Asigurrile private de sntate Principiile i rolul asigurrilor

Asigurările private de sănătate Principiile şi rolul asigurărilor private de sănătate în sistemele de sănătate publică Theodor Alexandrescu 10 aprilie 2013

Sănătate = bani? Total cheltuieli sănătate la nivel global = 10% 4. 200 miliarde USD = 90% = 84% din total populaţie = 20 de ţări = 16% din total populaţie Sursa: Healthcare Out of Balance, A. T. Kearney, 2008 SĂNĂTATE = BANI + un MANAGEMENT CORECT al fondurilor, cu o BALANŢĂ CORECTĂ PUBLIC/PRIVAT 2

Proporţia cheltuieli publice/private în sănătate Sursa: OECD health data, 2005 *2004 Cheltuieli publice Guvern Contribuţii sociale Cheltuieli private Asigurări Cheltuieli individuale Altele 3

Creşterea costurilor pentru sănătate – factorii determinanţi ü Modificări demografice ü Costul în continuă creştere al tehnologiei medicale ü Modificarea tipurilor de afecţiuni întâlnite tot mai des în ţările dezvoltate Sistemele de sănătate sunt create pentru această situaţie Trebuie să facă faţă acestei situaţii 4 Sursa: United Nations

Top 10 cauze de mortalitate – în funcţie de nivelul de dezvoltare Populaţia din toate nivelurile de venituri Ţări cu venituri mari Mil. decese Ţări cu venituri medii Mil. decese Ţări cu venituri mici Populaţia cu venituri mari şi medii Populaţia cu venituri medii şi mici Populaţia cu venituri mici Sursa: World Health Organisation 5 Mil. decese

Rolul asigurărilor private de sănătate Asigurările de sănătate oferă o gamă largă de beneficii de protecţie împotriva pierderilor financiare pe care asiguratul le poate avea ca urmare a unei îmbolnăviri sau a unui accident. ü Complementare cantitativ şi calitativ asigurării sociale de stat ü Acoperă costurile tratamentelor medicale, inclusiv în cazul unor afecţiuni grave sau dacă este necesar un tratament pe termen lung. ü Asigură protecţie financiară în cazul în care pacientul nu poate munci ca urmare a unei boli sau a unui accident. 6

Tipuri de asigurări medicale private – 2 tipuri 1. Poliţele de asigurare de sănătate tradiţionale • Rambursarea cheltuielilor medicale • Limită maximă de rambursare • Franşiză • Co-asigurare • Clauza „stop plată asigurat” (stop loss) 2. Planuri integrate de asigurare medicală (managed care) • Administrează financiar + accesul la serviciile medicale • O reţea agreată de furnizori de servicii medicale • Decontare directă • Co-plată 7

Poliţele de asigurare de sănătate tradiţionale 1. Acoperire pentru cheltuieli medicale de bază: spitalizare (cazare & masă, medicamente, servicii de laborator), chirurgie şi controale medicale, intra- şi extra-spitaliceşti – în general, sumele acoperite sunt limitate şi nu includ o gamă largă de cheltuieli medicale. 2. Acoperire pentru cheltuieli medicale majore - oferă beneficii substanţiale pentru: ü spitalizare, chirurgie şi controale medicale + ü alte servicii medicale necesare ca urmare a unui accident sau a unei îmbolnăviri + ü beneficii medicale pentru prevenţie 8

Poliţele de asigurare de sănătate tradiţionale – acoperire pentru cheltuieli medicale majore Condiţia de participare la cheltuieli = franşiză şi/sau co-asigurare, condiţii prevăzute de majoritatea poliţelor de asigurare medicală majoră cu rolul de a încuraja asiguratul să aibă un control al costurilor medicale Franşiză = o anumită sumă fixă care se stabileşte ca limită minimă de plată de către asigurat (de obicei pe an), înainte de a primi beneficii din asigurare üo persoană are o asigurare medicală majoră cu o fanşiză de 1. 000 RON/an üîn 2012 are cheltuieli medicale de 15. 000 RON üCompania de asigurări plăteşte 14. 000 RON, după ce asiguratul a plătit 1. 000 RON 9

