Ascitis Dr Freddy Contreras ASCITIS DEFINICIN ACUMULACIN PATOLGICA

Ascitis Dr. Freddy Contreras

ASCITIS: DEFINICIÓN • ACUMULACIÓN PATOLÓGICA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL • CIRROSIS RESPONSABLE DEL 80% DE CASOS DE ASCITIS • ES INDICATIVA DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA SIGNIFICATIVA Y DE HIPERTENSIÓN PORTAL

ASCITIS: CLASIFICACIÓN PORTAL HIPERTENSIVA PROTEINAS GRAD. ALBÚMINA HEPÁTICA: CIRROSIS < 1. 5 >1. 1 POSTHEPÁTICA: BUDD CHIARI CARDIACA > 1. 5 >1. 1

ASCITIS: CLASIFICACIÓN NO PORTAL HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS PERITONEAL INFECCIÓN: TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES NEFRÓTICO PROTEINAS GRAD. ALBÚMINA > 1. 5 <1. 1 > < 1. 5 <1. 1

Clasificación etiológica de Ascitis Hipertensión portal – Cirrosis hepática – Hepatitis alcohólica – Insuficiencia hepática fulminante – Síndrome de Budd-Chiari – Esteatohepatitis no alcohólica – Enfermedad venooclusiva del hígado – Trombosis de venas suprahepáticas – Hepatocarcinoma – Metástasis hepáticas masivas – Insuficiencia cardíaca congestiva – Pericarditis constrictiva – Mixedema Hipoproteinemia (disminución de presión oncótica plasmática) – Desnutrición – Síndrome nefrótico – Enteropatía perdedora de proteínas – Malabsorción: enfermedad celíaca, Whipple, etc. Ascitis linfática – Por obstrucción: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congénita. – Por rotura: transección de múltiples vasos linfáticos en traumatismos o cirugía resectiva amplia (linfadenectomía pélvica radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal) • Irritación Peritoneal 1–. Peritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc… Tuberculosis peritoneal Micótica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis: esquistosoma, áscaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis. 2–. Neoplasias: Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal 3 -. Otras: Ascitis pancreática, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por diálisis peritoneal, enfermedades ginecológicas (endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica).

Causas de ascitis según el gradiente de albúmina. Gradiente > 1, 1 g/dl • Cirrosis hepática • Hepatitis alcohólica • Ascitis por insuficiencia cardíaca • Ascitis mixta (5%) • Metástasis hepáticas masivas • Insuficiencia hepática aguda • Síndrome de Budd-Chiari Gradiente < 1, 1 g/dl • Carcinomatosis peritoneal • TBC peritoneal • Infarto intestinal • Ascitis biliar • Ascitis pancreática • Síndrome nefrótico • Enfermedad del Tejido conectivo

ASCITIS: CLASIFICACIÓN NO PORTAL HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS PERITONEAL INFECCIÓN: TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES NEFRÓTICO PROTEINAS GRAD. ALBÚMINA > 1. 5 1. 1 > 1. 5 <1. 1 > < 1. 5 1. 1

Diagnóstico de la ascitis: -Clínico -Imágenes: Ultrasonido - TAC Paracentesis Diagnóstica

ASCITIS: DIAGNÓSTICO • EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN • IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

ASCITIS: DIAGNÓSTICO • EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN • IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES -ASCITIS DE APARICIÓN SÚBITA -ADMISIÓN AL HOSPITAL -DETERIORO CLÍNICO -FIEBRE CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

ASCITIS: PARACENTESIS • CITOQUÍMICO: RECUENTO CELULAR ALBÚMINA PROTEINAS • CULTIVOS: FRASCOS DE HEMOCULTIVOS • CITOLOGÍA

ASCITIS: PARACENTESIS • OPCIONALES: CULTIVO PARA TBC - ADA ESTUDIO DE HONGOS AMILASA LDH Y GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS

Etiologia Cirrosis Neoplasias TBC PBE Peritonitis Bacteriana 2 da. Cardiaca Nefrosis Pancreática Aspecto macroscòpico Proteìnas g/L Leucocitos Pajizo o hemorrágico Variable Turbio < 2. 5 >2. 5 <500 >500 (<70%linfos) >500 (>50% PMN) >10000 Pajizo Turbio o hemorrágico >2. 5 <2. 5 >2. 5 <500 Variable

