Asimptomska dilatacija urinarnog trakta Postoje li prekomerna dijagnostika

Asimptomska dilatacija urinarnog trakta. Postoje li prekomerna dijagnostika i lečenje? Zoran D. Krstić Univerzitetska dečja klinika, Beograd

Simptomske urinarne infekcije. Postoji li prekomerna dijagnostika i lečenje? Zoran D. Krstić Univerzitetska dečja klinika, Beograd

�Psihološki je teško prihvatiti rezultate koji sugerišu da je metod koji se decenijama primenjuje nema ili ima sumnjivu vrednost.

Asimptomske dilatacije urinarnog trakta � Prenatalna dijagnoza dilatacije urinarnog trakta (antenatalne hidronefroze). � Akcidentalno otkrivene HN u toku ◦ pregleda kukova, ◦ rutinskog pregleda u toku ispitivanja drugih bolesti, ◦ rutinskog sistematskog pregleda,

� Definicija ANH je varijabilna, � Klinički postupak sa ANH nije sistemski definisan ◦ ◦ Ekstenzivna ispitivanja Izlaganje nepotrebnom zračenju Cena Strah od mediko-legalnih problema ekstenzivira ispitivanja.

Consensus statement for prenatal hydronephrosis. J Ped Urol 2010. � Nema obimnih prospektivnih studija koje korelišu različite stepene ANH sa postnatalnom dijagnozom i ishodom. � Consensus ograničen uglavnom retrospektivnom prirodom raspoloživih podataka

Consensus statement for prenatal hydronephrosis. J Ped Urol 2010. � ANH 1 -5% svih trudnoća: � 80% neonatusa sa ANH nema nikakvih simptoma i znakova. Ranom dijagnozom se mogu sprečiti komplikacije: IUT, kalkuloza, disfunkcija i insuficijencija. � Dijagnoza ANH uzrokuje signifikantan stres kod roditelja. Nije dokazano da popravlja postnatalni ishod (Mallik: Ped nephrology 2008)

� Kako izdiferentovati opstruktivne od neopstruktivnih lezija? Kako razlikovati decu koja zahtevaju nadgledanje i/ili intervenciju od onih koji ne zahtevaju. � Konsenzus je da se prirodni tok kongenitalne opstruktivne uropatije nedovoljno poznaje. � Nisu dobro definisani biomarkeri, ne postoje uniformni registri, ni uniformni sonografski i radiografski kriterijumi? � Još se manje znaju udaljeni rezultati?

Klasifikacija ANH na osnovu APD Stepen ANH II trimestar III trimestar Blaga 4 do <7 mm 7 do <9 mm Umerena 7 do ≤ 10 mm 9 do ≤ 15 mm Teška >10 mm >15 mm

Prenatalna dijagnostika: � Vrlo pouzdana, ali nije potpuno tačna � Postnatalni nalaz obično pokazuje manji stepen hidronefroze (progesteron, relativna neonatalna dehidracija) � Ne treba biti siguran u sonografski nalaz pre trećeg dana života

Očekivano povlačenje ANH prema težini Stepen ANH % ANH Blaga 56, 7 -88 Umerena 10, 2 -29, 8 Teška 1, 5 -13, 4 Ahmad and Green, 2005.

Drugi sonografski parametri (gubitak funkcionalnog parenhima i verovatniju postnatalnu patologiju: � Loša km diferencija (gubitak US vizualizacije piramida), � Povećana ehogenost parenhima � Prisustvo renalnih cista � Istanjenje parenhima � Prisustvo urinoma (teška urinarna opstrukcija) � Dilatacija kaliksa (progresivna kaliektazija) � Dilatacija uretera � Dilatacija bešike, zadebljan zid,

Etiologija ANH � Prolazna hidronefroza 41 -88% � SPUS 10 -30% � VUR 10 -20% � SUV/megaureter 5 -10% � MCDB 4 -6% � VUP 1 -2% � Ureterocele, duplex, ektopija uret. 5 -7%

� Unilateralna hidronefroza 100% prežiljavanje, 15 -25% se operiše (Ranslay). � Bilateralna hidronefroza mnogo opasnija, hidronefroza-renalna displazija. � Sniženje fetalne diureze izaziva oligohidramnion a ovaj hipoplaziju pluća. � Oligohidramnion ishoda. je najbolji prediktor lošeg

Unilateralna hidronefroza (SPUS) Jednostrana prenatalno otkrivena hidronefroza: nema indikacija za prenatalni tretman, niti postnatalnu hitnu evaluaciju, a još manje hitnu ili ranu hiruršku intervenciju. . Isključiti udružene anomalije

