ARTRTLER GUT ARTRT ROMATOD ARTRT OSTEOARTRT Ar Gr

ARTRİTLER GUT ARTRİTİ ROMATOİD ARTRİT OSTEOARTRİT Arş. Gör. Dr. Burcu AYKANAT KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 12. 01. 2016

Amaç • Artritler hakkında genel bilgi vermek • Romatoid artrit, osteoartrit ve gut hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri • Artrit nedir açıklayabilmek • Artritli hastadan anamnez alırken dikkat edilecek noktaları sayabilmek • Gut artritinin klinik belirtilerini açıklayabilmek • Romatoid artritin özelliklerini sayabilmek • İnflamatuar ve non-inflamatuar artritleri ayıran özellikleri sayabilmek • Osteoartrit tedavi yaklaşımını açıklayabilmek

ARTRİT NEDİR? • Eklemde inflamasyonun bulunması ve sonuçta şişlik, ısı artışı, ağrı, kızarıklık ve fonksiyon bozukluğunun varlığı ile karakterizedir. • Her artritte kızarıklık bulunması beklenmez.

• Artritli hastalarda anamnez alınırken bazı soruların yöneltilmesi gereklidir ? ? ?

1. Şikayetlerin süresi – 6 haftadan kısaysa akut, uzunsa kronik artrit düşünülür.

2. Tutulan eklem sayısı • Tek eklem tutulumu Monoartrit ör: gut • 2 -4 eklem tutulumu oligoartrit ör: ARA • 5 ve daha fazla eklem tutulumu poliartrit ör: RA

3. Tutulan eklemlerin yerleri: • Her romatizmal hastalıkta tutulan eklemlerin yerleri farklılık gösterir.

4. Simetrik ve asimetrik tutulma 5. Deformite olup olmadığının değerlendirilmesi 6. Gezici tipte olup olmadığı

• Tanıya yönelik olarak sorulması gereken soru: – Bu gerçek bir artrit midir?

• Eklem ağrısı eklemin kendisinden kaynaklanabildiği gibi çevre yapılardan da kaynaklanabilir: – Ligament – Komşu kemik doku – Tendon – Bursa – Yumuşak doku – Nöropatik ağrı

GUT

GUT • Gut, hiperürisemi, tekrarlayan artrit atakları ve eklem içinde ve çevre dokuda monosodyum ürat kristallerinin depolanması ile karakterize bir hastalıktır. • Kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) kristalleri birikirse “psödogut” olarak adlandırılır. • Gut ve psödogut, kristal artropatilerdir.

GUT • Çoğunlukla orta ileri yaş erkeklerde • Özellikle 1. MTF eklemde akut gürültülü monoartrit (podogra), • Ayak bileği, diz, el bileği ve dirsek de tutulur

GUT • Çoğunlukla aşırı yemek, alkol alımı, infeksiyon, travma, ameliyat ve aşırı fiziksel yorgunluk sonrası eklemde monosodyum ürat kristallerinin birikmesiyle enflamatuvar olay başlar • İlk nöbet, çoğunlukla gece ani olarak başlar.

GUT • Eklemde ağrının yanısıra, kızarıklık , sıcaklık ve şişlik vardır. Ağrı şiddetlidir ve hasta en küçük bir dokunmayı dahi tolere edemez. • Ağrı istirahatte de vardır, ancak eklemin hareketi ile şiddetlenir.

Laboratuar • Ateş, ESH’da artma ve lökositoz, • Ürik asit yüksekliği – E > 7 mg/dl – K > 6 mg/dl • Akut gut atağında vakaların %10’unda serum ürik asit seviyeleri normaldir.

Laboratuar • Sinovyal sıvıda lökosit sayısı, 100 000 /mm 3’e ulaşabilir ve nötrofil hakimiyeti vardır. • Kesin tanı artrosentezle sinovyal sıvıdan veya tofüs materyelinden alınan örnekte polarize ışık mikroskobunda monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi iledir.