ASCITIS CIRRÓTICA DIAGNÓSTICO • HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTES HEPATOPATÍA CRÓNICA FACTORES DE RIESGO PARA HEPATOPATÍA ESTUDIO DE HEPATOPATÍA - ETIOLOGÍA • EXAMEN FÍSICO: ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA • IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: ULTRASONIDO Y/O TAC: ASCITIS, HÍGADO NODULAR DE MENOR TAMAÑO, ESPLENOMEGALIA, HTP

Buscar Estigmas de Cirrosis Angiomas en araña Eritema palmar Ginecomastia Circulación colateral

Várices esofagogástricas Ascitis Encefalopatía Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Descompensación Hepática

Ascitis del Cirrótico: Porqué? CIRROSIS Aumento resistencia al flujo portal Disminución de la resistencia arteriolar Aumento presión sinusoidal Disminución de volumen arterial efectivo Retención de sodio y agua Aumento de producción de linfa ASCITIS García-Tsao G, Gastroenterology, 120, 2001

Ascitis Cirrótica: Tratamiento 1. Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol) 2. Diuréticos: 3. Paracentesis evacuatoria para ascitis a tensión Espironolactona +/- Furosemida (100 -40) Aumentar a dosis máxima (400 -160) Respuesta favorable en 90% de casos 10% Ascitis refractaria: cómo tratarla? Paracentesis TIPS Shunt Peritoneovenoso Trasplante

ASCITIS: RESTRICCION DE SODIO MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA) IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO: -META: LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE SODIO -Na. U > 78 mmol + 10 mmol DE PERDIDA NO RENAL -DIURÉTICOS CUANDO Na. U < 78 mmol/DÍA

ASCITIS: DIURÉTICOS COMBINACION: MANTIENE BALANCE DE K RESPUESTA AL TRATAMIENTO: PESO CORPORAL ( 500 grs / DIA) EVITAR DIURESIS EXCESIVA SI: -. Na<120 m. Eq/l -. Creatinina serica >2. 0 mg/dl

ASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓN: PARACENTESIS TERAPÉUTICA PARACENTESIS DE 6 LITROS O MENOS NO REQUIERE REEMPLAZO PLASMÁTICO PARACENTESIS > 6 LITROS: -ALBÚMINA HUMANA 4 -6 GRAMOS /LITRO -ALTERNATIVAS: DEXTRÁN 70, HAEMACCEL S. S. N. OJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENAL

TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt RESULTADOS - Éxito técnico mayor de 90% - Complicaciones inmediatas menos de 10% - Complicaciones tardías: - encefalopatía 20 -30% - estenosis-oculsión 40% *Blei AT, Hepatology, 20, 1994 Rössle M, N Engl J Med, 330, 1994

DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA COMPLICACIONES LIMITAN SU USO: -COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA -SEPSIS -OCLUSIÓN: 40% PRIMER AÑO -AUMENTA RIESGO DE SANGRADO POR VÁRICES -FIBROSIS: DIFICULTA TRASPLANTE

Sobrevida % Ascitis cirrótica: Sobrevida años Porayko MK, Postgrad Med, 92, 1992

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 1. Mortalidad mayor del 40% con cada episodio 2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/d. L 3. Diagnóstico: 4. Antibiótico amplio espectro: cefotaxime 5. Descontaminación profiláctica: norfloxacina PMN más de 250 mm 3 Cultivos (hemocultivos) SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2 1. Mortalidad cerca al 100% sin trasplante 2. Falla renal funcional (vasoconstricción cortical) 3. Diagnóstico: 4. Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico terlipresina bolos ornipresina infusión Albúmina al 20% 5. Trasplante hepático Restuccia T, Journal of Hepatology, 40, 2004 Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica % Sobrevida PERITONITIS ESPONTANEA: SOBREVIDA MESES

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica Sobrevida en Sindrome Hepato-renal SINDROME HEPATO-RENAL Sobrevida % Inicio SHR Semanas Gines P, Gastroenterology, 105, 1993

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica: Otras Hidrotórax hepático Hernia umbilical