FETUS SA BILATERALNOM HIDRONEFROZOM US Druge (letalne/ozbiljne) anomalije NE DA ADEKVATNA AMNIONSKA TEČNOST OLIGOHIDRAMNION PROGNOSTIČKA EVALUACIJA: GN, Pol, AF status, Ehodenzitet bubrega, Kortikalne ciste, β 2 mikroglobulin Diureza, Klirens kreatinina, Na, Cl, Osm. Ca, ukupni proteini US Snižena SAVET Loša funkcija Dobra funkcija Pluća zrela Bez intervencije Prekid trudnoće Stabilna Porođaj raniji korekcija ex utero Pluća nezrela Dekompresija in utero Por. u terminu korekcija ex utero

Uzimanje uzorka fetalnog urina

Prognostički kriterijumi za postnatalnu renalnu funkciju fetalnih opstruktivnih uropatija Kriterijum Renalna funkcija Loša Dobra Količina amnionske tečnosti Snižena Normalna Renalni sonogram Cistični Normalni Natrijum (m. Eq/l) > 100 < 90 Hloridi (m. Eq/l) > 90 < 80 Osmolaritet (m. Osm/l) > 210 < 180 β 2 -mikroglobulin (mg/l) > 10 < 6 >40 <20 >8 <7 Ukupni proteini(mg/l) Kalcijum(mg/dl)

Korisnost pojedinih prognostičkih faktora renalne funkcije (Johnson et al. 1994) Pozitivna Negativna prediktivna vrednost Komponenta urina Senzitivnost Specifičnost Natrijum <100 mg/d. L 0, 56 0, 64 0, 56 0, 88 Kalcijum <8 mg/d. L 1, 00 0, 27 0, 43 1, 00 Osmolaritet <200 m. Osm/l 0, 83 0, 82 0, 71 0, 90 β 2 -mikroglobulin < 4 mg/l 0, 17 0, 36 1, 00 0, 44 Ukupni proteini <20 mg/d. L 0, 67 0, 91 0, 80 0, 83

Sposobnost za život je osnova etičkog koncepta fetusa kao pacijenta. � Biološka sposobnost � Tehnološka sposobnost! Ovi faktori su neophodni da fetus opstane ex utero i postane zdravo i za normalni život sposobno dete.

In Utero Vesicoamniotic Shunt Therapy

Vesicoamniotic Shunt Complications (SPO 1997) Review of 40 consecutive shunt placements by single operator * 16/40 (40 %) of the shunts became physically displaced - 14 intraamniotic - 2 intraperitoneal

Valvula zadnje uretre: puna bešika zadebljalog zida, bez cikličnog pražnjenja na svakih 30 -60 minuta, proširenje zadnje uretre,

Megaureterohidronefroza Uni Bil

PRENATALNO OTKRIVENA UROPATIJA POSTNATALNI US Prvi radni dan posle rođenja Bez dilatacije US 1 mesec * Signifikantna dilatacija Pelvis > 15 mm Blaga dilatacija Pelvis <15 mm URETER / BEŠIKA dilat. Irani ili zadebljalog zida Multicistični Bubreg Pelvis / kaliksi i/ili pelvis > 15 mm MCU US 3 mesec * Prekid nadgledanja posle 1 g ili 2 normalna US VUR ili Uretralne valvule Nema VUR PUS UVS TRETMAN DMSA 1 m DTPA ili MAG 3 1 m* DMSA or MAG 3, MCU 1 m

� Obim i vreme postnatalne evaluacije zavise od inicijalnog postnatalnog UZ. � Teško je napraviti opšte prihvaćen algoritam! � Većina preporuka je na osnovu mišljenja eksperata, pre nego na RK studijama. � Dok se etiologija ne razjasni bolje je dati profilaksu (Amoksicilin, 20 mg/kg/dan).

Kako odrediti one kod kojih je opstrukcija takva da je indikovana hirurška intervencija? � Inicijalno je postojao veliki, neodogovarajući, entuzijazam za hitne neonatalne pijeloplastike na osnovu DTPA sa furosemidom (King 1984). � Drenažna kriva zavisi od mnogo faktora: stanje hidracije, funkcije bubrega, pražnjenja bešike.

Imaging: Šta je suština? § Pokazati da je nešto abnormalno? § Uzrok ANH: Malformacija? VUR? Urolitiajaza? § Posledica ANH: Oštećenje parenhima? Zadebljanje pelvisa? § Ili pokazati da je nešto abnormalno sa terapijskim konsekvencama? § Antibiotska profilaksa? § Operativno lečenje?

