ARTRITIS REUMATOIDE DEFINICIN Es una enfermedad inflamatoria autoinmune

ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN “Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica, simétrica produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente” permanente Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006 2

EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia Mundial: 0. 8% (0. 3 -2. 1%) • ♀: ♂ = 3: 1 • Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas • 4 to y 5 to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad • Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1° consanguinidad con AR 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap. 301, pág 2166 3

GENÉTICA • Principal Factor de riesgo genético: – HLA-DR 4 >>> HLA-DR 1 – Varía por grupo poblacional • DR 10: Español e Italiano • DR 9: Chileno • DR 3: Árabe Gemelos Monocigotos: 30 -35% Gemelos Dicigotos: 5% – DR 4: Más agresivo • Estos factores de riesgo no explican en su totalidad la incidencia de la AR 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap. 301, pág 2166 4

ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES 5

ETIOLOGÍA • Desconocida DESENCADENANTES • Cigarrillo • HLA-DR 4 • Probable y en estudio: – Infecciones bacterianas o virales • Bacterias: Porphyromonas gingivalis http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 6

FISIOPATOLOGÍA 7

FISIOPATOLOGÍA • Sinovia: PANNUS – Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células proinflamatorias • Cartílago: – Destrucción mediada por Citokinas • Hueso: – Activación del Osteoclasto y por Citokinas • Cavidad Sinovial: – Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias 8

FISIOPATOLOGÍA • Activación de la Célula T • Activación de la Célula B y Autoanticuerpos • Activación de células efectoras: – Macrófagos – Neutrófilos – Condrocitos http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 9

FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – TNF, IL-1 y IL-6: • Actividad autocrina, paracrina y endocrina – – – – Inducen síntesis de citokinas Sobreestimulación de moléculas de adhesión Activación de osteoclastos Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz Inducción de reactantes de fase aguda Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia Activación de células B 10

FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos) – GM-CSF: Desarrollo del macrófago – IL-15: Proliferación de la Célula T – IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto 11

FISIOPATOLOGÍA • Mediadores solubles – Prostaglandinas: Sensibilización del dolor – Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis – Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago – Kininas ayudan a la liberación de PG´s de fibroblastos y es potente algésico – Sustancia P es potente vasoactivo 12

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FISIOPATOLOGÍA 14

HISTORIA CLÍNICA 15

HISTORIA CLÍNICA • • Inicio insidioso con desarrollo lento Poliarticular Simétrica Signos inflamatorios: – Dolor y Edema http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 16

HISTORIA CLÍNICA Articulaciones afectadas: • Interfalángicas Proximales (IFP) • Metacarpofalángicas (MCF) • Metatarsofalángicas (MTF) • Muñecas • Tobillos • Hombros • Codos • Rodillas • Columna Cervical http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 17

HISTORIA CLÍNICA • Síntomas sistémicos no específicos: – Fatiga – Malestar General – Depresión • Febrículas • Rigidez Matutina http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 18

EXAMEN FÍSICO • Inflamación simétrica de articulaciones persistente. – Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada • Palpación fundamental de las articulaciones: – Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis 19

EXAMEN FÍSICO • Palpación: – Sinovitis: articulación esponjosa – Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme • Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF • Dolor en movimiento pasivo • Calor en la palpación • Limitación del rango motor de la articulación http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 20

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HALLAZGOS EXTRARTICULARES • Ocurren mayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa. • Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular. 22

Nódulo Reumatoideo Enfermedad Cardiopulmonar Enfermedad Ocular Síndrome de Sjögren Vasculitis Reumatoide Enfermedad Neurológica Síndrome de Felty http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ Dr. H. Martín - Artritis Reumatoide 23

NÓDULO REUMATOIDEO • Nódulo subcutáneo • Más común de las manifestaciones Extraarticulares • 20 -30% de los casos • Casi exclusivamente en paciente seropositivos • Superficie extensora de brazos y codos • Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 24

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ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR • • • Pleuritis con y sin efusión Nódulos intrapulmonares Fibrosis intersticial difusa Aterosclerosis Pericarditis http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 26

