Ascites s kezelse Az asciteses beteg gondozsa Rkusz

Ascites és kezelése. Az asciteses beteg gondozása. Rókusz László MH EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály Májbetegek ellátása – 2015. 11.

Ascites (hasvízkór) • Kóros mennyiségű szabad hasűri folyadék felhalmozódása a peritonealis üregben (normálisan: 50 -75 ml) • PG Vénás nyomás emelkedése (v. hepatica) – transsudatum Plazma kolloidozmotikus nyomás csökkenése (A↓) – transsudatum Na-retenció (Aldoszteron képzés↑) Máj és splanchnicus terület (belek) nyirokkeringésének akadályoztatása (chylosus ascites – > TG, > F) – Peritoneum kapillárisainak ↑ permeabilitása (exsudatum) – –

Ascites okai Májcirrhosis vascularis decompensatioja (SBP!) Cardialis decompensatio (Pick-féle pseudocirrhosis, pericardialis összenövések összenyomják a májvénákat) Carcinosis peritonei Malignus lymphoma (nycs compressio) Nephrosis sy. Peritonitis tuberculosa Pylethrombosis V. hepatica thrombosis Malnutritio (kwashiorkor) Myxoedema, primer amiloidosis Iatrogen: hasi sebészeti beavatkozás, hasi nycs biopsia

Ascites és előfordulási gyakorisága Érintett szerv, szervrendszer Hepaticus Pancreatogen Cardiogen Egyéb Megbetegedések Cirrhosis Alkoholos hepatitis Malignus folyamatok Budd-Chiari-syndroma Krónikus pancreatitis Pancreas neoplasma Decompensatio cardiale Restrictív pericarditis Krónikus veseelégtelenség Myxoedema Anorexia nervosa Malabsorptio, malnutritio Peritonitis tuberculosa Herediter angiooedema Meigs- sy. Vasculitis Előfordulás (%) 70 -75 10 -12 8 -10 2 -3 3 -4 2 -3 0, 5 -1

Ascites kialaklulása cirrhosisban Cirrhosis Portalis hypertensio Splanchnicus vasodilatatio ↑Splanchnicus nyomás ↓Arteriás töltőnyomás Nyiroktermelés ASCITES kialakulása Plazma volumen expansio Vasoconstrictorok és antinatriuretikus faktorok aktivációja Na retentio

Ascites dg. • Kompenzált májcirrhosis – 60% - ascites – 10 év alatt!! • Megjelenés után 2 -3 év: halálozás 50% - Tx! • Dg. : – – fizikális vizsgálat (1000 -1500 ml percussio) Hasi UH (100 -200 ml kimutatható) Hasi CT (50 ml kimutatható) Labor • • MF ÖF/A Na/K, KN/Kreatinin Vizelet mennyiség, Na ürítés

Ascites súlyossága Meghatározás Kezelés I. Fokú Kevés ascites, csak UH-al igazolható - II. Fokú Kp. mennyiségű ascites Na megszorítás + diuretikumok A has enyhe szimm. distensioja III. Fokú Jelentős ascites, jelentős hasi distensióval + Paracentesis

Ascites dg. • Új II/III fokú ascites – punctio • Ascites hirtelen megnagyobbodása, fájdalom, láz, hidegrázás • • • Fvs, ANC, MB teny. (ascites + HK), citologia, ÖF Fehérje < 15 g/l – SBP-re hajlam> AB prophylaxis!? Serum/Ascites Albumin (SAAG) SAAG ≥ 1, 1 g/dl vagy 11 g/l portalis hypertensio (97%) ANC > 250/ul – infekció SBP: ascites MB + 40 -70%, HK+ 50%

Diagnosztikus paracentesis indikációja májcirrhosisban • • A beteg állapota hirtelen romlik Asciteses beteg zavart lesz Májelégtelenséggel kapcsolatos szövődmény lép fel SBP klinikai képe Láz, hidegrázás, növekvő ascites, fájdalmas ascites Veseelégtelenség Hepaticus encephalopathia

