ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 05122020 1 Introduccin

ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 05/12/2020 1

Introducción n n 05/12/2020 Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes. La atención inicial engloba: 1 - Escenario: prehospitalario u hospitalario. 2 -Evaluación y acciones iniciales. 3 - Reconocimiento primario. 4 -Resucitación. 5 - Reconocimiento secundario. 6 -Reevaluación. 7 - Tratamiento definitivo. 2

RECONOCIMIENTO n n n n 05/12/2020 R. PRIMARIO: A: mantenimiento de vía aérea con estricto control cervical. B: respiración. C: control de hemorragias y circulación. D: estado neurológico: valoración rápida. E: exposición y protección térmica. R. SECUNDARIO: Balance global de las lesiones existentes por aparatos y apartados. 3

VÍA AÉREA/CONTROL CERVICAL CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN: Bajo nivel de conciencia. Obstrucción por cuerpo extraño o hemorragia masiva en cavidad oral. Traumatismo maxilofacial grave. Quemadura inhalatoria. 05/12/2020 4

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA n n n n 05/12/2020 n Bajo nivel de conciencia. Estridor. Ronquidos. Afonía Inadecuada alineación traqueal. Taquipnea. Tiraje. Escasa o nula expansión torácica. Cianosis 5

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Apertura de vía aérea: elevación o tracción mandibular. Desobstrucción. Mantenimiento de la permeabilidad: cánulas faríngeas. Vía aérea definitiva: Intubación traqueal, cricotiroidotomía, traqueotomía. 05/12/2020 6

CRITERIOS PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA Apnea. Inconsciencia. Mantenimiento inestable por otros medios. Necesidad de ventilación mecánica. Proteger de broncoaspiración: sangre o vómitos. Administración de fármacos. 05/12/2020 7

TÉCNICAS DE VÍA AÉREA DEFINITIVA. 05/12/2020 8

VENTILACIÓN n n n 05/12/2020 Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato: Neumotórax a tensión. Tórax inestable. Heridas torácicas abiertas. Hemotórax masivo. 9

SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA Fr>35 o <10 rpm. Movimientos torácicos asimétricos. Trabajo respiratoiro excesivo. Respiración paradójica. n n n 05/12/2020 Heridas penetrantes. Enfisema subcutáneo. Silencio auscultatorio. Sat. O 2<90 % por pulsioximetría. Cianosis 10

OXIGENOTERAPIA OBJETIVO: SAT O 2>90% ( Pa O 2>60 mm. Hg). Formas de administración: Sistema de alto flujo. Sistema de bajo flujo. Mascarillas con reservorio. Ventilación mecánica: Volumen corriente: 10 ml/Kg. Fr: 10 -15 pm. Fi. O 2= 1 05/12/2020 11

ANALGESIASEDACIÓNRELAJACIÓN ESCALA DE RAMSEY n n n 1 - Agitado, ansioso. 2 - Cooperador tranquilo. 3 - Dormido con respuesta a órdenes. n n n 05/12/2020 4 - Dormido, responde con lentitud a estímulos. 5 - Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos. 6 - Sin respuesta a estímuloss. 12

ANALGÉSICOS n n n 05/12/2020 OPIÁCEOS Morfina: 0, 2 mgrs/Kg i. v. Fentanilo: 1 -2 ugrs/Kg i. v. Meperidina o Petidina: 50 -100 mgrs i. v. Tramadol: 100 mgrs/6 h, i. v. n n NO OPIÁCEOS. A. A. S. Metamizol: 2 grs, i. v. lenta para evitar hipotensión. Ketorolaco: 10 -30 mgrs, i. v. /6 -8 h. 13

SEDANTES BENZODIACEPINAS: Midazolam: vida HIPNÖPTICOS: n PIC. Provoca hipotensión. Depresor respiratorio. Dosis de 1 -2 mgs/Kg en bolo i. v lento. media corta. Dosis= 0, 2 -0, 4 mgrs/Kg en bolo i. v. n n 05/12/2020 Propofol: disminuye la Etomidato: disminuye la PIC. Estabilidad hemodinámica. Dosis= 0, 2 -0, 3 mgrs/Kg. I. v. 14

