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ASFIXIA PERINATAL HIPOTERMIA www. paulomargotto. com. br Brasília, 2 de agosto de 2020 TERAPÊUTICA Apresentação: Pollyana Alves Gouveia Assunção Residente de Pediatria – R 2/HMIB/SES/DF Coordenação : Carlos A. M. Zaconeta

ASFIXIA PERINATAL DEFINIÇÃO • Injúria sofrida pelo feto ou pelo RN devido a má oxigenação (hipóxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. • Resultado do insulto crônico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto. • Pode estar associada a Acidose láctica ou hipercapnia (Se hiperventilação)

ASFIXIA PERINATAL CRITÉRIOS (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ) • Acidemia metabólica ou mista profunda (p. H < 7, 0) em sangue arterial de cordão umbilical; • Escore de Apgar de 0 -3 por mais de 5 minutos; • Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia); • Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

ASFIXIA PERINATAL INCIDÊNCIA * 1 -1, 5% , correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer * Terceira causa mais comum de morte neonatal (23%) * Apesar dos importantes avanços nos cuidados perinatais continua sendo uma afecção grave. 9% RN <36 semanas RCIU > 36 semanas RNT de mães diabéticas ou toxêmicas Apresentação pélvica RN póstermo 0, 5%

ASFIXIA PERINATAL FISIOPATOLOGIA Desidratação Alcalose Respiratória (Hiperventilação Contrações uterinas Redução do fluxo sanguíneo placentário Queda da saturação fetal de oxigênio

ASFIXIA PERINATAL FISIOPATOLOGIA Alterações da oxigenação materna Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.

ASFIXIA PERINATAL FISIOPATOLOGIA Cérebro Hipoxemia Centralização do fluxo sanguíneo Isquemia Coração Supra-renais Cessam os movimentos respiratórios Apnéia primária ⇊ frequência cardíaca Leve aumento na pressão arterial (perfusão cerebral)

ASFIXIA PERINATAL FISIOPATOLOGIA ASFIXIA Risco de lesão cerebral APNEIA SECUNDÁRIA • Desenvolve movimentos respiratórios profundos (gasping) • Frequência cardíaca continua reduzir • ⇊ Pressão arterial • Flácido • Movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o último suspiro. • ⇊ Frequência cardíaca • ⇊ Pressão arterial • ⇊ Pa. O 2 Este período culmina com o óbito, a menos que a reanimação efetiva seja iniciada imediatamente.

ASFIXIA PERINATAL ETIOLOGIAS • Asfixia pode ocorrer antes, durante ou após o parto. • 90% - Ante / intra - parto Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas Neonatais

ASFIXIA PERINATAL ETIOLOGIAS o. Primiparidade idosa (> 35 anos) ou adolescente (< 16 anos) Causas Maternas o. Diabetes o. Hipertensão o. Toxemia o. Doenças crônicas o. Anemia (Hb 10 gr/dl) o. Isoimunização o. Infecção atual ou antenatal o. Ruptura prematura ou prolongada de membranas o. Placenta prévia o. Hemorragia anteparto o. História prévia de RN com anomalia congênita ou doença neonatal grave o. História de morte neonatal anterior oÁlcool/droga

ASFIXIA PERINATAL ETIOLOGIAS Causas Intraparto o Drogas que causam depressão respiratória (anestesia, narcóticos, Sulf. de Mg) o. Apresentação pélvica ou outras anormais o. Trabalho de parto prolongado o. Prolapso de cordão o. DCP o. Hipotensão materna o. Descolamento prematuro de placenta o. Ruptura de cordão o. Circular e nó de cordão o. Cabeça derradeira

ASFIXIA PERINATAL ETIOLOGIAS Causas Fetais o. Malformações Congênitas o. Gemelaridade o. RCIU o. Prematuridade o. Pós maturidade o. Hidropsia fetal o. Frequência e ritmo cardíaco anormais o. RN/GIG o. Poli-hidrâmnio o. Líquido amniótico meconial

ASFIXIA PERINATAL ETIOLOGIAS Causas Neonatais o. Imaturidade pulmonar e outros distúrbios respiratórios o. Tumores intratorácicos o. Anemia o. Hemorragia o. Distúrbios metabólicos

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS * Multiorgânico 34% - sem lesão orgânica 23% - injúria limitada a um único órgão 34% - dois órgãos atingidos * Maioria morre por causas extraneurológicas como insuficiência renal aguda ou hipertensão pulmonar persistente. Pulmões (23%) Aparelho cardiovascular (25%) Rim (50%) SNC (28%)