Normalan inicijalni postnatalni UZ � Kontrolni eho za mesec dana � Ako je normalan dalje kontrole nisu potrebne. � Opisane su odložene prezentacije SPUS sa normalnim postnatalnim UZ; upozoriti roditelje!

Abnormalan inicijalni postnatalni UZ � Blaga hidronefroza (SFU gr I-II) ◦ 3 m UZ ◦ MCUG? ◦ 25% dece sa normalnim postnatalnim UZ ima VUR Umerena i teška hidronefroza (SFU gr III-IV) MCUG u prvom mesecu? Ukoliko nema dilatacije uretera? nema infekcije nema UZ pogoršanja dete se ponaša kao zdravo! Kod klinički suspektne VUP hitna MCUG.

� MCUG ne treba raditi rutinski ali ga treba razmatrati: � � Pre ili postnatalna UZ dilatacija Slab mlaz urina Non-E. coli infekcija Porodična anamneza VUR

VUR: “bolest” od i za radiologe? 2008 – Sve je više tehnika koji pomažu u prikazivanju blagih i « silent » VUR MCUG § Kontrastna cistografija sa uretralnom kateterizacijom ili suprapubičnom punkcijom § Različita kontrastna sredstva § Različiti broj punjenja bešike § Različiti pritisak punjenja bešike? § Različito vreme Izotopi § Direktni radio-nuklidni cistogram § Indirektni radio-nuklidni cystogram Kontrastna ultrasonografija

Dinamska renalna scintigrafija � MAG-3 , DTPA � Kateter u bešici � Dobro hidrirano dete (I. V. ) � Lasix se daje u odgovarajućoj dozi pri maksimalnoj koncentraciji radioobeleživača � Tip drenažne krive, separatna funkcija

M R I: Kaliektazija sugerise signifikantnu opstrukciju ili VUR. UPJ Obstruction R: L = 28: 72 � Perez-Brayfield et al. J Urol 170: 1330, 2003

� Jednostrana prenatalno otkrivena hidronefroza: nema indikacija za hitnu evaluaciju, a još manje hitnu ili ranu hiruršku intervenciju. � Konsenzus postoji za hidronefroze <15 mm i >40 mm, ali kako postupati sa hidronefrozama od 20 -40 mm i dobrom funkcijom ostaje i dalje izazov. � Zlatni standard u tretmanu ovih pacijenata nije definisan

�U slučaju bilateralne hidronefroze >20 mm diferencijalna funkcija nije od koristi: pijeloplastika sa 3 meseca, najpre na strani sa većom dilatacijom. � Deca sa solitarnim bubregom i jakom hidronefrozom zahtevaju hiruršku intervenciju u prvih nekoliko meseci života

� Treba praviti razliku između primarnog oštećenja bubrega koje prethodi infekciji i ožiljaka koji nastaju kao posledica IUT. � Primarno oštećenje bubrega: ◦ Opstrukcija ◦ Genetski i razvojni faktori (hypodysplasia) ili ◦ Oboje ◦ Naravno i PN sam, može napraviti ožiljke. ◦ Antenatalni nalaz često potvrdi ovu intrinsik anomaliju

Dva tipa VUR Funktionalni VUR (sekundarni Disfunkcija bešike Malformativni VUR (prima

Hirurško lečenje VUR se rutinski ne preporučuje.

Antibiotska profilaksa? Cilj § § Redukcija učestalosti UTI Prevencija ožiljavanja bubrega Efekat mali, ako ga uopšte ima. Mane § § § Povećana rezistencija E coli Nepridržavanje (nesaradljivost) Kada početi? Kada prestati? Nema informacija zasnovanih na dokazima (www. cochrane. org) Praktična upotreba § § § Male doze Baktrima (2 mg na kg tt trimetoprima u jednoj dozi) Ograničene indikacije:

Kako uzeti uzorak urina? � Invazivno (kateterizacija bešike, SPA) � Neinvazivno (srednji mlaz, kesica) � Novi vodič AAP : nikada ne koristiti kesicu (sa +nitritnim testom verovatnoća IUT je 75%; ◦ Značaj negativne UK. ◦ Kateterizacija bolna, mogućnost unošenja infekcije, nije perfektna, skupa.

Preporuke � Evaluaciju ANH treba individualizovati. � Antibiotska profilaksa se daje kratko posle rođenja i nastavlja bar dok se ne postavi dijagnoza. � SFU sistem stepenovanja hidronefroze treba koristiti u svim ustanovama. � Prvi postnatalni UZ ne pre 48 h. � Uloga MCUG je kontroverzna, ali se uglavnom koristi kod umerenih i teških hidronefroza (kod sumnje na VUP prvih dana života). � Dinamska renalna scintigrafija je korisna kod teških hidronefroza.