ENFERMEDAD OCULAR • Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común. • Ojo seco (Sicca) es la queja principal • Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado. • Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 27

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VASCULITIS REUMATOIDE • Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa. • Arterias pequeñas más que medianas • Complicaciones como: – Infarto distal de la extremidad – Mononeuritis multiplex http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 29

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LABORATORIOS BHC PFR/PFH FR/Anti-CCP PCR/VES 31

BHC • 25 -35% Pcts: Anemia Leve • GB´s normales: – Ligeramente elevados por inflamación • Plaquetas normales: – Trombocitosis en respuesta a la inflamación http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 32

PFR/PFH • Normales • Ligera hipoalbuminemia con aumento de las proteínas totales • Ambos importantes de iniciar terapia farmacológica http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 33

FR/Anti. CCP • FR+ 70 -80% de los pacientes • Anti. CCP: – Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad – 98% específico para Dx de AR – Puede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad – Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina deaminasa http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 34

VES/PCR • Miden inflamación pero no siempre están elevados • VES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedad • PCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ Dr. H. Martín - Artritis Reumatoide 35

OTROS • Pruebas serológicas para Hepatitis viral • Pruebas para TBC – Ambas importantes para considerar el uso de terapia biológica/inmunosupresora http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ Dr. H. Martín - Artritis Reumatoide 36

RADIOGRAFÍAS Evaluación inicial: • Manos • Pies • Tórax http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 37

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Inicialmente sin hallazgos tempranos • 2 años de la enfermedad sin control: – Erosión ósea y destrucción del cartílago • Osteopenia periarticular • Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión yuxtaarticular • Finalmente erosiones quísticas óseas http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 38

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OTRAS MODALIDADES • Ultrasonido: – Detecta sinovitis, efusiones y erosiones • RMN: – Sinovitis inflamatoria – Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones tempranas http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 42

DIAGNÓSTICO 43

Historia Clínica Radiografía AR Examen Físico Laboratorios 44

DIAGNÓSTICO • Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987: – Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia – No es sensible identificando AR temprana – La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano. Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 45

• Útil en pacientes en primera evaluación. • Dx. Df: LES, Artritis Psoriática y Gota, si hay duda referir • Puntaje menor a 6, abordar posteriormente • Art. Grandes: Hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos • Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5° MTF, IF Pulgar y muñecas • Excluye IFDistales, 1° Metacarpocarpal y la 1° Metatarsofalángica • Laboratorios: 3 veces límite superior hace diferencia entre Positivo bajo y alto Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. Am. Fam Physician. 2011; 84(11): 1245 -1252 Dr. H. Martín - Artritis Reumatoide 46

DIAGNÓSTICO • Aplica para paciente con al menos una articulación afectada (sinovitis) • Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o Gota) • Puntaje de 6 lo clasifica como positivo • Permite intervención temprana • No debe ser utilizado como screening o para referir a subespecialista • Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente solo clasifica al paciente Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 47

TRATAMIENTO • No tiene cura conocida • Objetivos: – Menor nivel posible de actividad de la enfermedad – Remisión – Minimizar el daño articular – Mejorar la función física – Mantener calidad de vida Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 48

TRATAMIENTO • Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR temprana: – Más efectivo minimizando discapacidad a corto plazo y previene discapacidad a largo plazo – Tratamiento contra la inflamación y progresión radiográfica Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 49

TRATAMIENTO Medicación Reducción del Stress Articular Terapia Física y Ocupacional Intervención Quirúrgica Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol. 17 No. 9 -b, Nov-Dec 2011 http: //www. hopkinsarthritis. org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/ 50

MEDICACIÓN Sólo proporcionan alivio sintomático • AINE • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) • Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib) • Analgésicos • Suprimen el dolor (como paracetamol) Previenen daño articular • Glucocorticoides • Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) • Por vía oral o en inyección local • DMARD • Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) • Productos biológicos • Modificadores de la respuesta biológica (como anti-TNF-a o IL-1) (ACR, 2002; Kirwan, 2001)