Poliţele de asigurare de sănătate tradiţionale – acoperire pentru cheltuieli medicale majore Condiţia de participare la cheltuieli = franşiză şi/sau co-asigurare, condiţii prevăzute de majoritatea poliţelor de asigurare medicală majoră cu rolul de a încuraja asiguratul să aibă un control al costurilor medicale Co-asigurare = un anumit procent pe care asiguratul trebuie să-l acopere pentru toate cheltuielile medicale pe care le are (ex. 10%-20%) üo persoană are o asigurare medicală majoră care cu o fanşiză de 1. 000 RON/an şi un procent de co-asigurare de 10% üîn 2012 are cheltuieli medicale de 15. 000 RON üCompania de asigurări plăteşte 12. 600 RON, iar asiguratul a plătit 1. 000 RON + RON = 10% din 14. 000 RON = 2. 400 RON 10 1. 400

Acoperire pentru cheltuieli medicale majore – Excluderi standard: • intervenţii chirurgicale estetice, cu excepţia celor necesare ca urmare a unui accident sau alte cauze medicale • tratamentele pentru accidente sau îmbolnăviri pe timpul serviciului militar • tratamentul pentru vătămări provocate intenţionat de asigurat • tratamentul care este oferit gratuit în instituţiile de stat sau care este acoperit de altă instituţie • tratamentele stomatologice de rutină, examinările oftalmologice de rutină şi pentru lentile de corecţie Poliţe dedicate pentru beneficii stomatologice şi oftalmologice 11

Planuri integrate de sănătate (managed care) = sisteme integrate de servicii medicale care cuprind atât partea financiară, cât şi managementul accesului la aceste servicii prin intermediul unei reţele de servicii medicale Reţeaua de servicii = un grup de medici, spitale şi instituţii medicale auxiliare; reţeaua este contractată de furnizorul de planuri integrate de sănătate pentru a le oferi toate beneficiile prevăzute în plan Instituţii medicale auxiliare = laboratoare, centre de imagistică, personal specializat pentru îngrijirea la domiciliu etc. 12

Planuri integrate de sănătate (managed care) Cum funcţionează: üpacientul trebuie să aleagă furnizorii din reţeaua agreată sau üasigurătorul nu impune, însă oferă beneficii suplimentare dacă pacientul alege un furnizor agreat Medic de familie = punct de control în reţea direcţionează trimiterile la tratamentele de specialitate 13

Planuri integrate de sănătate (managed care) Asiguratul plăteşte o primă lunară, în schimbul căreia primeşte servicii medicale complete, oricând are nevoie, fără limite de frecvenţă + Asiguratul trebuie să facă o co-plată, atunci când beneficiază de servicii în cadrul reţelei agreate Ex. o persoană asigurată se duce la medic pentru o entorsă, unde face şi o radiografie. Contractul său pevede o co-plată de 25 RON pentru consultaţii şi 20 RON pentru plata medicamentelor prescrise. üAsiguratul plăteşte 25 de RON pt. consultaţie üRestul sumei 125 RON = consultaţie + radiografie = 65 RON consult ortopedic (90 -25 RON) + 60 RON radiografie este decontată direct de compania de asigurări üAsiguratul primeşte reţetă pentru medicamente în valoare de 100 RON, asiguratul plăteşte la farmacie 20 RON, restul de 80 de RON este decontat direct cu asigurătorul 14

Asigurări pentru afecţiuni grave Asigurări ce oferă un beneficiu financiar în caz de diagnosticare cu o afecţiune gravă üsprijin pentru a primi tratamentul necesar vindecării şi recuperării üsprijin pentru înlocuirea veniturilor pe perioada tratamentelor şi a recuperării Exemple de afecţiuni grave acoperite • Cancer • Infarct miocardic acut • Accident vascular cerebral • Insuficienţă renală • Boală în stadiu terminal • Encefalită • Poliomielită 15

Rolul asigurărilor private pentru sănătatea publică Asigurările private de sănătate – un rol fundamental în sănătatea publică prin măsurile de prevenţie Planurile integrate includ o serie de beneficii suplimentare pentru limitarea nevoii de servicii medicale, prin prevenţie şi educaţie: ü O serie de măsuri preventive: îngrijire pre-natală şi a copilului, controale de rutină, analize, o linie telefonică non-stop pentru sfaturi medicale, imunizarea copiilor ü Acces la programe de îngrijire precum cele care sprijină renunţarea la fumat, controlul greutăţii şi managementul stresului ü Programe educative – seminarii, newslettere şi ghiduri de îngrijire medicală 16

Mulţumesc! 17