As correntes psiquitricas e o tratamento dos distrbios
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 A tentativa de explicar os distúrbios mentais e por conseqüência seu método de tratamento, oscilou desde a antiguidade até o período contemporâneo sob três tendências: 1) a tentativa de explicar as doenças da mente em termos físicos, isto é, o método orgânico; 2) a tentativa de encontrar explicações psicológicas e ou sociais e 3) a tentativa de lidar com o não conhecido por meio de explicações sobrenaturais e ou mágicas (pensamento mágico). A medicina primitiva e, portanto a psiquiatria primitiva não conseguia separar medicina de religião e de magia. Na história do povo Hebreu encontramos os relatos das crises de mania do rei Saul e isto era considerado como crises por ele estar, periodicamente, possuído por maus espíritos. No Egito os distúrbios mentais eram vistos como provocados por alguma divindade. Na antiga Grécia surgiram os religiosos-médicos que se diziam descendentes de Esculápio e que monopolizaram o tratamento das doenças mentais. Os processos terapêuticos usados por eles consistia em práticas religiosas associadas a tratamentos médicos. Os doentes eram submetidos a purificações, banhados em água ou no sangue recolhido de animais sacrificados em holocausto aos deuses. Hipócrates, o Pai da Medicina, se insurgiu contra estes métodos médico-religiosos. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Limitando-se somente ao tratamento médico. Muitas doenças e distúrbios que eram atribuídos a divindades, a espíritos foram explicados, pelos gregos, como naturais e orgânicos. Assim por exemplo à histeria que era atribuída a influencia de espíritos foi rotulada pelos gregos como uma doença orgânica. Como não conheciam anatomia atribuíram ao útero da mulher que se deslocaria dentro do abdome causando a crise histérica (Histeros: útero). Em sua obra A República, Platão antecipou-se à teoria do sonho de Freud. Concebia que no sono a alma tenta retirar-se das influências externas e internas, quando então, são expressos nos sonhos desejos que geralmente não se expressam no estado de vigília. A grande diferença entre as teorias do sonho de Platão e Freud consiste no fato de ter sido a de Platão apenas uma postulação intuitiva e engenhosa ao passo que a de Freud foi um método operacional pelo qual o conteúdo inconsciente reprimido de um sonho pode ser reconstruído, interpretado e introduzido na consciência. Segundo Platão no sonho os conflitos entre os apetites inferiores desorganizados e as funções organizadoras mais altas da razão são expressos. Esta foi a forma da base da psicologia platoniana. (1) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Como o conhecimento não caminha em linha reta, na idade média a crença, na etiologia de espíritos e mágicas, voltou e muitas das crises histéricas eram rotuladas como possessão demoníaca. Assim, na França, em um convento de Loudan, uma freira com crises histéricas foi rotulada como possessão demoníaca e logo a seguir várias outras freiras entraram na suposta possessão demoníaca. Na idade média ocorreu um surto de crenças religiosas em possessões demoníacas e de espíritos maus e passaram a submeter, os então chamados endemoniados, a suplícios e torturas e não raramente queimados em fogueiras. Ao século XVII atribuiu-se o mérito de haver lançado os primeiros alicerces do mundo moderno. Surgiram dois métodos para procurar o conhecimento baseado em causas naturais. Alguns autores davam ênfase ao método dedutivo outros ao método experimental ou indutivo. A contribuição dos cientistas do século XVII foi dar ênfase ao papel da razão no conhecimento e posterior controle da natureza exterior. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 A herança empírica, racional e observacional do século XVII continuou a florescer durante todo o século XVIII. A característica do século XVIII é que a crença na razão substituiu a tradição e a fé em todos os aspectos da busca do conhecimento. A riqueza dos dados médicos e científicos estabelecidos durante os séculos XVII e XVIII foi muito grande e isto levou os estudiosos a organizar sínteses e classificações. Há um grande aumento de classificações e nomenclaturas dadas aos distúrbios mentais. Embora estas classificações dessem uma visão de conjunto e delimitações de entidades nosográficas não resolviam o problema do desconhecimento das causas e dos fenômenos. A classificação e a sistematização não explica os fenômenos que classifica. Nestas condições o tratamento era baseado em especulações psicológicas e fisiológicas primitivas. William Cullen foi o primeiro a empregar o termo “neurose” querendo dizer doença que não é acompanhada de febre ou patologia localizada. O primeiro tratado sistemático de psicoterapia foi publicado em 1803 pelo médico alemão Johann Christian Reil. Sua contribuição mais significativa foi construir um método psicoterápico de maneira sistemática e imaginativa. Mostra-se inteiramente convencido de que a doença mental é um fenômeno psicológico cuja causa exige método psicológico de tratamento. Reconheceu também o papel da excitação sexual nas perturbações mentais. ( 1 ) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 No século XIX além de pesquisas sobre localização cerebral os cientistas promoviam estudos sobre a arquitetura celular do cérebro. Novos métodos de colorir corpos celulares e a bainha das fibrilas levaram em 1891 ao conceito do NEURÔNIO -UNIDADE ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO TECIDO NERVOSO. A maneira como um impulso é comunicado de um neurônio para o seguinte continua, ainda hoje, sob intensa investigação. Ivan Petrovich Pavlov (1849 -1936) dedicou-se ao estudo da fisiologia e pelo seu trabalho experimental sobre as glândulas digestivas recebeu o Prêmio Nobel de 1904. Os seus estudos do comportamento e dos reflexos condicionados foram a base para os psicólogos behavioristas, não apenas da Rússia, mas também dos estados Unidos. As teorias de Pavlov levaram os pesquisadores a conceber um modelo mecanístico do comportamento. Foi a base para a terapia comportamental dos distúrbios psíquicos. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 No século XIX e no começo do século XX as investigações sobre a etiologia das doenças foi bastante influenciada pelas pesquisas sobre a sífilis. Em 1913 foi finalmente comprovada a etiologia orgânica da Sífilis cerebral com suas diferentes expressões psicopatológicas clinicas, por meio das pesquisas de Hideyo Noguchi (1876 -1928). A entidade nosográfica denominada Paralisia Geral, que apresentava diferentes expressões psicopatológicas apresentava um organismo denominado spirocheta pallida. Alexander Fleming (1881 -1955) descobriu um agente quimioterápico definido-penicilina-que curava a Sífilis. Assim, finalmente uma psicose, clinicamente demonstrável, pôde ser perfeitamente conhecida em termos de patologia orgânica e tratada com uma droga específica. Ao mesmo tempo que as investigações sobre etiologias orgânicas se estabeleciam surgiam pesquisas e idéias sobre os fenômenos inconscientes. Charcot (1825 -1893), um eminente neurologista da época convenceu-se que a Histeria tinha relação com conceitos mentais e provou sua tese experimentalmente produzindo paralisias em pacientes histéricos por meio de hipnose e também curar por meio de sugestão hipnótica esses sintomas provocados experimentalmente. Charcot, com uma orientação organicista, concluiu que a sugestionabilidade e hipnotizabilidade do histérico eram produtos da mesma fraqueza orgânica do sistema nervoso que causava histeria. Outro médico famoso, Perre Janet (18591947) que estudou com Charcot na famosa Salpêtrière, apoiou a teoria de Charcot de que havia uma fraqueza no sistema nervoso do histérico. (1) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Os progressos do fim do século XIX e início do século XX apresentaram uma das mais importantes e influentes figuras da história da psiquiatria: Sigmund Freud. (1856 -1939) Freud conseguiu explicar o comportamento humano em termos psicológicos e demonstrar que o comportamento pode ser modificado por meio da Psicanálise. Foi a primeira teoria compreensiva sistematizada da personalidade baseada em observação e não meramente em especulação. O reconhecimento e reconstrução de motivos inconscientes sobre os quais se baseia seu sistema de terapia para doença mental, ampliaram substancialmente a aplicação da causalidade psicológica e promoveram um meio de influenciar a estrutura da personalidade humana. Em nossos dias ainda existem psiquiatras que admitem que todas as respostas provenham do conhecimento da sinapse nervosa e da moderna bioquímica, imaginando até mesmo a história do paciente ser reduzida às leis da física e química. Mesmo Freud antecipou-se a nossa época dizendo que no futuro a psicologia seria substituída pela química. (2) De 1910 até o início da Primeira Guerra Mundial, (1914 -1918) o pensamento psicanalítico propagou-se pela Europa e estendeu-se aos Estados Unidos, Índia e América do Sul. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Diversos conflitos ocorreram entre os adeptos originai de Freud. Adler foi o primeiro a separar-se, seguido por Jung. Diversos centros psicanalíticos organizaram Institutos de Psicanálise para treinamento e aperfeiçoamento de acordo com o sistema de treinamento estabelecido pelo Instituto de Berlim. A institucionalização da doutrina e prática psicanalítica estava em pleno andamento no fim da segunda Guerra Mundial (1939 -1945). Neste mesmo período do século XX pesquisas sobre a hereditariedade e genética levaram à descoberta de que etiologias genéticas poderiam ser responsáveis por alterações no metabolismo e nas relações bioquímicas. As correlações entre o sistema endócrino e suas relações com a bioquímica foram intensamente pesquisadas. O método multidisciplinar tornou-se tão necessário no trato dos problemas neurofisiológicos, fazendo com que o psiquiatra tivesse que se atualizar constantemente e acompanhar as descobertas neurofisiológicas e bioquímicas. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 No campo dos tratamentos psiquiátricos surge em 1933 a insulinoterapia elaborada por Sakel. O pentametilenotetrazol (cardiazol), por via endovenosa, em 1935, empregado por Von Meduna inaugura o tratamento farmacológico como um dos meios de alívio de vários problemas mentais. Por intermédio da convulsoterapia induzida através da corrente elétrica, em 1937, Cerletti e Bini promovem a substituição do pentametilenotetrazol pela corrente elétrica para promover a convulsoterapia. Entre 1950 -1952 surge novo marco em terapêutica psiquiátrica: a psicofarmacoterapia. Aos poucos a psicofarmacoterapia vai relegando ao esquecimento os outros anteriores métodos de tratamento em psiquiatria, com exceção da convulsoterapia, induzida pelo eletrochoque, que é até hoje usada. (1) Como sabemos a ciência utiliza-se dos métodos indutivo e dedutivo para suas pesquisas. Em Medicina, em particular em Psiquiatria, não podemos utilizar o método indutivo propriamente dito uma vez que não podemos manipular as variáveis. Nestas condições, não podendo estabelecer relações de causa e efeito com segurança, como poderíamos fazer com a Física e a Química. Nestas condições tentamos estabelecer correlações, que acopladas a processos de controle parcial de variáveis, de escalas de avaliação de sintomas, de métodos estatísticos poderemos encontrar uma evidência mais abrangente nos resultados. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 A Astronomia também não pode modificar e manipular as variáveis. Para isto ela observa o sistema que estuda e constrói representações do sistema e do seu comportamento (modelos) que lhe orientam a pesquisa. O reconhecimento do reaparecimento repetitivamente destes padrões de comportamentos, e observáveis por vários e diferentes observadores, dão à Astronomia um caráter de confiabilidade científica, embora não se utilize o método indutivo propriamente dito. É um método observacional, repetitivo com a construção de representações e modelos observáveis por diferentes observadores com os mesmos resultados. Podemos estabelecer uma separação teórica entre uma psicopatologia subjetiva e uma psicopatologia objetiva. Com o estudo psicopatológico objetivo procuramos estabelecer relações de causa e efeito ou então estabelecer correlações de alta confiabilidade. Este processo explica o que acontece nos processos psicopatológicos do homem, porém não o compreende em sua situação existencial global. Não o compreende o seu drama existencial em sua comunicação, para si mesmo e para o mundo, através dos sintomas e sinais. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Os investigadores da psicopatologia objetiva têm uma certa repulsa frente aos estudos da psicopatologia subjetiva que tenta compreender o homem em sua situação existencial. Em geral esta repulsa ocorre por imaginar que a psicopatologia subjetiva, com seus métodos de compreender o homem, estaria estabelecendo uma relação de causa e efeito entre a doença e os problemas psicológicos (expressados por meio de sintomas e sinais). É uma visão incorreta do alcance da psicopatologia subjetiva que apenas procurar decodificar os significados sintomas e sinais sem nenhuma pretensão de estabelecer relações de causa e efeito. Pela penetração nos códigos do psíquico tentamos compreender como surge o psíquico do psíquico. Esta compreensão é subjetiva como é subjetiva a codificação que o paciente produz por meio dos sintomas. A compreensão encontra poderosos limites em toda a parte porem é um auxiliar importante para tentar compreender o que se passa no íntimo das emoções do paciente e, muitas vezes, auxiliá-lo por meio de uma psicoterapia, quando isto for possível. A Psicoterapia não é um instrumento indicado ao acaso ou para qualquer situação psicopatológica. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Podemos, esquematicamente dividir as indicações da psicoterapia em: 1)Indicações de psicoterapia em caráter preferencial, podendo esta preferência ser considerada indispensável. 2)Indicações de psicoterapia em caráter concomitante a outros tratamentos, podendo esta concomitância ser considerada indispensável. 3)Indicações de psicoterapia em caráter secundário ao tratamento médico, podendo este fator secundário ser considerado dispensável. Como a psicoterapia utiliza-se de meios psicológicos (persuasão, catarse, atitude não diretiva-reiteração, direcionamento, estímulo da atenção voluntária no aqui e agora, clarificação e interpretação do inconsciente, dramatização etc. ) é fundamental que o paciente tenha um ego operante quanto ao contato com o observador e com o meio ambiente. (3) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Nas confusões mentais este ego esta inoperante para estabelecer vínculos estáveis com o observador e com o meio ambiente tornando impraticável a psicoterapia. Mesmo, na confusão mental podemos tentar compreender o paciente por meio de seus sintomas e sinais. É o caso da confusão mental expansiva que encontramos em alguns quadros tóxicos como por ex o Delirium alcoólico. Não podemos usar a psicoterapia, porém podemos compreender o significado dos sintomas e sinais (linhas, teia de aranha, cobras, jacarés etc. ). Em 1962 Sampaio, Amaro e Meyer em um artigo sobre o tratamento do delirium tremens conseguiram integrar o estudo da psicopatologia objetiva com a subjetiva, mesmo tratando-se de confusão mental expansiva. (4) As Doenças Afetivas bipolares ou monopolares (antigamente chamadas Psicose Maníaco Depressiva), a Esquizofrenia, a Doença Obsessiva, a Doença do Pânico etc. Devem ser colocadas nas indicações de psicoterapia concomitante ao tratamento médico. As conversões histéricas, as angústias existenciais que ocorrem por diferentes motivos (luto, separações traumáticas, perda de sentido na vida etc), depressões neuróticas, algumas formas de fobias, distúrbios da sexualidade sem causa orgânica etc são enquadradas no uso preferencial das psicoterapias. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Doenças como fraturas (sem traumas emocionais), preparo pré-operatório (em pacientes sem angústia ou problemas emocionais aparentes), labirintopatias com angústias existenciais passageiras, etc, devem ser incluídos no grupo de psicoterapia secundária ou dispensável. (3) Os sintomas e os sinais são os instrumentos de comunicação que o homem utiliza para comunicar sua situação existencial. Os sintomas são as queixas que o paciente apresenta e os sinais são os dados objetivos que o médico encontra na observação e exame. O paciente apresenta-se ao médico com o sintoma de dor de cabeça e o médico constata sinal de rigidez de nuca. Eis aqui os sintomas e os sinais fornecendo pistas para o diagnóstico. Outro exemplo é o paciente queixar-se do sintoma dor no abdômen e o médico encontrar Bloomberg positivo ou queixar-se de dor na região lombar e o médico constatar sinal de Giordano positivo. No campo da psicopatologia subjetiva podemos também discriminar os sintomas e os sinais e tentar decodificar as mensagens de comunicação da situação existencial do paciente. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Assim como a dor de cabeça, dor de estômago e a dor abdominal, a dor mental é algo tão válida, na pesquisa semiológica, do estar aí no mundo do paciente. A dor mental se expressa pelo sintoma angústia com seus matizes de angústias depressivas e angústias persecutórias. Limitar-se ao estudo da psicopatologia objetiva ou limitar-se ao estudo da psicopatologia subjetiva, são dois aspectos da mesma moeda que, observados isoladamente, não fornecem uma visão mais abrangente do Homem. É comum pesquisadores produzirem trabalhos exclusivamente ao redor da psicopatologia objetiva e excluindo a psicopatologia subjetiva de suas pesquisas. Seria como negar a existência e a interferência da cultura e dos fenómenos psicodinâmicos bem como negar a necessidade do homem de comunicar-se por meio de símbolos, de códigos. O mesmo erro seria pesquisar exclusivamente o significado subjetivo dos códigos dos sintomas e sinais (psicopatologia subjetiva) sem levar em consideração a existência das bases neurofisiológicas bem como os seus neuro-transmissores e sua psicopatologia (psicopatologia objetiva). Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 O famoso Zeit Geist (espírito do tempo; o espírito da moda) leva aos extremos. Daí correntes psiquiátricas e psicoterápicas que são supervalorizadas em seu aparecimento e apogeu. Hoje eminentes pesquisadores são levados a publicar dados exclusivamente por meio do estudo da psicopatologia objetiva pois só assim encontrarão facilidade para publicar e ser aceito no Zeit Geist. Infelizmente a integração da pesquisa da psicopatologia objetiva com a psicopatologia subjetiva não é o comum das pesquisas. Na década de 60 o Doutor Benedito Sampaio, Eu e o Doutor Mayer procuramos em um artigo integrar estas duas psicopatologias. (4) Em agosto de 1997, um simpósio sobre transtornos obsessivo-compulsivos (TOC) e suas fronteiras coordenado e organizado pelo Dr. Eurípides C. Miguel Filho, apresentou entre outros trabalhos um elaborado por Leckman e Mayers da Yale University, cujo tema foi: Doenças do amor: uma perspectiva evolutiva de algumas formas de desordens obsessivo-compulsivas. (5) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Estes autores procuraram, através do estudo da psicopatologia objetiva, estabelecer algumas correlações entre variáveis. Estes autores lembram que trabalhos anteriores estabeleceram correlações entre o modo como ocorreu a MATERNAGEM inicial durante a gravidez e logo após o parto e o aparecimento de desordens obsessivo-compulsiva nos descendentes. Estabeleceram correlações entre desordens obsessivo-compulsiva e maternagem inicial repleta preocupações dos pais com pensamentos e atitudes semelhantes às desordens obsessivo-compulsiva. Estes autores salientam duas linhas de evidências que sugerem a existência dos sistemas neurobiológicos e o início e a manutenção do comportamento maternal como envolvidos nas desordens obsessivo-compulsivo. Estes mesmos autores procuraram um substrato bioquímico para esta maternagem. Admitem fortes evidências do papel da oxitocina central no papel da maternagem. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Lembram trabalhos anteriores, em animais, dos efeitos da presença ou ausência da oxitocina e a correlação com a maternagem. A oxitocina é um nonapeptídeo cíclico que existe nos mamíferos. A inoculação de oxitocina na região central de ratas fêmeas virgens induz comportamento maternal completo em poucos minutos. As ratas fêmeas virgens, em seu comportamento natural, dispõe de pouco interesse em ratos recém-nascidos e quando colocados junto a eles ou o evitam ou o canibalizam. Os autores concluem que deve haver um papel da oxitocina em neurobiologia e admitiram haver um subtipo de desordens obsessivo compulsivos, sem um histórico familiar de tics. Este é um exemplo típico de estudo da psicopatologia objetiva que estabelece correlações entre variáveis porém não busca elementos compreensivos individuais do existir e sua comunicação nos paciente. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Estes autores não se detiveram em pesquisar a psicopatologia subjetiva. Os significados códigos, das comunicações simbólicas de caráter universal ou individual de seus pacientes, do seu estar aí, agora, no mundo. Pesquisas recentes apontam para a associação entre anticorpos antiestreptococus e desordens obsessivo-compulsiva bem como tics. Estas pesquisas assinalaram que portadores de toc e tics apresentaram infecções estreptocócicas recentes com conseqüente alteração do gânglio basal do cérebro. No início da década de 50 os tratados de Psiquiatria indagavam sobre a etiologia da esquizofrenia, dos quadros obsessivo-compulsivos, da Psicose maníacodepressiva etc. Na década de 50 não havia ainda o desenvolvimento da ciência no que se refere ao conhecimento da intensa participação dos neurotransmissores, de alterações morfológicas de centros nervosos, da moderna pesquisa em genética, das drogas psicotrópicas etc. Havia uma lacuna, um espaço vazio de conhecimento no que se refere à etiologia e a etiopatogenia de muitos dos transtornos mentais. Nesta ocasião (década de 50) a psicanálise estava em sua plena atuação e em desenvolvimento. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Foi devido a este vácuo de conhecimento etiológico que muitos psicanalistas se colocaram a decifrar a esquizofrenia, os quadros maníacos depressivos, os quadros obsessivo-compulsivos etc. como regressões a fases primitivas como se a etiologia fosse devido a núcleos primitivos desencadeadores do quadro clínico. A crença geral, nesta época, era de que os quadros psicóticos decorriam de conflitos psicológicos negados e profundos no inconsciente. Rozenfeld (autor do livro os estados psicóticos) destacava que a análise de psicóticos deveria conservar os mesmos princípios básicos da técnica analítica clássica com a ressalva de ter a elasticidade como na análise de crianças. (6 ) Alguns psicanalistas acreditavam que através de interpretações corretas e bem colocadas poderiam evitar uma reagudização da sintomatologia dos pacientes psicóticos. Os psicanalistas viam a psicose como uma doença que tinha mais a ver com as experiências nas fases mais precoces do que com as tensões ao nível dos relacionamentos interpessoais que levam às defesas repressivas. As interpretações formuladas tinham a intenção de tornar consciente e integrar à vida mental do paciente um material que se encontrava mais reprimido. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 O grande problema da psicanálise naquela ocasião era que havia a pretensão de apontar a psicose como etiológicamente dependente de regressões aos pontos de fixação em fases primitivas do desenvolvimento da criança, devido a conflitos, também primitivos, não solucionados. A pergunta que se fazia na época era porque as psicoses surgiam quinze, vinte, trinta anos após o nascimento? Como um ego tão comprometido em seu desenvolvimento inicial só iria sucumbir tantos anos depois? Estas perguntas foram respondidas de maneira pouco satisfatória e sem evidências comprováveis como, por exemplo, de que seriam núcleos psicóticos que se manifestariam em situações externas conflitivas, que desencadeariam os conflitos psicóticos reprimidos. Tanto na psicose maníaco-depressiva como na esquizofrenia os resultados da aplicação exclusiva da psicanálise mostrava-se pouco operante, enquanto as drogas psicotrópicas apresentavam resultados comprováveis bem como os mecanismos bioquímicos nas sinapses neuronais. Como resultado o psicanalista teve que abrir mão da hipótese etiológica das psicoses e reiniciar a pesquisa com outro enfoque. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Assim não se aceita mais afirmações como esta: “O indivíduo entrou em esquizofrenia por uma regressão psicótica à fase narcísica. ” “Ele ficou esquizofrênico devido a uma mãe esquizofrenogênica”. Esta fase levou os pesquisadores à um descrédito da Psicanálise e passaram a endossar outras formas e fontes psicoterápicas. Foi um equívoco de confundir o mal uso da Psicanálise com a desvalorização dela em si. Em nosso meio, na década de 50 a Psicanálise e a Terapia Comportamental eram as correntes mais usadas e valorizadas como meio psicoterápico. Naquela ocasião a Terapia Comportamental utilizava-se de métodos com a finalidade de modificar os desvios emocionais ou de conduta, admitindo que estes desvios eram devidos a um aprendizado errôneo. Utilizavam métodos como: dessensibilização; condicionamento por aversão; condicionamento operante; terapia por inibição recíproca etc. Não havia uma atitude interpretativa ou diretiva do terapeuta e também ainda não se questionava o aspecto cognitivo das idéias e emoções como a Terapia Cognitivo Comportamental iria fazer mais tarde. Na década de 60 nascia a Terapia Cognitiva, a qual recebia sua fundamentação empírica e conceitual principalmente através dos trabalhos pioneiros como os de Aaron Beck. No início dos anos 90 havia cerca de 20 tipos distintos de Terapias Cognitivas. (7) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 A Terapia Cognitiva integrou-se às Técnicas Comportamentais e passou a ser Terapia Cognitiva-Comportamental. O diálogo do Terapeuta Cognitivo é feito pelo método socrático onde as teorias e concepções do paciente são questionadas sem o uso de interpretações por parte do Terapeuta. É um processo semelhante ao qual Carl. R. Rogers usou, ou seja, a Reiteração (8). O corpo conceitual do Terapeuta Cognitivo admite que a meta é trabalhar na estrutura do sintoma (problema manifesto) e nos “esquemas subjacentes” (estruturas inferidas). Enquanto a Psicanálise sustenta que os problemas nucleares inconscientes sob o domínio da repressão (inconsciente reprimido) são de difícil acesso a Teoria Cognitiva sustenta que os problemas nucleares inconscientes poderão ter acesso à consciência pelo próprio indivíduo por meio da pesquisa socrática. Para a Psicanálise a repressão, a regressão a fases anteriores do desenvolvimento da libido e muitos outros mecanismos de defesa do ego tornam o processo socrático pouco eficiente no acesso às camadas profundas. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Os assim chamados “esquemas subjacentes” são regras específicas que regem o processamento da informação e o comportamento. A TCC admite que estes “esquemas” podem ser avaliados pelas entrevistas, pelo método socrático, pela história do comportamento do paciente. O modelo da TCC é um modelo computacional da mente. Seria como se a mente tivesse representações mentais análogas às estruturas de dados e procedimentos computacionais análogos algoritmos. No final de 1955, Hebert Simon, fez uma declaração chocante à comunidade científica: “Neste Natal eu e Allem Newell inventamos uma maquia pensante”. Iniciou -se a febre da “inteligência artificial” e do entusiasmo pelo computador. Como já vimos na História o Zeit Geist estimula os pensadores numa direção. Era o momento em que surgiu a idéia de que o computador digital poderia ser um bom modelo para entender o funcionamento do cérebro humano (9). Foi o momento que se expandiu a Ciência Cognitiva. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Surgiu dentro da corrente da TCC a corrente construtivista nas abordagens cognitivas. Nesta corrente a concepção é de que a mente em funcionamento não somente reflete o mundo exterior mas o transpõe, atribuindo significados que muitas vezes não são originários do estímulo em si vindo do mundo exterior. A realidade interna inconsciente, nestas condições é vista como fundamental e é característica e individual para cada pessoa. O mundo interno é construído pelas emoções formando estruturas que condicionam o perceber o mundo de tal ou qual maneira. As teorias cognitivas construtivista aproximam-se das teorias psicanalíticas reconhecendo ser a realidade inconsciente interna construída pelas emoções. O que diferencia a teoria cognitiva construtivista da Psicanálise é a primeira não dar importância à um conceito psicanalítico básico, o conceito de fantasia inconsciente e também a noção de imagos (objetos internos), os quais são formadores da realidade interna. Quanto ao método de abordagem do paciente, a Psicanálise usa a interpretação do material estrutural expressado na narrativa e na conduta do paciente, bem como o que acontece na transferência. A terapia cognitiva comportamental não leva em consideração a existência da transferência, não usa a interpretação psicanalítica das fantasias inconscientes, mas usa o método Socrático, ou seja, uma reiteração. A reiteração é um convite para que o paciente pense e questione suas próprias teorias, sem a interferência interpretativa do terapeuta. Este método foi usado por Carl R. Rogers em sua psicoterapia centrada no paciente. (8). Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Se de um lado certas terapias optaram por deixar o próprio paciente descobrir as distorções cognitivas, de outro lado faltava um método mais sistematizado cognitivo de usar esta forma de terapia. Grinder e Bandler, (10) dois jovens pesquisadores, após serem intensamente influenciados pelos trabalhos de Virginia Satir, grande terapeuta de família e Milton Erikson, psicanalista e hipnólogo, bem como dos estudos da Linguagem dos Gramáticos Transformacionalistas que com Chomski, entre outros, concebiam o metamodelo em Linguagem, criaram o metamodelo para uso em psicoterapia. Foi nesta década de 70 que seus trabalhos evoluíram, fornecendo uma nova corrente psicoterápica, ou seja, a Psicoterapia por Programação Neurolinguística. O metamodelo apresenta-se como uma metodologia clara e sistemática de abordar o paciente no sentido de estimulá-lo a pensar e questionar sobre suas teorias e emoções sem interpretações vindas do terapeuta, como é o caso da psicanálise. É mais eficiente do que o método socrático, uma vez que tem uma estrutura metodológica que direciona o terapeuta a questionar, na linguagem do paciente, as teorias e emoções que ele apresenta. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 O metamodelo especifica o processo de se deslocar da Estrutura Superficial para a Estrutura Profunda. Quanto mais possamos questionar a Estrutura Superficial mais nos aproximamos da Estrutura Profunda, no sentido de religar seu modelo lingüístico ao seu mundo da experiência. Ao questionarmos a Estrutura Superficial estamos desafiando as suposições do indivíduo de que seu modelo lingüístico é a realidade. A Estrutura Superficial é um modelo empobrecido, pois contém vícios de interpretação da experiência, apresentando mecanismos como: generalizações, eliminações, pré-suposições, distorções, etc. A intenção deste metamodelo é estimular o paciente à re-significar, ou seja, modificar o modelo pelo qual percebe os acontecimentos. Alterando o significado, haverá uma modificação do comportamento. Re-significar é um dos objetivos da Programação Neurolinguística. Para isso usa, além do metamodelo, muitas outras técnicas, como o método dos seis passos, a sincronização, calibragem, a ancoragem, a hipnose, etc. Grinder e Bandler usam o termo modelagem para os processos nos quais o terapeuta estimula o paciente a questionar seus modelos e enriquecê-los. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 O metamodelo propriamente dito, pode ser usado por qualquer outra forma de psicoterapia, como “aquecimento mental para a curiosidade do investigar”. Como exemplo da aplicação do metamodelo podemos exemplificar com um trecho citado por Grinder e Bandler: Paciente: “Ninguém presta atenção no que eu digo”. O terapeuta por meio de diferentes perguntas irá desafiar o modelo rígido da Estrutura Superficial do paciente, despertando sua curiosidade. Neste exemplo o paciente está usando a função de generalização. Em geral se buscam exceções. Uma única exceção levará o paciente a buscar índices referenciais que enriquecerão o conhecimento. O terapeuta diz por exemplo: “Você está querendo me dizer que ninguém jamais presta atenção em você? ”. “Paciente: bem, não exatamente”. Terapeuta; “Quem especificamente não lhe presta atenção? ”. (10). No fim da década de 50 surgiu uma nova corrente psicoterápica: A Análise Transacional (11). É um método criado por Eric Berne, o qual tinha sido psicanalisado por Paul Federn e por Eric Erikson. Desta experiência criou a Análise Transacional que é um método prático, didático e muito objetivo de tratar e modificar as emoções. Foi em 1958 que o primeiro artigo de Eric Berne foi publicado no American Journal of Psychoterapy. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Consiste de teorias onde a estrutura básica do indivíduo é concebida como sendo constituída de três componentes básicos: Pai, Adulto e Criança. São os chamados estados do ego. Tudo acontece como se dento de uma pessoa houvesse várias outras. A noção de inconsciente é fundamental na concepção de Eric Berne, bem como os chamados diálogos internos, transações, jogos dramáticos, argumento (plano inconsciente de vida), posição existencial, etc. Em 1968, no IV Congresso Internacional de Psicoterapia de Grupo ocorrido em Viena, (12) tivemos a oportunidade de ter contacto com Eric Berne que nos informou que naquela ocasião, no Brasil, um médico em Londrina já tinha noções de Análise Transacional (Doutor Bockman de Faria). Neste mesmo congresso tivemos a oportunidade de conhecer pessoalmente a lendária figura de Moreno; o inventor do Psicodrama. Nesta mesma ocasião, em 