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ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Mide la actividad de la enfermedad – Validado por varios estudios clínicos – Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva – Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR 53

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28 – Toma de decisión en cuanto al tratamiento 54

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO • Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad • Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico (p. ej. , la enfermedad agresiva) • El genotipo HLA-DRB 1 se asocia a las formas más graves de AR • VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio Genética Laboratorio • FR positivo • Muchas articulaciones activas • Malas puntuaciones funcionales (p. ej. , Health Assessment Questionnaire) • Lesiones radiológicas precoces • Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo (Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994; van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985) Evaluación clínica Otros

AINES • Reducir inflamación y mejorar dolor • No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular • Efectos adversos similares entre todos los Aines • Ninguno supera en efectividad a otro • Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de la Función Renal, HTA 56

CORTICOESTEROIDES • • Antiinflamatorio e Inmunorregulador Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo PDN 5 -10 mg c/día Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis. 57

NOMENCLATURA • “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de Ig. G 1 humana – Etanercept, lenercept, Abatacept • “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (m. Ab) – Adalimumab • “-ximab” indica un m. Ab quimérico – Infliximab, Rituximab • “-zumab” indica un m. Ab humanizado – Ocrelizumab

METOTREXATE • Fármaco base y de primera línea • Inicio de acción de 6 -8 semanas, eficaz, económico, más tolerable • Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR • Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras. • Dosis: 12. 5 -15 mg c/sem (Máxima 25 -30 mg) 59

METOTREXATE • Efectos adversos: – Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1 mg/día) – Relacionados con el antagonismo del folato: • Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GI – Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s – Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma 60

METOTREXATE • Evaluar antes de iniciar: – Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato. • Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad. 61

HIDROXICLOROQUINA • Antimalárico • AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva • Combinable con MTX y Sulfasalizina • Mecanismo desconocido • Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid • Inicio de acción en 2 -4 meses • Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía 62

SULFASALAZINA • Efectividad ligeramente menor a MTX • Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico • Mecanismo Desconocido • Dosis usual de 2 -3 mg/día o bid • Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses • Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias 63

LEFLUNOMIDA • Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX • Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa) • Dosis usual: 10 -20 mg/día • Inicio de acción en 4 -8 semanas • Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia. 64

INHIBIDORES TNF • Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab. • Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX • Inicio de acción: 2 -4 semanas 65

INHIBIDORES TNF • Efectos adversos: – Riesgo de infección tanto leve como severa – Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones dérmicas – Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B – No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca 66

BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T • ABATACEPT: – Se une a la proteína CD 28 en la célula T bloqueando la coestimulación de la célula – Administración IV o SC. • IV por peso menor de 60 kg, 500 mg; 60 -100 kg: 750 mg y mas de 100 kg reciben 1000 mg c/mes • IM 125 mg sin importar el peso c/semana – Tiempo de respuesta en 3 meses – Efectos adversos con infecciones oportunistas 67

DEPLECIÓN DE CÉLULAS B • RITUXIMAB – Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula CD 20 haciendo que no se formen células B. – Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años – Dosis usual de 1 g IV pp en 3 -4 h dosis en dos semanas aparte – Efectos adversos: • Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones 68

INHIBIDOR DE IL-6 • TOCILIZUMAB: – Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de Cel. T, inhibe la secreción de IG´s. – Dosis usual: 4 mg/kg – Inicio de acción en 4 -8 semanas – Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico 69

INHIBIDOR DE IL-1 • ANAKINRA OTROS INMUNOMODULADORES • • • AZATIOPRINA CICLOSPORINA CICLOFOSFAMIDA D-PENICILAMINA SALES DE ORO 70

TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO • Complicado • Alivio sintomático en el embarazo pero no es universal • Todo FARMES se debe detener en el embarazo y la lactancia • Probablemente la HCQ es la más segura • Teratogénicos: MTX y Leflunomida • Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado que sea lesivo 71

REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR • Reducción de peso • Mantener actividad física leve • Uso de ortesis o aparatos de apoyo MANEJO QUIRÚRGICO • Sinovectomía • Reemplazo total de articulación • Artroplastía 72

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