ANTAGONISTAS n n 05/12/2020 NALOXONA: antagoniza opiáceos. Dosis 0, 4 mgrs (mx 2 mgrs). FLUMAZENILO: antagoniza BDZ. Dosis 0, 2 -0, 5 mgrs en bolus i. v. mx 2 mgrs 15

RELAJANTES MUSCULARES: imprescindible sedación previa. DESPOLARIZANTES: NO DESPOLARIZANTES: Succinilcolina: Atracurio: acción en 1, 5 Anectine acción en < 1 mn Duracción 5 -10 mn Dosis: 1 mg/Kg. mn. Duración: 30 mn Dosis: 0, 4 mgrs/kg Vecuronio: acción en 2 mn. Duración: 20 mn. Dosis: 0, 2 mgs/Kg 05/12/2020 16

CAUSAS DE SHOCK n n n 05/12/2020 Hemorrágico: la más frecuente en el paciente politraumatizado. Cardiogénico. Obstructivo. Neurogénico. Séptico. 17

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK ( ACS) 05/12/2020 18

TRATAMIENTO DEL SHOCK n n n 05/12/2020 ESTABLECER ACCESOS VASCULARES: 2 vías cortas y de gran calibre. SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA: en 10 -15 MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotónicos: suero fisiológico. Se evitará s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC. 19

IMPORTANTE n n 05/12/2020 LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. No intentar llevar la T. A. a cifras normales. SIGNOS DE BUENA REPOSICIÓN: normalización de la FC. , incremento de la presión del pulso, buen relleno capilar, elevación de la T. A. Identificación lo más precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirúrgico definitivo. 20

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLIC O n n 05/12/2020 SVA. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL. 21

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW 05/12/2020 22

EXAMEN PUPILAR( IIIII pares craneales y mesencéfalo. n n 05/12/2020 TAMAÑO: anormal diferencia> de 1 mm. REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado. 23

FUNCIÓN MOTORA n n 05/12/2020 Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz. Paciente en coma: Mejor respuesta al estímulo doloroso. 24

CLASIFICACIÓN TCE 05/12/2020 25

EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR n n 05/12/2020 Presuponer que la lesión cerebral es la causa del shock. Atribuir la causa de la alteración de conciencia al alcohol y a las drogas. Normalizar las cifras de T. A. Valorar D antes que A-B-C. 26

EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN n n 05/12/2020 Permeabilización de la vía aérea y estricto control cervical. IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedación previa. Identificar lesiones que comprometan la ventilación. Circulación y control de hemorragia: PAM > 90 mm. Hg: Si hemorragia intraabdominal, es prioritaria sobre TCE. 27

EVALUACION INICIAL Y REANIMACION n n 05/12/2020 Evaluación neurológica: GCS, valoración del diámetro y reactividad pupilar y detección de asimetría motoras. Exposición y prevención de hipotermia. 28

REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN n n 05/12/2020 Se valorará de nuevo y completan las fases A, B, C, D, optimizando la función cardiorrespiratoria. Se insertarán sondas nasogástrica y uretral si son pertinentes. 29

EXAMEN CLÍNICO SECUNDARIO n n 05/12/2020 Exploración desde cabeza a pies. Procedimientos diagnósticos especiales: TAC. 30

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL n n 05/12/2020 PPC = PAM - PIC. PPC < 50 mm. Hg= descenso del flujo sanguíneo cerebral. Si PIC aumenta, disminuye la PPC y el cerebro se vuelve isquémico. HTI = PIC > 20 mm. HG. 31

CLÍNICA DE HIC n n 05/12/2020 Midriasis ipsolateral, hemiplejía contralateral( puede homolateral), y alteración de la consciencia. Tríada de Cushing: depresión respiratoria + HTA + bradicardia. 32

TRATAMIENTO TCE n n n 05/12/2020 SVA. Sedación y analgesia: Fentanilo y Etomidato, son estables hemodinámicamente y no elevan la PIC. Manitol al 20% en dosis de 1 -2 grs/Kg i. v a pasar en 20 mn. Si clínica de HIC. 33