ASFIXIA PERINATAL ENCEFALOPATIA HIPÓXICO -ISQUÊMICA * A hipóxia cerebral prejudica o metabolismo oxidativo. Acúmulo IC de Na, Cl, H 2 O e Ca * Alternativa: glicólise anaeróbica. * Reperfusão de área previamente isquemiada leva a formação de radicais livres , que contribuirá também à lesão das membranas neuronais e da BHE. * Apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de acometimento cerebral e da idade gestacional do RN. Acúmulo EC de K e neurotransmissores exitatórios (glutamato, aspartato) Maior produção de ácido láctico / Queda do p. H Morte celular

ASFIXIA PERINATAL ENCEFALOPATIA HIPÓXICO -ISQUÊMICA o. SARNAT E SARNAT (MODIFICADA) PAR METROS UTILIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE EHI o. RN deve apresentar, pelo menos, três categorias com alterações : para Classificar Moderado/grave. Atividade Espontânea Nível de consciência Postura Tônus Reflexos primitivos Moro Sucção Sistema autonômico Pupilas Frequência Cardíaca Respiração

SARNAT E SARNAT (1976) (MODIFICADA)

EVOLUÇÃO CRONOLÓGICA - VOLPE • Sinais neurológicos de comprometimento difuso do SNC • Comatoso, respiração irregular ou periódica, hipotônico e sem motilidade espontânea. • Os reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos e hipoativo/arreativo a estímulos dolorosos. • Pupilas são isocóricas, em geral mióticas e fotorreagentes. • Crises convulsivas Primeiras 12 horas após o insulto asfíxico Entre 12 e 24 horas de vida • Melhora aparente do estado comatoso • Crises convulsivas + frequentes (EME) • Apnéias convulsivas (VM) • Tremores (Síndrome de hiperexitabilidade) • Déficit motor nos membros (Superior – RNT / Inferiores RN PT)

EVOLUÇÃO CRONOLÓGICA - VOLPE • Quadros mais severos • Aprofundamento do coma • Sinais de comprometimento do tronco cerebral • Anormalidades da reatividade pupilar • Motricidade ocular extrínseca • Apnéias • Alteração da PA • Abaulamento da fontanela por HIC (óbito) Entre 24 e 72 horas de vida Após as 72 horas • Regressão do quadro neurológico. • A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos • A hipotonia muscular é frequente(a hipertonia se instala posteriormente) • Dificuldade para sugar

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS APARELHO CARDIOVASCULAR • Isquemia miocárdica transitória é frequente, com sinais de insuficiência cardíaca predominantemente direita e insuficiência tricúspide (sopro de regurgitação). • A incidência de disfunção miocárdica pós -asfixia é de 24 -60%. • Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares.

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS APARELHO RESPIRATÓRIO • Redução da síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de óbito, a hipertensão pulmonar persistente. • Devido à insuficiência cardíaca direita o pulmão mesmo bem ventilado pode estar mal perfundido e levar a insuficiência respiratória por desequilíbrio da relação V/Q.

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS APARELHO URINÁRIO • Insuficiência renal por NTA devido a hipoperfusão e hipoxia renal. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga neurogênica. • Na evolução pode ocorrer trombose de veia renal ( massa abdominal e hematúria que pode cursar com escorias e diurese normal devido ao trabalho do rim contralateral). GASTRINTESTINAIS • A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. • A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer insuficiência hepática de grau variável.

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HEMATOLÓGICAS • CIVD que ocorre por lesão do endotélio dos vasos sanguíneos, diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea. PELE • Primeira a ser comprometida na hipoperfusão por redistribuição de fluxo e às vezes ajuda no diagnóstico já na sala de parto. • Pode apresentar palidez intensa, frialdade, enchimento capilar diminuído, áreas rosas de reperfusão enquanto outras áreas permanecem pálidas ou cianóticas.

ASFIXIA PERINATAL MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS METABÓLICAS • Hiperglicemia - descarga adrenérgica ou hipoglicemia por depleção das reservas de glicogênio durante o processo de asfixia com glicólise anaeróbia. • Hipocalcemia: Aumento da carga de fosfato endógeno secundário à lesão celular hipóxica. • Hipomagnesemia: causa frequente de hipertonia, convulsões e hipocalcemia persistente.