Peritonitisek osztályozása Peritonitis formája MB teny. PMN SBP + 250/mm 3 CNNA - 250/mm 3 + < 250/mm 3 Secunder bakteriális peritonitis + 250/mm 3 Polimikrobiális bacterascites + Tenyésztéssel negatív, neutrocytás ascites MNB Monomikrobiális, nem neutrocytás bacterascitis Több kórokozó < 250/mm 3 Megjegyzés D/D: Peritonitis carcinosa; ~ tbc; pancreatitis

Ascites kezelése • • Na bevitel – átlag napi 6 -8 g Diéta: Na < 2 g/d – nehéz feladat Spironolacton Furosemid

Ascites kezelése • Kp mennyiségű ascites – Első epizód – Aldosteron antagonista 100 mg/d, hetente emelve 100 mg/d – max. 400 mg/d (A 1) – Ha nem reagál a beteg (tsúly redukció < 2 kg/hét), vagy hyperkalaemia – FSD fokozatosan emelve a dózist – 40 mg/d max. 160 mg/d (lépcsőnként 40 mg/d) (A 1) – Rendszeres klinikai és labor ell. (a kezelés megkezdésekor) – Recurráló ascites • FSD + Aldosteron antagonista – Max. tsúly redukció: 0, 5 kg/d, oedema nélkül, max. 1 kg/d oedema jelenlétében – Ascites redukció: diuretikum dózis csökkentése (B 1)

Kp. mennyiségű ascites kezelése • Vesekárosodás, hyponatraemia, K zavar esetén: óvatosság!! • Nincs evidencia milyen diuretikumot javasolt alkalmazni hyponatraemiában, és milyen hyponatraemia mértékben kell odafigyelni • Súlyos hyponatraemia (Se. Na < 120 mmol/l) – progressziv veseelégtelenség, rosszabbodó HE vagy súlyos izomgörcsök esetében minden diuretikum adását fel kell függeszteni! • FSD ex: se K < 3 mmol/l • Aldosteron ex: se K > 6 mmol/l • NSAID – ellenjavallt • ACEI, AT II A, α 1 -adrenerg receptor blokkoló – nem jav. • Azotaemia nélkül – rtg. ka alkalmazása lehetséges

Refrakter ascites Kritérium: § legalább 1 hetes sómegszorítás (<5 g/nap) + 400 mg spironolacton + 160 mg furosemid nem eredményes § testsúlycsökkenés < 0, 8 kg 4 nap alatt § Na. Cl ürítés < Na. Cl bevitel Diuretikum komplikációk: § encephalopathia más precipitáló faktor nélkül § veseelégtelenség más precipitáló faktor nélkül (se creatinin nő: > 2 mg/d. L) § hyponatraemia (< 125 mmol/L, vagy > 10 mmol/L csökkenés) § hypo- vagy hyperkalaemia (< 3, 0 vagy > 6, 0 mmol/L) Rekurrencia: § grade 2 -3 ascites visszatérése 1 hónapon belül

Ascites esetén a dg. teendők Dg. Paracentesis: fvs. szám Albumin (se, ascites) Gram-festés + tenyésztés Na megszorítás (< 2 g/d) folyadék restrictio, ha Na < 120 mmol/l Spironolacon 100 mg/d ± FSD 40 mg/d (dózis emelhető: 400 mg/d, ill. 160 mg/d) Nagy mennyiségű ascites eltáv. (± albumin) Kontroll G-festés + v. Fvs. > 250/ul SBP gyanúja Fenntartó AB (cefotaxim 3 x 2 g/d 5 -10 nap) Inadequat Serum és vizelet elektrolitok, KN, kreatinin monitorozása FSD vagy hydrochlorothiazid hozzáadása Se Albumin - Ascites Albumin (g/dl), > 1, 1 = portalis hypertensio Inadequat Célzott th. , MB adat birtokában Jav. : TIPS (portosziszt. shunt) Peritoneovenosus shunt Máj Tx

Ascites punctio • Ellenjavallat gyak. nincs • INR> 1, 5, Thr. < 50 G/l – 142 beteg/ 2 beteg minor sc. vérzés • Nagy volumenű paracentesis – > 5 L – Albumin pótlás 8 g/1 L eltávolított ascites (5 L – 2 ü HA 20%-100 ml) – < 5 L – nem kell pótolni A-t – Min. mennyiségű diuretikum adása

Ascites – gyógyszer ellenjavallatok • NSAID – Na retentio, hyponatremia, veseelégtelenség (A • ACEI, Angiotensin II antagonisták; alfa-1 adrenerg RB – veseelégtelenség !! (A 1) • AG • Kontrasztanyag – veseelégtelenség nélkül – magas kockázat

Multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálatok jellemzői és eredményei (TIPS, LVP) Referencia Refr/recid ascites (%) N of pts Ascites jav. (%) Encephalop. (%) Túlélés (%) TIPS LVP Lebrec, 1996 100/0 13 12 38 0 15 6 29 60 Rössle, 2000 55/45 29 31 84 43 23 13 58 32 Gines, 2002 100/0 35 35 51 17 60 34 26 30 Sanyal, 2003 100/0 52 57 58 16 38 21 35 33 Salerno, 2004 68/32 33 33 79 42 61 39 59 29 • Klinikai vizsgálatokból rendszerint kizárják az előrement májcirrhisos betegeket, Sebi> 80 umol/l; INR>2; hepatikus encephalopathia > gr 2; perzisztáló encephalopathia; SBI; Veseelégtelenség; szív-légzési elégtelenség; CP score ≥ 11 • TIPS nem javasolt ezekben az állapotokban

Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt j. o. v. jugularis interna percutan punctio v. jug. interna – v. cava sup. - jobb pitvar – v. cava inferior - j. v. hepatica

TIPS vs. sebészi megoldás • • kisebb megterhelés (helyi érzéstelenítés, szedálás) alacsony szövődményarány shunt méretének tervezése, ellenőrzése, korrigálási lehetőség encephalopathia „befolyásolhatósága” a shunt állandósága által

Ascites sebészi kezelése Peritoneo-venosus shunt (Le Veen, Denver shunt) ü Kevés kontrollált vizsgálat, visszaszorulóban az alkalmazása ü Súlyos posztoperatív komplikációk: • • • sepsis, peritonitis, DIC, varix vérzés, shunt elzáródás, vena cava thrombosis, peritoneális fibrozis

G. F. -né (1951) HBV okozta chr. hepatitis, májcirrhosis, decomp. 2005 Lamivudin kezelés + supportatio 2008 SE Seb. és Tx Klinika – TIPS Encephalopathia Stabil állapot 2012 – bo vese tu – opus, TACE 2014. HCC + néhány solid góc 6 sikertelen riadó 2015. 06. 10. – Máj Tx Pneumonia, sepsis, légzési elégtelenség, MV, sinusitis, zavartság, exmissio • 2015. 11. 10 – én kontroll IDDM, stabil klinikai állapot, ascites Ø • • •

Összefogalalás 1. • • Gondos kivizsgálás Ascites oka? Ascites első megjelenése – diagnosztikus mintavétel Ascites kezelése nagy türelmet igényel Albumin adása LVP esetén! Ascites megelőzésére kell törekedni Májcirrhosisos betegek vakcinációja

Összefogalalás 2. • Hascsapolás kinek a kompetenciája? – Osztály – Ambulancia – SBO • A terápiás ascites punctio utáni megfigyelés időtartama? • Ascites punctio gyakorisága? • Psychés vezetés – Beteg – Családtagok • Empátia – Eü. dolgozók!!

Köszönöm a figyelmet!