ARTRITIS REUMATOIDEA Dra Graciela Grosso Hospital San Roque

ARTRITIS REUMATOIDEA Dra. Graciela Grosso Hospital San Roque Córdoba

ARTRITIS REUMATOIDEA poliarticular simétrica enfermedad inflamatoria progresiva crónica

ARTRITIS REUMATOIDEA Epidemiología Distribuc ión universal Prevalencia Incidencia 1% de la población general 2 -26 casos nuevos por 10. 000 habitant es por año en nuestro país 0, 3 a 0, 5% Sexo Edad de comienzo Cualquiera M/V: 2 -3: 1 mayor entre 4ª y 6ª décadas ↓ expectativa de vida ↓ 3 -10 años

ARTRITIS REUMATOIDEA Ventana terapéutica COMIENZO PRECOZ OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA ESTABLECIDA ESTADIO FINAL • Severo deterioro funcional • Daño RX • Discapacidad laboral • Muerte prematura

ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ muy temprana • < 4 meses temprana tardía • 4 meses a 2 años • > 2 años

Fisiopatogenia de la AR

AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta inflamatoria �Anemia �Trombocitosis �Leucocitosis con neutrofilia �↑ VSG �↑Proteína C Reactiva �Los niveles de Proteína C Reactiva tienen alta correlación con la progresión radiológica

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO Ig. M anti Fc de Ig. G Detección Rose Ragan (aglutinación) 1/32 Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160 Turbidimetría Nefelometría ELISA

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO Sensibilidad Especificidad 60 -65 79 -81 22 -50 81 -90 AR establecida AR temprana

AR precoz- Anticuerpos anticitrulina

Probable rol de los anticuerpos anticitrulina en la patogénesis de AR

AR PRECOZ Ac Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos Sensibilidad Especificidad 68 -94 90 -97 50 -80 89 -97 AR establecida AR temprana

AR PRECOZ- FR o Anti-CCP? AR establecida AR temprana Sensibilidad Especificidad FR 60 -65 79 -81 Anti-CCP 68 -94 90 -97 FR 22 -50 81 -90 Anti-CCP 50 -80 89 -97

ARTRITIS REUMATOIDEA DEFINIDA Puntaje ≥ 6/10 A. Compromiso articular • • • 1 articulación grande 2 -10 articulaciones grandes 1 -3 articulaciones pequeñas 4 -10 articulaciones pequeñas >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña) 0 1 2 3 5 B. Serología • FR y anti. CCP (-) • FR (+) leve ó anti. CCP (+) leve • FR (+) fuerte ó anti. CCP (+) fuerte 0 2 3 C. Reactantes de fase aguda • VSG y proteína C reactiva normales • VSG ó proteína C reactiva anormales 0 1 D. Duración de los síntomas • <6 semanas • ≥ 6 semanas 0 1

>10 articulaciones Comienzo No No No Duració n≥ 6 sem No No Sí A R No no A R Sí Sí No No Sí Sí No RFA anormales Sí A R no A R No Sí RFA anormales Duració n≥ 6 sem RFA anormales Sí No Sí Duració n≥ 6 sem Serología + No RFA anormales no A R Duració n≥ 6 sem Sí Sí No No Sí Serología + Serologí a ++ Sí Serologí a ++ No Serologí a +/++ Sí 2 -10 art. grandes (no pequeñas) Sí S í N o 4 -10 art. pequeñas No 1 -3 art. pequeñas (1 ó + pequeñas) Sí A R no A R

ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL Historia Clínica Laboratorio Imágenes Otros • Citológico Reactantes de fase aguda Plaquetas • Enzimas hepáticas • FR- anti. CCP • Serología VHC, VHB, HIV, otras • ANA, anti Ro, anti La, otros • TSH. T 4 libre • • RX Ecografía con power doppler TAC RMN • EMG, PPD

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento OBJETIVOS �Calmar el dolor �Disminuir inflamación �Evitar destrucción articular �Prevenir deformidades �Mejorar calidad de vida Entrar en remisión y mantener esta remisión

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Fármacos utilizados �AINEs- analgésicos �Corticoides �Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) �Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol �Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Acuerdo en usar drogas modificadoras de la enfermedad desde el comienzo CUÁL? ? ?

FASE I Contraindicaciones para MTX Diagnóstico AR ↓ o ↑ dosis corticoides ↓ tiempo metotrexato falla Fase I pasar a Fase II no Objetivo alcanzado entre 3 -6 meses leflunomida o sulfasalazina sí Objetivo del tratamiento → remisión clínica si no puede lograrse → ↓ actividad de la enfermedad continuar

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FR y anti. CCP ↑↑ ↑↑actividad daño artic temprano FASE II Inadecuada respuesta en FASE I continuar Agregar biológico (especialmente anti. TNF) falla Fase II pasar a Fase III sí no no Objetivo alcanzado entre 3 -6 meses 2 do DMARD leflunomida sulfasalazina o MTX como monoterapia o combinados (con o sin corticoides) sí continuar

FASE III Biológico +/DMARD Inadecuada respuesta en Fase II Cambiar el biológico: • pasar a un 2 do anti-TNF (+ DMARD) • reemplazar el anti-TNF por: § Abatacept (+ DMARD) o, § Rituximab (+ DMARD) o, § Tocilizumab (+/- DMARD) Objetivo alcanzado entre 3 -6 meses no sí continuar

ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento Rehabilitación Ortopédico Férulas, otros aparatos de sostén Quirúrgico Sinovectomía, artrodesis, artroplastia

ARTRITIS REUMATOIDEA Controles de evolución �Establecer actividad �Establecer discapacidad �Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias �Vacunas �Prevención y tratamiento para osteoporosis �Evaluación cardiovascular

ARTRITIS REUMATOIDEA conclusiones Enfermedad inflamatoria crónica poliarticular, simétrica, progresiva Dejada a su evolución natural produce deformidades y discapacidad severa Un tratamiento precoz puede reducir el daño articular en forma sostenida