TRAUMATISMO CERVICAL n n n 05/12/2020 Lesión medular alta es causa de muerte inmediata en politraumatizados. Los accidentes de tráfico suponen el 76% de las LMA. Los cambios estructurales que se producen son témporodependientes. 34

MECANISMO DE LESIÓN n n n n 05/12/2020 Flexión. Compresión axial. Flexión-compresión axial. Fractura aplastamiento. Flexión-rotación. Hiperextensión. Flexión-separación. 35

SIGNOS Y SÍNTOMAS n n 05/12/2020 Signos motores: debilidad o parálisis de extremidades y músculos del tronco. Signos sensitivos: alteración o ausencia de la sensibilidad en el tronco y extremidades. Signos externos: abrasiones, laceraciones o deformidades en cabeza, cuello, o columna. Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna. 36

ACTUACIÓN IN SITU n n 05/12/2020 SVA CON ESTRICTO CONTROL CERVICAL. TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER VALORADO Y TRATADO COMO SI TUVIERA UNA LMA. 37

SIGNOS DE LESIÓN CERVICAL. n n n 05/12/2020 Arreflexia fláccida, relajación del esfínter anal. Respiración diafragmática. Capacidad de doblar, pero no extender el codo. Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula. Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia. Priaprismo. 38

SEGMENTOS MEDULARES n n n n 05/12/2020 n C 1 Trapecio. C 2 Esternocleidomastoideo. C 4 Diafragma. C 5 -C 6 Abd de brazo/ Supinadores de antebrazo. C 6 -C 7 Extensores brazo. T 2 -T 6 Intercostales sup/ infs. T 7 -T 12 Abdominales. L 1 Flexor de cadera. 39

SEGMENTOS MEDULARES n n 05/12/2020 Lesión a nivel de C 2: tetraplejía, con nivel sensitivo mandibular, necesidad de ventilación mecánica. Lesión C 5 -C 6: tetraplejía con nivel sensitivo en clavículas y respiración abdominal. T 1 -T 8: paraplejía, respiración abdominal. L 1: paraplejía, pérdida de sensibilidad en perineo, no alteración de respiración. 40

LESIONES C. CERVICAL. n n n 05/12/2020 Fractura de Jefferson: por compresión axial, con fractura de dos o más áreas del anillo del atlas. Dislocación occipitoatlantoidea. Fractura de Hangman( del ahorcado): Fx bilateral del arco del axis y rotura del LLA. Fx Odontoides. Inestabilidad C 1 -C 2. 41

TRATAMIENTO INMOVILIZACIÓN ADECUADA. n n 05/12/2020 SVA. Si IOT : preferible un relajante no despolarizante ( Vecuronio) Shock neurogénico: HTA+ Bradicardia+ Hipotensión+ piel caliente: Administrar cristaloides y coloides para mantener la T. A. Metilprednisolona( NASCIS 3). El intervalo óptimo para actuar se encuentra alrededor de las 4 horas. 42

METILPREDNISOLON A ( NASCIS 3) n n 05/12/2020 Paciente asistido en las primeras 3 horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23 horas siguientes 5, 4 mgrs/kg/h en perfusión. Paciente asistido entre las 3 y las 8 horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48 siguientes 5, 4 mgr/kg/h en perfusión. 43

TRAUMATISMO TORACICO 05/12/2020 n Primer signo es la hipoxemia. n Frecuente asociación de lesiones. n A, B, C, D. 44

LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO n Taponamiento cardíaco: elevación de la presión venosa, hipotensión, tonos apagados. No se ve ingurjitación yugular si hipovolemia n 05/12/2020 Neumotórax a tensión: ingurjitación yugular ( no si hipovolemia), silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinámico, desviación 45

LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO n Neumotórax abierto: las alteraciones fisiopatológicas están en relación con el tamaño del defecto n 05/12/2020 Hemotórax masivo: más frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escápula, pueden requerir tratamiento quirúrgico 46

LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL n n n n 05/12/2020 Volet costal/contusión pulmonar. Rotura de vía aérea. Traumatismo esofágico. Traumatismo cardíaco. Traumatismo de grandes vasos. Lesiones diafragmáticas. Neumotórax/hemotórax simple. Fracturas costales/esternal. 47