Tedavi • Yaşam tarzı değişikliği (Alkolün bırakılması, diyet, tiazid gibi antihipertansiflerin değişimi)

Tedavi • NSAİİ • Kolşisin (atak dönemlerinde ağrı geçene kadar 3 x 1 alınır. Yan etki: ishal) • Allopurinol • Probenesid • Steroidler( akut gutta kullanılır)

Tedavi • Uzun süre tedavi edilmeyen gut atakları 8 -10 gün içinde kendiliğinden düzelebilir. • Uzun süredir var olan gut eklem dışı bulguların gelişimi ile kendini gösterir. Tofüsler ürat kristal depozitleridir ve kulak kepçesinde ya da başka bir yerde nodüller olarak bulunabilir.

Romatoid artrit-Osteoartrit

İnflamatur ile non-inflamatuar artrit farkı?

İnflamatuvar artritler Non-inflamatuvar artritler sinovial sıvıda lökosit>2000/mm 3 sinovial sıvıda lökosit < 2000/mm 3 Aktivite ile ağrı azalır Aktivite ile ağrı artar Tutukluk 30 dk. dan fazla 15 -20 dk. ’yı aşmaz Eklemler sıcak ve eritemli, ESH ve CRP yüksek ESH ve CRP genellikle normal olup eklem hafif sıcak olabilir

Romatoid Artrit

Romatoid artrit (RA) • Genellikle el ve ayakların küçük eklemlerini tutan kronik, ilerleyici simetrik, eroziv, nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. • Karekteristik özellik periferik eklemlerin simetrik sinoviti ile karekterize periferik eklem tutulumudur. • Mevcut sinovit eroziv sinovittir. • Eklemlerde destrüksiyon, deformite olur.

• • Her yaşta görülebilir. En çok 30 – 50 yaşlarında sıktır. Kadın/Erkek: 3 -2/1 Premenopozal ve nullipar kadınlarda daha sıktır.

Romatoid Artritte Beklenmeyen Tutulum • • Dorsal vertebra Lomber vertebra Sakroiliak tutulum Atlantoaksiyal subluksasyon nadir görülür.

Romatoid Artritin Spesifik Eklemlerdeki Bulguları • El: Ulnar deviasyon, kuğu boynu deformitesi, düğme iliği deformitesi • El bileği: Karpal tünel sendromu • Omuz: Donmuş omuz • Diz: Baker kisti

ETYOLOJİ • Tam olarak bilinmemekte • Genetik faktörler • Çevresel faktörler

Genetik Yatkınlık • Hastalık aynı aile içinde birden çok kişide görülmektedir. • Sero (+) RA akrabalarda risk 4 kat fazla • Tek yumurta ikizleri arasında görülme sıklığı %15 – 20 fazla.

Çevresel Faktörler • Sigara içmek en önemli risk faktörüdür. • Rubella, • Parvovirüs B 19 • Kadınlarda KOK koruyucu etkiye sahip • Östrojen immun yanıtı şiddetlendirir, androjenler ise baskılar.

PATOGENEZ • Bugün için bilinmeyen antijenlerle CD 4 T lenfositler aktive olur ve proenflamatuar sitokinler salınır. T lenfositler sinoviyumu hedefler. • Sinoviyuma inflamatuar hücreler gelir ve yoğun bir inflamasyon yaşanır. • Sinovyal hücrelerde kronik iltihaba bağlı hipertrofi ve çoğunlukla nötrofillerden oluşan infiltrasyon olur.

PATOGENEZ • Zamanla hücresel elemanların prolifere olması sonucu hipertrofiye olan sinovyum villöz bir hal alır ve kıkırdak içine parmak gibi uzanan pannus oluşur. – Pannus dokusu eklem aralığını yutan ve destruksiyona yol açan patolojik oluşumdur. – Kemikte eklem harabiyeti ve erozyonlar oluşur.