ASFIXIA PERINATAL INVESTIGAÇÃO • INICIAR PRECOCEMENTE Família • Revisar a história materna e o cartão de pré-natal. • Investigar infecções bacterianas e uso de antibiótico. • Análise da placenta !! Infecções subclínicas , doenças metabólicas, hemorrágicas ou transtornos da nutrição. Má perfusão vascular de origem subaguda ou crônica na face fetal da placenta foi associada ao aumento do risco da encefalopatia neonatal. RN Neonatologist a Obstetra

ASFIXIA PERINATAL INVESTIGAÇÃO • Devem ser revistas as sorologias e suscetibilidades sorológicas maternas. • Avaliar o IMC. A obesidade da mãe está diretamente associada a risco de asfixia. • Investigar distúrbios da coagulação na mãe e no RN. • Solicitar teste do pezinho ampliado • Exame físico completo e minuncioso. Procurar pequenos dismorfismos e solicitar parecer de geneticista. Microcefalia e restrição do crescimento intrauterino podem ser evidências de insulto fetal crônico.

ASFIXIA PERINATAL EXAMES COMPLEMENTARES ACOMETIMENTO RENAL • Solicitar de rotina EAS • Se Edema ou oligúria : eletrólitos, uréia, creatinina. • NTA pode ocorrer hiper, hipo ou normonatremia; • Potássio, a uréia e creatinina estão elevados. • Calcular a excreção fracionada de sódio • > 2, 5 - causa renal • < 2, 5 - causa pré-renal • Não demorar 72 horas para solicitar uréia e creatinina do RN em oligúria. Lesão renal Hematúria, proteinúria e cilindrúria

ASFIXIA PERINATAL INVESTIGAÇÃO ACOMETIMENTO CARDÍACO • Solicitar CK-MB e Cardio Troponinas I e/ou T • O incremento das enzimas marcadoras de lesão miocárdica faz pensar em isquemia miocárdica - ECG. • Radiografia de tórax na insuficiência cardíaca: cardiomegalia. • O eco-Doppler se suspeita de insuficiência tricúspide e é padrão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente. CK-MB • Detectável após 6 horas do insulto • Pico entre 12 -18 horas • Diminuindo após 24 horas Troponinas • Detectáveis após 6 horas do insulto • Pico entre 12 -18 horas • Detectáveis por 6 a 10 dias.

ASFIXIA PERINATAL INVESTIGAÇÃO ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO • Ecografia transfontanela - precocemente a procura de hemorragias. Durante a evolução da doença com fins prognósticos (cistos porencefálicos, hidrocefalia), devendo ser realizada a dopplerfluxometria cerebral para a avaliação prognóstica. • A TC e a RNM mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia. • A RNM pode auxiliar na avaliação do prognóstico neurológico dos pacientes asfixiados. • As convulsões neonatais podem ser subclínicas. Tratar com anticonvulsivante desnecessariamente também é deletério para o SNC. O EEG ampliado deveria ser usado em todo RN asfixiado pelo menos nas primeiras 72 horas de vida.

PROGNÓSTICO Estágios da Síndrome Hipóxico – isquêmica Segundo Sarnat & Sarnat Nível 1 (leve) Nível 2 (moderado) Nível 3 (severo) Nível de consciência Hiperalerta; irritado Letárgico Comatoso; estupor Controle neuromuscular Desinibido, hiper-reativo Diminuição dos movimentos Diminuição ou ausência dos espontâneos movimentos espontâneos Tono muscular Normal Leve hipotonia Flácido Postura Leve flexão distal Intensa flexão distal Descerebração intermitente Reflexos Mioclonias Reflexos primitivos Sucção Moro Oculovestibular Tonus cervical Sistema Autonómico Respiração FC Secreção bronquial salivar Pupilas Motilidade gastrointestinal Convulsões Achados no EEEG Hiperativos Presentes ou ausentes Normais Débil Potente, baixo limiar Normal Regular Mais simpático Espontânea Taquicardia e Pobre Hiperativos Presentes Deprimidos Débil ou ausente Fraco, incompleto, limiar Hiperativo Evidente Mais parassimpático Espontânea/apneias Bradicardia Profusa Midríase Miose Normal ou diminuída Aumentada/diarreia Ausentes Normal Freqüentes Precoce: generalizado Hipoativos ou ausentes Ausentes Ausente alto Ausente ou débil Ausente Ambos deprimidos Periódica/apnéias Variável Indiferente, às vezes anisocoria, reflexo lumínico pobre Variável Incomuns voltagem Padrão periódico com fases isoelétricas

