As particularidades da percia neurolgica nas aes previdencirias

As particularidades da perícia neurológica nas ações previdenciárias Dr. Antonio Carlos de Pádua Milagres Especialista em Neurologia HCFMUSP Mestre em Neurologia FMUSP Doutor em Anatomia Patológica FMUSP Médico Legista da Polícia Científica do Estado de São Paulo Perito Judicial do Juízado Especial Federal de São Paulo

PERÍCIA n n Medicina Legal: “a arte de fazer relatórios em juízo”. (Ambroise Paré-1575) “É a aplicação dos conhecimentos médicos aos problemas judiciais” (Nerio Rojas) Relação médico-paciente “atípica”. Compromisso com a Justiça.

Código de Processo Civil n n n Dispondo sobre a estruturação do laudo pericial, o artigo 473 do Código de Processo Civil exige que o perito judicial apresente: a) a exposição do objeto da perícia – trata-se de uma explanação clara do perito sobre os elementos que integram o objeto da perícia, inclusive destacando as principais questões a serem esclarecidas pelo trabalho pericial. b) a análise técnica ou científica realizada – o perito deve relatar detalhadamente e através de linguagem simples como desenvolveu o trabalho técnico ou científico, de modo a permitir que o juiz, as partes e o Ministério Público compreendam todos os fundamentos que o levaram a uma determinada conclusão.

CPC n n c) a indicação do método utilizado, esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito pelos especialistas da área do conhecimento da qual se originou – além de relatar a “análise técnica ou científica realizada”, deve o perito indicar e esclarecer qual método utilizou para alcançar suas conclusões, comprovando que tal metodologia é a predominantemente aceita pelos especialistas dessa área do saber. d) respostas conclusivas a todos os quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo órgão do Ministério Público – no laudo o perito tem o dever de apresentar “respostas conclusivas” a todos os quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo Ministério Público. Somente não deverá responder aos quesitos impertinentes indeferidos pelo magistrado.

PREVALÊNCIA NOSOLÓGICA NA PERÍCIA COM NEUROLOGISTA n n n n Lombalgia Epilepsia Doença cérebro-vascular Retardo mental/motor (LOAS) Traumatismo craniano e raquimedular Demências Distúrbios dos movimentos Neuropatias periféricas

Situações especiais n n Doença com manifestações “subjetivas”. Simulação Dissimulação Metasimulação

Lombalgias Abordagem neurológica

Prevalência n n n As alterações degenerativas da coluna são de observação comum na população em geral. No envelhecimento, em traumas diretos, grandes esforços e algumas patologias, pode haver “ruptura” do anel fibroso com exteriorização do núcleo. Tal evento é conhecido como herniação. Os segmentos lombo-sacrais e cervicais são os mais acometidos

Espondilose n n Espondilose é o conjunto de alterações consequentes à degeneração da coluna vertebral. Estas alterações discais são seguidas de reações ósseas das vértebras adjacentes, com a formação de osteófitos, ou bicos-de-papagaio, que tendem a fundir as vértebras.

Espondilose n A osteofitose é achado extremamente comum na população em geral e por si só não causa qualquer sintoma e só o faz quando exerce compressão em estruturas nervosas.

Protrusões discais n n Sintomas como dor, cãibras, disestesia ou parestesia. Alteração dos reflexos osteotendíneos, atrofias musculares, fasciculações. . .

Quadro clínico n n Na fase aguda a dor é intensa e incapacitante. Com a cronificação do processo, a dor torna-se de menor intensidade, mas pode ser constante.

Imagem n n Os exames radiológicos são úteis na demonstração da compressão, mas a simples evidência de protrusões não determina “doença”. Se não houver sinais clínicos de compressão nervosa, não há que se falar em “doença”. Um estudo clássico realizado por Boden e cols demonstrou que 50% dos pacientes entre 20 e 60 anos apresentam protrusão discal, número que aumenta para cerca de 80% dos pacientes com mais de 60 anos. Nenhum desses pacientes apresentavam queixas lombares

Realizados 67 exames em indivíduos que nunca sentiram dor lombar, ciática ou claudicação neurogênica n n n 1/3 com anormalidades <60 anos: 20% c/hérnia discal e 1 com estenose >60 anos: 57% anormais, 36% hérnias discais, 21% estenose 20 -39 anos: 35% protrusão discal em pelo menos 1 nível 60 -80 anos: todos com no mínimo 1 protusão discal em pelo menos 1 nível Boden, S. D. ; Davis, D. O. ; Dina, T. S. ; Patronas, N. J. ; Wiesel, S. W. : Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J. Bone and Joint Surg. , 72 -A: 403408, March 1990

IMAGEM? ? n Os exames radiológicos são úteis na demonstração da compressão, mas a simples evidência de protrusões não determina “doença”.

Hérnia de disco

Tipos de hérnia

Irradiação

O "problema" das imagens

Hérnia L 5 -S 1

Imagem

Perícia n n n Histórico Atitudes do periciando Exame neurológico minucioso Marcha Como se acomoda na cadeira Como sobe na maca de exame Reflexos ósteo-tendinosos Atrofia muscular Posição antálgica Manobra de Lasègue ? ? Avaliação dos exames de imagem Eletroneuromiografia

Tratamento n n n Dor nociceptiva Dor neuropática Fisioterapia Reabilitação postural Redução de peso Atividade física orientada

Resposta aos Quesitos n n n Data do início da doença? Data do início da incapacidade? Em caso de incapacidade temporária, qual o critério de alta?

n Doença significa uma perturbação à saúde, uma alteração física ou psíquica que atinge a pessoa. Já incapacidade laboral está ligada às limitações funcionais, frente às habilidades exigidas para o desempenho de atividades para as quais essa pessoa esteja qualificada.

n Quando as doenças limitam ou impedem o desempenho dessas atividades, caracteriza-se a incapacidade. Caso contrário, há uma doença que - paralelamente aos cuidados e tratamentos que se façam necessários - permite que o indivíduo exerça sua função habitual ou se habilite para outras funções. Em suma: a existência de uma doença não resulta, necessariamente, na incapacidade para o trabalho.

EPILEPSIAS Dr. Antônio Carlos Milagres

Epilepsia n A epilepsia é uma disfunção neurológica causada por descarga elétrica anormal e excessiva cortical, que interrompe temporariamente sua função habitual, provocando alterações súbitas e involuntárias no comportamento, no controle muscular, na consciência e/ou na sensibilidade do indivíduo.

LIGA BRSILEIRA DE EPILEPSIA n n Pode ser facilmente tratada na maioria dos casos, de forma que a pessoa possa levar uma vida normal. Prova disso é que a história da humanidade está recheada de personagens que, não obstante a epilepsia, levaram muito mais que uma vida normal, entre eles: Francesco Petrarca, Charles Dickens, Molière, Blaise Pascal, Nicolo Paganini, Lord Byron, Feodor Mykhailovisch Dostoievsky, Gustave Flaubert, Algernon Charles Gogh, Alfred Nobel, William Morris, Pitágoras, Empedocies, Sócrates, Torquato Tasso, Isaac Newton, Jonathan Swift, Sir Walter Scott, Dante, George Frederick Handel, Peter Ilich Tchaikovsky, Robet Schumann, Ludwig van Beethoven, Leon Tolstoy, Guy de Maupassant, Percy Bysshe Shelley, Truman Capote, entre outros. n http: //www. epilepsia. org. br

Prevalência n n Estima-se que haja 60 milhões de epilépticos em todo o mundo, dos quais 3 milhões somente no Brasil. As crises podem ocorrer em qualquer idade, mas têm início mais freqüentemente na primeira e nas últimas décadas da vida, neste último caso geralmente em decorrência de alguma doença.

Etiologia n Epilepsia idiopática, criptogênica ou primária : provavelmente relacionada a alterações na formação e maturação do córtex cerebral. n Epilepsia secundária ou sintomática: São conhecidas diversas causas para a Epilepsia, entre elas as meningites, o etilismo, traumatismos cranianos, neurocisticercose, etc. . .

Epilepsias n n Convulsão X Crise Epiléptica X Epilepsia Crises parciais simples parciais complexas generalizadas

TRATAMENTO n n n Crises parciais: 1ª escolha - carbamazepina/fenitoína 2ª escolha – fenobarbital n Adjuvantes: lamotrigina, gabapentina, clobazam, vigabatrina, etc. . . n Crises generalizadas: n n 1ª escolha – ácido valpróico 2ª escolha - clonazepam

Princípio da monoterapia n n Desde meados da década de 80, sabe-se que o uso de uma única droga (monoterapia) é suficiente e preferível para controlar a epilepsia em aproximadamente 70 -80% dos pacientes. A utilização de múltiplas drogas (politerapia), por outro lado, aumenta os efeitos colaterais dos antiepilépticos e só se aplica nas “epilepsias de difícil controle”.

Semiologia n História minuciosa n Exame neurológico n Imagem n Eletroencefalograma n Líqüor n Vídeo-eletroencefalograma n Nível sérico de medicamentos

Esclerose tuberosa

Crises atônicas

Displasia de hipocampo

Perícia n n Entrevistar inicialmente o periciando e em um segundo momento, o acompanhante. Verificar a presença de cicatrizes secundárias aos “ataques”. n Examinar a cavidade bucal, gengiva e língua. n Exame neurológico minucioso.

FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA DEPOIS DA PRIMEIRA CRISE n História de lesão do SNC n EEG com descargas epileptógenas n n Exame neurológico com dados de lateralização História familiar positiva em parentes de primeiro grau

EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE n Pacientes refratários ao tratamento, geralmente realizam diversos exames de eletroencefalograma com importantes alterações na atividade de base, diversos exames de imagem, são medicados com múltiplas drogas em doses altas e apresentação sinais colaterais evidentes da politerapia, prontuário médico com diversas consultas anotadas e relato de várias tentativas terapêuticas.

Causas mais freqüentes de controle inadequado são: n n n Falta de cumprimento na administração dos medicamentos. Horário de administração que não leva em conta a vida média do medicamento. Prescrição de medicamento não indicado para o tipo de crise.

Incapacidade ? ? n A Epilepsia nem sempre determina incapacidade, pois as crises são auto -limitadas, sem resultar em deficiências motoras ou sensitivas permanentes e são facilmente controladas com tratamento adequado.

EPILEPSIA E TRABALHO n Estudos mostram que 50% a 60% de pessoas com epilepsia escondem sua condição ao procurar emprego; no entanto, as faltas por doença e os acidentes de trabalho não são mais freqüentes em pessoas com epilepsia do que nos demais empregados. n n Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia: http: //www. epilepsia. org. br

EPILEPSIA E TRABALHO n n Os médicos podem ajudar o paciente com epilepsia a se adaptar profissionalmente. Primeiro: podem indicar a profissão adequada; Segundo: podem facilitar a admissão, orientando e educando os empregadores; Terceiro: não devem reforçar o auxílio-doença, e sim . incentivar o paciente a continuar trabalhando n n Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia: http: //www. epilepsia. org. br

O epiléptico e o trânsito n n Dirigir é um privilégio e não um direito e, para tanto, a pessoa deve estar apta física e mentalmente. Estatísticas mostram que a frequência de acidentes de trânsito com epilépticos pouco difere da população em geral. O número é muito mais elevado com alcoolistas: a bebida alcóolica representa mil vezes mais a causa de acidentes do que as crises epilépticas. Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia: http: //www. epilepsia. org. br

OBRIGADO!!