1968, R. Kertész entrou em contacto com Eric Berne e passou a dedicar-se entusiasticamente a Análise Transacional na Argentina e a promovê-la por toda a América, inclusive no Brasil, apresentando uma publicação a respeito (13). Na década de 60, mais precisamente em 1965 fundamos o Setor de Psicoterapia, no Instituto de Psiquiatria, com profissionais treinados em Psicoterapia e lotados exclusivamente no Setor de Psicoterapia para fomentar o desenvolvimento da pesquisa, ensino e tratamento em psicoterapia. A nossa intenção era ter profissionais treinados nas diferentes correntes psicoterápicas para fornecer aos estudantes e residentes um leque mais abrangente da psicoterapia. (3) Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Em 1921 Moreno cria o teatro de espontaneidade. Em 1923, uma das atrizes, chamada Bárbara, desenvolve problemas psicológicos que Moreno tenta resolver através do próprio teatro. Em 1923 o teatro da espontaneidade passa então, a ser Teatro Terapêutico. Em 1925 Moreno emigra para os Estados Unidos, onde as suas idéias tiveram boa acolhida (14) Na América do Sul o Psicodrama tem sua primeira acolhida na Argentina. Inicialmente com experiências esporádicas realizadas pelo Dr. Morgan. O Dr. Jayme Rojas Bermudes foi o pioneiro que iniciou suas atividades psicodramáticas, em 1957, no Instituto de Neuroses, na Argentina. Em 1962 Rojas Bermudes entra em contacto com Moreno e viaja para os Estados Unidos para treinamento psicodramático. Em 1968 o Doutor Rojas Bermudes vem a São Paulo e passa a constituir grupos de terapeutas em treinamento de Psicodrama (15). Em 1969 foi publicado no Group Psychoterapy Journal, que é órgão oficial da Sociedade Americana de Psicoterapia de Grupo e Psicodrama, um trabalho sobre o Psicodrama no Brasil, de autoria de Amaro e Soeiro, que é “ Psychodrama at a Psychiatric Clinic” onde são descritas as primeiras experiências de Psicodrama no Instituto de Psiquiatria da F. M. U. S. P. (16) O Psicodrama usa a dramatização para a pesquisa e desenvolvimento de papéis. O psicodrama é uma técnica psicoterápica cuja origem se acha no teatro, na psicologia e na sociologia. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Do ponto de vista técnico constitui em principio, um processo de ação e de interação. Seu núcleo principal é a dramatização. Faz intervir o corpo do indivíduo em suas variadas expressões e interações com outros corpos e não somente expressões verbais. Reconstrói, através da dramatização o meio ambiente, em que o indivíduo vive, bem como os personagens de seu drama. Usa etapas como: aquecimento, dramatização e comentários ou análise. Os instrumentos fundamentais são: o protagonista, ou paciente, o cenário, os ego-auxiliares, o diretor - ou terapeuta, e a platéia ou auditório. Os comentários ou análise serão principalmente sobre o que ocorreu no aqui-agora da dramatização. Os contextos: social, dramático e grupal são bem delimitados. Usa diferentes técnicas como desdobramento do eu, inversão de papéis, solilóquio, espelho, interpolação de resistência, realização simbólica, etc. O Psicodrama apresenta-se com um corpo de teorias e de técnicas bem estruturadas. É evidente que a dramatização pura e simplesmente pode, com o tempo, despertar defesas histéricas onde o indivíduo exerce e representa papéis sem vivenciá-los ou comprometer-se emocionalmente com o papel. Nestas condições, o terapeuta deve perceber e usar de outros recursos. Se de um lado a dramatização pode reforçar defesas histéricas, a interpretação psicanalítica pode reforçar defesas por racionalizações. Muitos autores, desde a década de 60 tentaram integrar a Psicanálise com o Psicodrama, como por exemplo Schutzenberger-Ancelin (17). Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Foi em 1968, influenciado por estes autores, que começamos a integrar a Psicanálise, o Psicodrama com outras correntes. Nós em particular, usamos em grupoterapia a Psicanálise de Grupo enriquecida com técnicas psicodramáticas e com o uso da linguagem didática e simples da análise transacional (pai-adultocriança). O Psicodrama poderá ter efeitos colaterais se o Diretor que é responsável pela escolha do protagonista não levar em consideração a real dinâmica do grupo, bem como, a transferência. A Psicanálise, o Psicodrama, a Terapia Cognitiva Comportamental, a Terapia por Programação Neurolinguística, a Análise Transacional são as principais correntes atuais em Psicoterapia. Atualmente com o desenvolvimento científico de diferentes áreas de pesquisa podemos investigar a etiologia dos transtornos mentais com maior evidência de suas conclusões. A pesquisa genética em transtornos mentais vem demonstrando que a herança poligênica e multifatorial é fator importante na gênese da esquizofrenia. As pesquisas de todo o genoma tem acelerado novos avanços na detecção de genes de pequeno efeito. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Os transtornos obsessivo-compulsivos também estão hoje associados à herança genética. Estudos de gêmeos mostram uma alta concordância de TOC entre gêmeos monozigóticos. Em estudos de famílias observou-se um maior risco para o TOC entre familiares de pacientes com TOC. A moderna pesquisa em neuroimagem cerebral, bem como a pesquisa bioquímica vem alargando os horizontes etiológicos dos transtornos mentais. Em face destes novos conhecimentos a Psicanálise poderá e deverá continuar sendo usada, porém com novo enfoque. Poderá tentar compreender a comunicação e o material latente na expressão do quadro manifesto, porém com a prudência de não estabelecer relações etiológicas. O fortalecimento do ego adulto do paciente pelo aumento de seu insight deverá ajudá-lo a compreender-se e aliar-se ao ego adulto do terapeuta no sentido de administrar sua situação existencial. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Conselhos são informações pouco aceitas porém como nasci na década de 30 pude viver muitas décadas e constatar o apogeu de muitas crenças e o famoso Zeit Geist. Me atrevo a aconselhar os estudiosos não idealizar tal ou qual corrente ou técnica. Todas tem suas limitações e efeitos colaterais. O êxito de uma terapia depende não somente do treino técnico em tal ou qual corrente mas também de características da personalidade do terapeuta. Um terapeuta deve ter uma personalidade capaz de conter frustrações, conter emoções, um profundo respeito e curiosidade pela verdade vinda de onde vier; um sentido ético inabalável, humildade, disciplina de desejos e memória que interferem na observação, capacidade de constancia na concentração da observação do setting psicoterápico, capacidade de reverie e de continência de Posições esquizo-paranoides comum no setting quer pela verbalização quer pela conduta e estimular a mudança para a Posição depressiva (Melanie Klein). Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 Felizmente a conscientização amadurecida da importância das diferentes correntes psicoterápicas, fez com que em Maio de 2004 fosse fundada a Associação Brasileira de Psicoterapia, ABRAP, com o intuito de congregar e promover intercâmbio entre psicoterapeutas diversas tendências existentes na atualidade. Congrega um amplo espectro de linhas psicoterápicas, tais como psicanalíticas, psicodramáticas, psicoterapias cognitivo-comportamentais, etc. A ABRAP conta com o apoio institucional do Conselho Federal de Psicologia, do Conselho Regional de Psicologia de São Paulo e da Associação Brasileira de Psiquiatria (através do Departamento de Psicoterapia). A ABRAP pretende disponibilizar aos profissionais da área e à sociedade em geral, informações atualizadas da atividade psicoterápica como um todo, bem como fomentar a pesquisa e servir como espaço de troca entre as diferentes correntes. Nos estatutos da ABRAP constam os seguintes valores e objetivos: respeito às diferentes formações técnicas e culturais e à diversidade de orientações psicoterapeuticas com ênfase nos aspectos psicoterapeuticos comuns às diversas abordagens; a exigência de princípios éticos e de preparo e conhecimento teórico-técnico no uso e na prática das psicoterapias; a transparência em suas relações internas e externas; o afastamento de qualquer discriminação em função de credo, etnia, sexo ou idade. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 – Alexander, F. G. & Selesnick, S. T. : A História da Psiquiatria, Ed. IBRASA, São Paulo, 1968. 2 – Freud, S. : Edição Standard Brasileira das Obras Completas, Ed. IMAGO, Rio de Janeiro, 1976. 3 – Amaro, J. W. F. : Psicoterapia e Religião, Ed. LEMOS, São Paulo, 1996. 4 – Sampaio, B. A. ; Amaro, J. W. F. ; Meyer, L. : Do Emprego do Clordiazepóxide no Delirium Tremens e na Alucinose Alcoólica. O Hospital: 62: 1 -22, Rio de Janeiro, 1962. 5 – Leckman, J. F. ; Mayers, L. C. : Maladie of Love: an evolutionary perspective on some forms of obsessive-compulsive disorders. In: Primeiro encontro Latino. Americano sobre transtornos obsessivo-compulsivos. Anais do Simpósio, 13 -50, 1997. 6 – Rosenfeld, H. A. : Os Estados Psicóticos. Ed. ZAHAR, Rio de Janeiro, 1968. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 7 – Beck, A. & Freeman, A. : Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. Ed. ARTES MÉDICAS, Porto Alegre, 1993. - Beck, J. S. : Terapia Cognitiva. Ed. ARTES MÉDICAS, Porto Alegre, 1997. 8 – Rogers, C. R. : A pessoa como centro. Ed. PEDAGÓGICA UNIVERSITÁRIA, São Paulo, 1977, - Rogers, C. R. : Um Jeito de Ser. Ed. PEDAGÓGICA UNIVERSITÁRIA, São Paulo, 1983. - Rogers, C. R. : Grupos de Encontro. Ed. MARTINS FONTES, Lisboa, 1974. 9 – Teixeira, J. F. : Mentes e Máquinas: uma introdução à ciência cognitiva. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 1998. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 10 – Bandler, R. & Grinder, J. : Resignificando: Programação Neurolinguística e a Transformação do Significado. Ed. SUMMUS EDITORIAL, São Paulo, 1986. - Bandler, R. & Grinder, J. : Sapos em Príncipes – uma Programação Neurolingüística. Ed. SUMMUS EDITORIAL, São Paulo, 1982. - Bandler, R. & Grinder, J. : A Estrutura da Magia. Ed. LTC, Rio de Janeiro, 1975. - Bandler, R. : Usando sua Mente: Programação Neurolingüística. Ed. SUMMUS EDITORIAL, São Paulo, 1987. - Grinder, J. & Bandler, R. : Atravessando. Ed. SUMMUS EDITORIAL, São Paulo, 1984. 11 – Berne, E. : Os Jogos da Vida. Ed. ARTE NOVA, Rio de Janeiro, 1973. 12 -IV International Congress, Vienna, 1968 -Anais do Congresso. 13 – Kertész, R. ; Del Casale, F. P. ; Kerman, C. ; Savorgnam, J. A. & Vecchio, E. : Análise Transacional: uma nova ténica em psicologia. Ed. LIVRARIA SULINA, Porto Alegre, 1975. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
As correntes psiquiátricas e o tratamento dos distúrbios mentais. -22 14 – Moreno, J. L. : Psicodrama. Ed. HORMÉ, Buenos Aires, 1961. 15 – Rojas- Bermúdez, J. G. : Uma Introdução ao Psicodrama. Ed. MESTRE JOU, São Paulo, 1970. 16 – Amaro, J. W. F. & Soeiro, A. C. : Psicodrama na Clínica Psiquiátrica do Hospital das Clínicas. Boletim da Clínica Psiquiátrica da F. M. U. S. P. 8: 175 -187, 1969. - Amaro, J. W. F. & Soeiro, A. C. : Psychodrama at a Psychiatric Clinic. Group Psychotherapy Journal. Vol. 22, number 1 -2, 1969. Publisched by the Official Organ of the American Society of Group Psychoterapy and Psychodrama. Beacon, N. Y. , USA. 17 – Schutzenberger-Ancelin, A. : Triadic Psychodrama: Group Analisis, Group Dynamics and Psychodrama. Anais do IV Congresso Internacional de Psicoterapia de Grupo, Viena, 1968. Professor Doutor Jorge Wohwey Ferreira Amaro
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