ASFIXIA PERINATAL PROGNÓSTICO • Sarnat e Sarnat • • • 100% dos RN do estágio 1 terão follow-up neurológico normal 80% dos pertencentes ao estágio 2 serão neurologicamente normais Os anormais serão os que ficaram neste estágio por mais de 5 -7 dias. Daqueles com encefalopatia grave (estágio 3) morrerão 50% Enquanto a outra metade desenvolverá sequelas neurológicas graves (paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, microcefalia, etc) • Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas, com o RN mais estável. • Deve também se atentar para o fato de que a sedação e o uso de anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliação.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA • Tratamento seguro e efetivo • Redução da mortalidade e sequelas neurológicas a longo prazo. • Terapia neuroprotetora padrão ouro. • Melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor. Redução 19% no risco de morte e/ou acometimento neurológico (2 anos) Aumentar a sobrevida sem paralisia cerebral em 53%. Resultados semelhantes ~ 5 e 7 anos de idade.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA MECANISMO DE AÇÃO • Hipotermia iniciada dentro do período de latência. • Inibir os mecanismos de lesão do SNC decorrentes da fase tardia da encefalopatia hipóxico-isquêmica. Fase aguda Fase de Latência < 6 horas Fase tardia • Ocorre necrose neuronal por deprivação de oxigênio e energia. • Após a reanimação e a reperfusão do sistema nervoso central (SNC) há um breve período de latência. • Apoptose neuronal • Dura vários dias e a sua intensidade será a maior responsável pela alteração ou não do neurodesenvolvimento futuro.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO • RN com idade gestacional ao nascimento ≥ 34 semanas • Evidência de asfixia perinatal: Gasometria arterial de sangue de cordão ou na primeira hora de vida com p. H < 7, 0 ou déficit de base (> -12 mmol/l ) ou Escore de Apgar de 5 ou menos no 10º minuto ou Necessidade de ventilação com pressão positiva além do décimo minuto de vida e • Evidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada ou grave antes de 6 horas de vida pós-natal

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Idade gestacional < 34 semanas; RN com > 12 horas de vida quando é feito o contato com a Unidade de Tratamento Malformações congênitas maiores; Necessidade de cirurgia nos primeiros 3 dias de vida Parada cardiorrespiratória pós-natal.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA TEMPERATURA CENTRAL ALVO - Temperatura esofagiana de 33, 5ºC por 72 horas DISPOSITIVOS resfriamento passivo - Desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN apenas com fralda em berço aquecido desligado. Havendo dificuldade em atingir a temperatura alvo, instalar com pacotes de gelox (peito, cabeça e ombros) - Ventilação mecânica não é mandatória - Óxido Nitrico pode ser usado no caso de diagnóstico de hipertensão pulmonar, segundo Protocolo específico.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA MONITORIZAÇÃO • Acesso central: cateterismo umbilical venoso e arterial se possível, para instalar monitoramento invasivo e continuo da PA. • Sinais vitais: a cada 15 minutos por 4 horas / a cada hora por 8 horas / a cada 2 horas até o final do resfriamento. • Aspiração frequente de secreções (tornam-se mais abundantes durante o resfriamento) • Controle de temperatura (a cada hora nas primeiras 12 horas / depois de 4/4 horas) • Oximetria de pulso

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PRESSÃO ARTERIAL • Aferição invasiva de pressão arterial ou aferir PA a cada hora • Hipotensão se pressão arterial média < idade gestacional. Recomendado ecocárdio funcional quando possível e uso de drogas vasoativas ou cristalóide (10 ml/kg). • Monitorar e registrar a frequência cardíaca a cada hora nas primeiras 12 h e depois a cada 4 horas. • FC entre 80 e 120 bpm FC cai 12 -14 bpm por cada ⇊ 1ºC da temperatura FC < 80 bpm associada à hipotensão: ajustar temperatura alvo para 34°C. Se FC < 60 bpm, considerar atropina (0, 010, 02 mg/kg/dose)

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NEUROLÓGICA • Avaliação diária do estado neurológico • Escala de Thompson (1977).