KLİNİK • • Aşırı yorgunluk, güçsüzlük Sabah tutukluğu (1 saatten fazla) Uzun süre dinlendikten sonra meydana gelen ağrı Eklem şişliği Kas ağrısı İştah kaybı, depresyon, el ve ayaklarda üşüme Ev eşyalarını kullanmada güçlük çekme

RA’da el deformiteleri

Eklem Dışı Bulgular • Deri: Romatoid nodül(Subkutan) • Göz: Sklerit, episklerit, skleromalazi, keratokonjonktivit sikka • Sinir Sistemi: Tuzak nöropatileri • Hematolojik: Anemi • Akciğer: Plörezi, intertisyel fibrozis • Kalp: Perikardit, endokardit • Felty Sendromu: splenomegali, lökopeni, RA • Sjögren Sendromu

Romatoid Nodüller

• RA de dizde biriken efüzyon sonucunda dizin bükülmesiyle eklem içi basıncı artar. • Eklemin arka komponentlerinin kese halini almasıyla baker kisti oluşur. • Baker kistinin yırtılması sonucu baldıra yayılan bir ağrı meydana gelir.

Laboratuar • Romatoid faktör (+) (%70 -80+) • Anti-CCP(+)(siklik sitrülin içeren peptid) • Akut Faz reaktanları (sedim, CRP) ↑ • Hipokrom mikrositer anemi

Radyografide, yumuşak doku şişliği, periartiküler osteoporoz ve erozyonlar

Tanı Kriterleri 1987 ARA • • 1 saat en az 6 hafta sabah tutukluğu En az 3 bölgede artrit El eklemlerinin artriti (El bileği, MKF, PIF) Simetrik artrit Romatoid nodül RF+ Radyolojik bulgular Bulgular en az 6 haftadır olmalıdır 7 kriterden 4 tanesi pozitifse tanı konulur

Tanı Kriterleri 2010 American College of Rheumotology Hedef kişiler (kimler test edilmeli? ): • En az 1 eklemde kesin olarak klinik sinoviti (şişliği) olanlar • Sinoviti başka bir hastalıkla daha iyi açıklanamayanlar

Tanı Kriterleri 2010 A'dan D'ye tüm kategorilerde karşılık gelen puanlar toplanır (≥ 6 ise hasta RA tir). – – – A. Eklem tutulumu 1 büyük eklem: 0 puan 2 -10 büyük eklem: 1 puan 1 -3 küçük eklem (beraberinde büyük eklem tutulumu olabilir veya olmayabilir): 2 puan 4 -10 küçük eklem (beraberinde büyük eklem tutulumu olabilir veya olmayabilir): 3 puan >10 eklem (en az biri küçük eklem) : 5 puan

Tanı Kriterleri 2010 B. – – – C. – D. – – Seroloji Negatif RF ve negatif Anti CCP : 0 puan Düşük pozitif RF ya da düşük pozitif Anti CCP : 2 puan Yüksek pozitif RF ya da yüksek pozitif Anti CCP : 3 puan Akut faz reaktanları Normal CRP ve normal ESR : 0 puan Anormal CRP ya da anormal ESR: 1 puan Semptomların süresi <6 hafta: 0 puan ≥ 6 hafta: 1 puan

Tedavi • • NSAİİ Steroid Antimalaryal(hidroksiklorokin) DMARD – – – Metotrexate (Haftada bir kere) Sulfasalazin Leflunomid Altın Siklosporin Azatiopurin • Biyolojik ajanlar(Anti-TNF)

OSTEOARTRİT • En yaygın eklem hastalığıdır • Diz eklemi OA’i, 60 yaş üzerinde yaklaşık %70 oranında • Osteoartrit dejeneratif, kronik bir hastalıktır • Kas-İskelet Sisteminin hastalığıdır, sistemik tutulum göstermez • Sinoviyal eklemlerin noninflamatuvar hastalığıdır

Tutulum Yerleri

Primer osteoartrit risk faktörleri Etiyoloji net bilinmemektedir. Yaş Cinsiyet Obezite (özellikle diz osteoartriti) Genetik Sekonder Osteoartrit risk faktörleri Travma Geçirilmiş eklem hastalıkları; DKÇ, varum, valgum deformiteleri Enfeksiyon: Septik artrit, Brusella, Tbc Romatoid Artrit, AS Metabolik: Gut Hematolojik: Hemofili A Endokrin: DM

