. �Historia detallada del tiempo de trabajar. �Síntomas. �Identificar relación temporal entre asma síntomas y trabajo. �Características de exposición. �Exacerbaciones. �Síntomas respiratorios.

�Acompañado o precedido por síntomas de rinitis y/o conjuntivitis. �Mejoría de los síntomas durante el tiempo alejado del trabajo (Fin de semana o vacaciones). �Empeoramiento en los días con regular o intermitente exposición al trabajo.

Preguntas. �Hubo cambios en el proceso de trabajo en el periodo que precedió el ataque de los síntomas. �Hubo una inusual exposición en el trabajo dentro de las 24 h. Antes del ataque de los síntomas. �Los síntomas de asma difieren durante el tiempo alejado del trabajo tales como fin de semana, días festivos, vacaciones etc. �Los síntomas de rinitis alérgica o conjuntivitis empeoran con el trabajo.

exposición �Una detallada historia de la probable exposición a conocidos sensibilizadores o irritantes en el lugar de trabajo puede aumentar la probabilidad de ART. �Enfocar particularmente. una exposición ocurrida a la vez que el asma inicia o empeora durante el trabajo. �Se reportan mas de 250 lugares de trabajo con sensibilizadores.

Table 3 Examples of Occupations/Industries With Sentinel Health Events for Sensitizer. Induced OA 1. *Adapted from Mullan and Murthy. 62 Industry, Process, or Occupation Selected Agents Jewelry, alloy and catalyst makers Platinum Polyurethane, foam coatings, adhesives production, and end-use settings (eg, spray painters, and foam and foundry workers) Isocyanates Alloy, catalyst, refinery workers Chromium, cobalt Solderers Soldering flux (colophony) Plastics industry, dye, insecticide makers, organic chemical manufacture Phthalic anhydride, trimetallic anhydride (used in epoxy resins) Foam workers, latex makers, biologists, and hospital and laboratory workers Formaldehyde Printing industry Gum arabic, reactive dyes, and acrylates Metal plating Nickel sulfate and chromium Bakers Flour, amylase, and other enzymes Woodworkers and furniture makers Red cedar (plicatic acid) and other wood dusts Laboratory workers and animal researchers Animal proteins Detergent formulators Detergent enzymes such as protease, amylase, and lipase Seafood (crab, snow crab, and prawn) workers Crab, prawn, and other shellfish proteins Health-care workers and nurses Psyllium, NRL, glutaraldehyde, methacrylates, antibiotics, and detergent enzymes Laxative manufacture and packing Psyllium Hairdressers and manicurists Persulfates and acrylates (artificial nails)

�Los agentes son típicamente clasificados de acuerdo a si son de alto peso molecular (usualmente proteínas ) o bajo peso molecular (pequeñas partículas). �Múltiple exposición puede ocurrir en la misma área de trabajo (ambientes mixtos), con exposición a ambos sensibilizadores e irritantes los cuales pueden interactuar aumentando el riesgo de asma.

Table 4 Illustrative Examples of Specific Agents (and Workers) Associated With Sensitizer-Induced OA HMW Selected Examples LMW Agents Selected Examples Agents Plant antigens Cereals, flour; green coffee bean; tobacco; gums Isocyanates Polyurethane foam production and end-user applications (auto spray painters) Animal antigens Rodents; cats and dogs; Wood dusts farm animals; mites Western red cedar (carpenters and sawmill workers) Bioaerosols Molds and bacteria Highly reactive Anhydrides, amines, and acrylates compounds Enzymes Detergent enzymes, amylase in baking Aldehydes Glutaraldehyde and formaldehyde Latex Gloves (health-care workers and others) Colophony Solder fluxes Seafood Crab, prawn, and fish Dyes Reactive dyes (textile workers) Drugs Antibiotics; Psyllium laxatives Persulfate Metals Hairdressers. Metal plating (chromates, nickel, and cobalt), platinum (catalysts)

�Ocupaciones comunes reportadas en EEUU incluyen maestros, trabajadores del campo y de la construcción. �Dispositivos de protección respiratoria pueden ser usados para disminuir al exposición a sensibilizadores pero no proveen una completa protección.

�La exposición de la piel puede ser una importante ruta de sensibilización con algunos agentes tales como diisocionatos. �Causas comunes de AO inducida por irritantes incluye derrames accidentales u otras exposiciones grandes a ácidos, cloro o compuestos con cloro, polvos alcalinos, humo y aldehidos (tabla 5).

Table 5 Common Agents in Irritant-Induced OA and WEA Asthma Common Agents Irritant-induced OA (high-level respiratory irritant exposures) Spills of chlorine, glutaraldehyde Smoke (from fires) High-level irritant dust (eg, from the World Trade Center collapse) Spills of volatile diisocyanates Accidental mixtures or reactions of chemicals (eg, bleach and ammonia) Accidental high-level chlorine exposure as in paper mills WEA (moderate-to-low-level Exposures to dusts, smoke, fumes, and sprays (eg, industrial sources, second-hand exposures with underlying asthma) smoke, and cleaning products in buildings) Physical factors (eg, temperature or humidity extremes, and exertion) Viral or other respiratory infections related to work that exacerbate asthma (eg, in health -care workers or teachers) Common allergen exposures at work (eg, teachers exposed to pets or fungal spores in classrooms, cleaners exposed to dust mites/animals, and office workers exposed to fungal spores) Mixed exposures of allergens and irritants (eg, cleaners exposed to dust mites/animals/fungal spores and also cleaning products)

�Los agentes irritantes son los mas frecuentemente reportados en el lugar de trabajo para aquellos con una historia de AET. �Los reportes incluyen minerales y polvos órganos, químicos, pinturas, temperaturas extremas , agentes de limpieza, humo de tabaco de segunda mano y pobre calidad del aire en el interior.

�El ataque de asma relacionado a un sensibilizador ocurre después de un periodo de latencia de exposición, el cual puede estar en el rango de semanas a años en contraste al ataque de RADS la cual inicia típicamente 24 horas después de la exposición a una gran cantidad de irritante.

�El periodo de latencia para sensibilizadores de bajo peso molecular (diisocionato) y para algunos sensibilizadores de alto peso molecular (animales de laboratorio) es típicamente de 2 años de iniciada la exposición, puede ser muy largo para otros sensibilizadores como flúor y látex (20 años).

�Una ves el sensibilizador induce AO el tiempo para empeorar los síntomas de asma puede variar de una reacción inmediata o tardía 4 a 8 horas después de la exposición. �Puede presentarse también una respuesta dual.

Typical dual asthamatic response including an early and a late component as measured by FEV 1 after exposure to an HMW sensitizer in a patient with OA. Tarlo S M et al. Chest 2008; 134: 1 S-41 S © 2008 by American College of Chest Physicians

�La asociación con el trabajo puede ser poco evidente si ocurre una respuesta tardía, tal como síntomas de asma por la noche después del trabajo. �La mejoría puede no mostrarse por varias días aun ausente del trabajo y exposición y solo notado durante un periodo de asueto.

�Algunos pacientes no mejoran aun alejados del trabajo y aun pueden empeorar, después de su remoción. Esto acurre mas frecuentemente cuando ha habido grandes periodos de tiempo de exposición, o el asma es más severa al tiempo del diagnostico lo que enfatiza la necesidad de un diagnostico temprano.

�La probabilidad de AO solo con la historia no puede ser exactamente cuantificada, sin embargo una historia típica y exposición consistente puede llevar a una gran probabilidad. (70 %) �Aunque otras pruebas diagnosticas deben ser siempre procuradas , el diagnostico correcto en al menos 75 % de los pacientes se basa solo en la historia, lo que demuestra su importancia, especialmente en AO inducido por irritantes.

� 1. En todos los individuos con un nuevo ataque de asma o asma que empeora, debe tomarse una historia para descartar ART (AO y AET). �Confirmar el Dx de asma e investigar para determinar si el paciente tiene ART, si es posible realizar pruebas previo a informar al paciente del cambio de tarea.

� 2. En todos los individuos con sospecha de ART, debe obtenerse una historia de las obligaciones en el trabajo, exposición, industria, uso de dispositivos de protección, la presencia de enfermedades respiratorias en otros trabajadores �Consultar la lista de algunos agentes peligrosos reconocidos. �Documentar el ataque y el tiempo de los síntomas, uso de medicamentos función pulmonar y su relación temporal a periodos fuera del trabajo.

�Otras pruebas suplementan la historia medica y ocupacional, examen físico, y pruebas de función pulmonar.

Medición del PEFR �Deben ser simples, baratos, exactos y fáciles de usar. �Puede ser anotado en un diario, es cual es usado también para recolectar información, como la frecuencia de los síntomas, uso de medicamentos, tareas especificas en el trabajo. �Mediciones por lo menos 4 veces al día, 4 semanas con al menos una fuera del trabajo. Usar solo medicación de rescate.

Peak flow OA example, illustrating significant variability in peak flows during work periods and little change over weekends off work, but improving while the patient was off work for several days Tarlo S M et al. Chest 2008; 134: 1 S-41 S © 2008 by American College of Chest Physicians

Medición seriada de la hiperrespuesta de la vía aérea �Pruebas de reto con Metacolina o histamina deben ser realizados para el final de la semana de trabajo y ser repetidas al final de un período (Usualmente mas de 10 a 14 días) fuera de la exposición. � La caída del 20% del VEF 1 (PC 20) en el trabajo vs fuera del trabajo más allá de la variabilidad normal del test, Proveen una evidencia adicional para soportar el diagnóstico de AO inducida por sensibilizadores.

Pruebas inmunológicas. �AO y rinitis causada por proteínas de alto peso molecular en el ambiente de trabajo son asociados con producción de anticuerpos específicos Ig. E. �Las pruebas cutáneas detectan anticuerpos Ig. E ligados al tejido y son muy sensibles y específicos para identificar anticuerpos específicos Ig. E que responden a proteínas alérgenicas.

�Resultados positivos en un paciente asmático ayuda a identificar una causa ya sospechada y soporta el diagnostico de AO. Inducida por sensibilizadores. �Una importante limitación es la falta de estandarización de los test comercialmente disponibles.

�Las pruebas cutáneas son consideradas por la FDA, la prueba más especifica para valorar la relevancia clínica de la mayoría de los anticuerpos proteicos de alto peso molecular. específicos Ig. E.

Cambios inhalatorios específicos. �Se refiere a la exposición del trabajador a un agente sospechoso en una forma segura y controlada. �Es un intento para demostrar una relación directa entre la exposición al agente y una respuesta asmática. �A menudo ha sido referido como el “gold stándar” para el Diagnostico de AO inducido por sensibilizadores.

�Sin embargo algunos estudios consideran que no es una prueba definitiva , y consideran que debe ser referida como “referencia estándar” �Estas pruebas solo son realizadas en algunos centros en el mundo ya que requieren instalaciones especializadas y en general no son disponibles en muchos países. �Recomendado cuando atrás pruebas no son concluyentes.

Prueba de reto en el lugar de trabajo. �Si un agente especifico no es identificado, o el sujeto es expuesto a varios potenciales sensibilizadores, una prueba reto inhalatorio en el lugar del trabajo puede intentarse. �Consiste en le monitoreo espirométrico en el lugar de trabajo cuando el sujeto realiza su tarea que se sospecha causa la sensibilización.

Medición no invasiva de la inflamación de la vía aérea. �Conteo Celular de esputo inducido por nebulización de solución salina. �El conteo de eosinofilos se incrementa con la exposición a ambos agentes de bajo y alto peso molecular tales como diiocynatos, cedro rojo o cyanoacrylatos, en algunos caso la exposición es seguida por neutrofilia en el esputo.

�Pacientes no asmáticos no presentan cambios inflamatorios en la vía aérea. �Incremento mayor de 1 a 2% de eosinofilos cuando el sujeto esta trabajando es positivo �El conteo de eosinofilos puede llegar incluso al 50%. �Sin embargo la presencia de eósinofilia no revela al agente causal. �Puede ser un marcador del deterioro respiratorio e inflamación persistente de la vía aérea después de cambiar de trabajo.

Oxido nítrico exhalado. �En los Pacientes con asma activa los niveles exhados de Oxido nítrico son elevados , disminuyendo después de tratamiento con esteroides.

Manejo �Después del diagnósticos las decisiones del manejos pueden ser complejas. �Mientras evitar completamente el sensibilizador es lo recomendable , empleos alternativos a menudo no son disponibles o posibles, los síntomas pueden ser leves al inicio, y la terapia puede aliviar los síntomas suficientemente como para considerar continuar con el empleo.

�Los pacientes que abandona el trabajo tienen mejor pronostico que los que permanecen el. �Intereses económicos pueden obligar al individuo a permanecer expuesto, lo cual se asocia con empeoramiento de los síntomas y disminución del VEF 1 aun cuando mas medicamentos sean utilizados.

�Reducción de la exposición es otra opción de tratamiento. �Transferirlos a aéreas con baja exposición. �Continua exposición puede provocar mayor remodelación de la vía aérea. �Estrecho monitoreo es necesario para evitar demandas.

Manejo de irritantes. �Pueden continuar trabajando si el riesgo de exposición a similares niveles del irritante puede ser evitado utilizando métodos preventivos, incluye el apropiado uso de dispositivos de protección respiratoria. �Se supone que la inflamación de la vía aérea inducida por irritantes disminuye con la reducción de la exposición.

Manejo de asma empeorada por el trabajo. �En individuos con asma inducida por irritantes o asma que empeora con el trabajo , se aconseja, optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a disparadores en el lugar de trabajo. Si eso no es exitoso cambiar al lugar de trabajo donde halla menos disparadores.

Tratamiento. �El tratamiento farmacológico no difiere del tratamiento de otros formas de asma. �Inmunoterapia es una alternativa, donde un alérgeno especifico ha sido establecido. �cuando solo uno a algunos alérgenos han sido vinculados clínicamente con la enfermedad �cuando la eliminación del alérgeno disparador es imposible y cuando extractos alérgenos estandarizados estén disponible.

Prevención primaria. �Control de la exposición. �Aislamiento de la fuente. �Mejorar la ventilación. �Uso de dispositivos de protección �Sustituir los agentes causantes. �Educación al trabajador durante la manipulación. �Identificar a los pacientes susceptibles.

Prevención secundaria. �Detectar a pacientes con indicadores de temprana sensibilización o AO inducida por sensibilizantes que progrese a un problema permanente. �Diagnostico temprano. �Temprana remoción del área de exposición. �Manejos del cuadro de asma. �Cuestionario de síntomas, espirometria pruebas serológicas. Cada 6 meses por 2 años.

Summary flow chart of clinical evaluation and management of WRA. © 2008 by American College of Chest Physicians Tarlo S M et al. Chest 2008; 134: 1 S-41 S

¡Gracias!