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA • Monitorar os gases sanguíneos corrigindo p. H e Pa. CO 2. • Evitar oscilações bruscas de Pa. CO 2. p. H 7. 5 Pa. CO 2 34 mm. Hg. • Eletroencefalografia contínua para monitorização de convulsões eletroencefalográficas Convulsões - preditor mais importante de desfechos anormais de desenvolvimento e neuroimagem. Identificação e o gerenciamento adequados das convulsões podem otimizar os resultados.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA BALANÇO HÍDRICO • No resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele secundária à hipotermia) com consequente hiponatremia diluicional. BH diário negativo - diminuição do risco de morte em 90 dias. • Sondagem Vesical de demora Taxa hídrica: Iniciar com 50 -60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6 horas). • Iniciar o gluconato de cálcio se hipocalcemia comprovada • Se hipotensão arterial : -Expansão com soro fisiológico - Ecocardiografia funcional - Drogas: dobutamina ou adrenalina (0, 05µg/kg/min) CUIDADO : � Ca nuclear é o mecanismo central da morte celular programada

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EXAMES LABORATORIAIS Início 24 horas 48 horas 72 horas - Na, K, cálcio, Mg, glicose - Uréia, creatinina, CKMB (de preferência, cardiotroponina), - TGO, TGP -Hemograma e plaquetas (<50. 000 mm 3 realizar transfusão de plaquetas) - Gasometria (evitar a hipocapnia e a hiperoxia).

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA ECOGRAFIA CEREBRAL Admissão 24 horas 3° e 4° dia -Um IR alterado no dia 1 sugere lesão pré-natal e um mau prognóstico. -Um IR < 0, 55 no dia 2 e 3 associa-se a um risco aumentado de sequelas. -A hipotermia levando a vasoconstrição cerebral atenua a vasodilatação e a hiperemia cerebral.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA REAQUECIMENTO Após as 72 h de hipotermia • Aquecer 0, 5 °C a cada hora até chegar a 36, 5° C. • Medir sinais vitais a cada 30 minutos durante o reaquecimento • Manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes para evitar a ocorrência de hemorragia intraventricular. • Os níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial marcador de estado hemodinâmico subótimo em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA DROGAS • Analgesia: Fentanil 1µ/kg/h Neuroproteção e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal à hipotermia • Sedação/anticonvulsivante : Midazolam O seu uso não deve constituir uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento e risco de hipotensão arterial

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA CONVULSÃO - Fenobarbital endovenoso (20 mg/kg | manutenção de 3 -5 mg/kg/dia iniciada 12 -24 horas após a dose de ataque, de 12/12 horas) - Se necessário, agregar difenilhidantoína (cuidadosa monitorização da frequência cardíaca: risco de bradicardia)

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA LEUCOGRAMA • Baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento tecidual) • Recuperação da contagem absoluta de neutrófilos 72 horas após o reaquecimento. PLAQUETAS • Trombocitopenia com níveis abaixo de 150. 000 são vistos com mais frequência em recém-nascidos hipotérmicos.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NUTRIÇÃO - Nutrição Parenteral Iniciar no 2º dia de vida, após estabilização de função renal e eletrólitos. - A Nutrição Entérica Mínima poderá ser iniciada com LMO ou LHP se RN clinicamente estável. Reduções clinicas significativas na duração da nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena e hospitalização. Não tendo sido evidenciado aumento da morbimortalidade e aumento da inflamação sistêmica.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA CONTRAINDICAÇÕES Os RN em condições de pré-óbito ou os com malformações complexas ou anormalidades genéticas, onde já exista uma conduta discutida com os pais para a condução com foco nos cuidados paliativos.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA CRITÉRIOS PARA SUSPENDER A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Sangramento ativo sem melhora após transfusão de hemoconcentrado Plaquetopenia <20. 000/mm 3 associada a sangramento ativo mesmo após a transfusão de plaquetas Hipertensão pulmonar não controlada (com saturação baixa) mesmo com todo arsenal terapêutico Choque refratário sem controle com todo arsenal terapêutico disponível ou bradicardia persistente (<60 bpm) que não melhora com o uso de atropina.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 a Edição, 2020. 2. Hipotermia Terapêutica. Nº 4, Junho de 2020. Departamento Científico de Neonatologia (2019 -2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. 3. Protocolo De Hipotermia Terapêutica Para Recém-nascidos Com Encefalopatia Hipóxico-isquêmica. Mauricio Magalhães, Rafaela Fabri R. Pietrobom, Alexandre Netto, Gabriel F. T. Variane ASFIXIA PERINATAL – 2020 Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto, Ludmilla Beleza Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 a Edição, 2020, em preparação.

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