Klinik • Dinlenmekle geçen, hareketle olan eklem ağrısı • Fizik muayenede diz, kalça, başparmak, bilek, ayak ya da omurgada dejeneratif değişiklikler, eklemlerde skleroz, kalınlaşma, spur formasyonu, ısı artışı, efüzyon

Periferik Eklem OA

Laboratuvar • OA için tan koydurucu laboratuvar bulguları yoktur • Laboratuvar değerlendirme ayırıcı tanı için yapılır

Osteoartrit Tanısı Klinik Bulgular Eklem ağrısı + Radiyolojik Bulgular Osteofit

OA Radiyolojik Bulguları • Eklem aralığında daralma (kıkırdak aşınması) • Subkondral (paraartiküler) skleroz • Osteofit (en özel) • Kemik kistleri • Eklem ankilozu gelişmez

Diz osteoartriti

Kalça Eklemi Osteoartriti Koksartroz • Erkeklerde ve >40 yaşında daha yaygın • Eklem sertliği • Kalça, gluteal ve kasık bölgede ağrı - dize kadar yayılma (N obturatorius) • Mekanik ağrı • Yürüme fonksiyonunda kısıtlanma < 1000 m

Fizik Muayene: • • Topallama EHA kısıtlanması (önce internal rotasyon) Ağrılı eklem hareketleri Trendelenburg testi (+) olabilir

Trendelenburg testi

OA Tedavisi • Yaşam Tarzı Değişikliği • Farmakolojik tedavi – Semptomatik tedavi – Yapı modifiye edici tedavi • Cerrahi tedavi

Farmakolojik Tedavi Oral Sistemik Medikal Ajanlar - Analjezik (asetaminofen)(ilk tercih) - NSAİD (yan etki riski) - Opioid analjezik - Glukozaminoglikan İntraartiküler Ajanlar Yapı Modifiye - Hiyaluronik asit Edici Tedavi - Glikokortikoid Topikal Ajanlar

Yapı Modifiye Edici Tedavi • Hiyaluronik asit enjeksiyonu (intraartiküler) • Glikoz amino glikan (GAG) (oral) (yararı net bilinmiyor)

OA’te Primer Koruma? • Düzenli egzersiz • Kilo kontrolü • Travmalardan korunma

Farmakolojik Olmayan Tedavi Yöntemleri Hasta eğitimi Kilo kontrolü Yürüyüş Egzersizler Fizik tedavi Yürümeye yardımcı cihazlar Patella destekleri Uygun ayakkabı

Gut Romatoid Artrit Osteoartrit Klinik Monoartrit Ani başlangıç Dinlenmek ve hareketle ağrı Tetikleyici olay Aile öyküsü Poliartrit Simetrik tutulum, yavaş ilerleme Sabah sertliği El ayak tutulumu sık Oligoartrit Hareketle ağrı(mekanik) Genelde travma öyküsü, obezite, meslek Fizik bulgular Poddogra, şişlik, ısı artışı tofüs Şişlik, hassasiyet, romatoid nodüller Efüzyon, krepitasyon, spur formasyonu Lab, radyolojik bulgular Sinoviyal sıvıda ürik asit kristalleri Serum ürik asit seviyesinde artış Sedim, CRP yüksekliği, RF pozitifliği, kronik hastalık anemisi, röntgende erozyon, osteopeni Laboratuar bulgusu çoğunlukla yok Radyolojik olarak eklem aralığında daralma, spur formasyonu, bozuk dizilim

Kaynaklar • Artritli hastaya yaklaşım , Yrd. Doç. Dr. Levent Yazmalar, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilimdalı • Romatod Artrit, Dr. Mehmet KARAKOÇ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD. • Ankara üniv. Tıp fakültesi İç hastalıkları Romatoloji Bilim Dalı Dr Murat Turgay • Osteoartrit Dejeneratif Eklem Hastalığı, Prof. Dr. Ülkü Akarırmak, İstanbul Cerrahpaşa Üniv. FTR AD. • Kalça Muayenesi, www. drdenizdoğan. com • www. medicalakademi. com. tr • Current Diagnosis and Treatment Serisi Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi