Artritis Reumatodea M Antonieta Blu F MedicinaHUAP Introduccin

Artritis Reumatoídea M. Antonieta Blu F. Medicina-HUAP

Introducción § Enfermedad sistémica inflamatoria crónica etiología desconocida § Prevalencia: 0, 2 a 1 % § Incidencia: 0, 2 a 0, 4 / 1000 personas Tiende a aumentar con la edad (4 -6%, sobre 65 á) Mujeres : hombres = 6 a 7 : 1 Edad de inicio 40 á +/- 10 á. Expectativa de vida acortada (7á h y 3á m)

Patogénesis 1 § Generación de nuevos vasos sanguíneos en la sinovial, transudación de líquido, migración de linfocitos a mb. sinovial y PMN a liq. Sinovial: por lo tanto la Sinovial se transforma en un tejido invasor, que degrada cartílago y hueso § Linfocitos T: activados por antígeno desconocido mononucleares, linf. B, liberación de citoquinas, com. inmunes, act. complemento, quimiotaxis, PMN enz. Lisosomales y radicales libres.

Patogénesis 2 § Macrófagos citoquinas proinflamatorias, IL-1, TNF alfa expresión de moléculas de adhesión y activación de metaloproteinasas. § Destrucción celular neoantígenos (colágeno tipo II) cronicidad de la inflamación

Patogénesis 3 § Pannus Reumatoídeo - Tejido de granulación vascular, compuesto por células sinoviales proliferadas, vasos sanguíneos, proteínas, proteoglicanos y cels. Inflamatorias. § Factor Reumatoídeo - Sintetizado en parte en la sinovial. - Ig M contra fragmento Fc de Ig G, Ig M potente activador del complemento, que a su vez genera actividad inflamatoria

Clínica § a. Serositis Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas b. Serositis de la pleura y el pericardio 1. Nódulos subcutáneos (25 -30%) 2. Vasculitis (8 -10%) Al comienzo predomina inflamación articular, en fase crónica predomina destrucción articular y complicaciones sistémicas. Comienzo insidioso o brusco, con postración y fiebre.

Articulaciones § MTCF, IFP, tobillo, rodilla, muñeca, hombro, cadera, codo, columna cervical. § Artritis simétrica. § Sinovitis precoz, edema y sensibilidad dolorosa de las pequeñas articulaciones. § Liq. Articular de tipo inflamatorio.

Presentación clínica § Rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso § Dolor y edema deben presentarse por más de 6 semanas. § Nódulos reumatoideos en superficies extensoras y estructuras periarticulares § Vasculitis, a veces parecen una poliarteritis nodosa, pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos.

Presentación clínica § Formas agudas y febriles se asocian pleuritis, pericarditis y miocarditis (títulos elevados de FR y leucocitosis) § Mononeuritis múltiple § Nódulos reumatoídeos en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, meumonitis y pleuresía con o sin derame § Xeroftalmia, epiescleritis, escleritis

Síndromes asociados § Síndrome de Felty: AR, esplenomegalia y granulocitopenia. § Síndrome de Sjogren: insuficiencia de glándulas exocrinas, sequedad ocular y bucal, hipertrofia parotídea, caries dentales y traquobronquitis

Manos § MUÑECAS: sinovitis, estiloide cubital prominenete, subluxación y colapso del carpo, desviación radial. § MCF: sinovitis, desviación cubital, subluxación de las articulaciones, subluxación de los tendones extensores. § IFP: sinovitis y quistes sinoviales, deformaciones tipo cuello de cisne o en botón de camisa. § PULGARES: deformación en Z, inestabilidad de la IF.

Pies y Rodillas § Subluxación de las MTF, se desarrollan callosidades muy sensibles, dedos en garra, “caminan sobre piedras”, hallux valgus. § Quistes de Baker en hueco poplíteo, laxitud de ligamentos, inestabilidad de la rodilla, deformidad fija en flexión, rodilla en valgo.

Diagnóstico § Criterios 1. - Rigidez articular matutina por una hora 2. - Artritis de 3 o más áreas articulares (14 en total, IFP, MCP, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF; iz. y der) 3. - Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4. - Artritis simétrica 5. - Nódulos reumatoídeos 6. - FR positivo 7. - Rx. Típica en manos y muñecas Cumplir 4 de 7, criterios del 1 al 4 deben haber estado al menos 6 semanas

Laboratorio § Anemia, trombocitosis y a veces discreta leucocitosis. VHS, sobre 30. § FR: presente en 80% de los enfermos, no es dg. su sola presencia. § Liq. Sinovial: inflamatorio. § Rx: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Disminución de espacio articular y erosiones en los márgenes articulares. Anquilosis. § Biopsia: se observa pannus característico, (monoartritis crónica de rodilla)

Tratamiento § Objetivos: supresión de la inflamación, mantenimiento de función articular y muscular, evitar deformidades, reparación de las lesiones articulares § Educación, reposo adecuado, terapia física y terapia ocupaconal. § AINES, no combinar. Bloq. De la COX-2. Alto costo. § Corticoides, 7, 5 mg/día o menos de prednisona por 1 a 6 meses. Al inicio. Puede ser intraarticular. § Antirreumáticos DMARs

DMARs § Metotrexate: droga de elección. Análogo del ac. Fólico, inhibe la dihidrofolato reductasa § 7, 5 mg a 25 mg semanal. 6 meses acción máxima § Mielosupresión, neumonitis, teratogénesis, dolor abdominal, nauseas estomatitis, anemia macrocítica, alopecía

DMARs § Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina, comienzo de acción 3 a 5 meses. § Indigestión, Exantema, alteraciones visuales y retinopatía, control cada 6 meses en oftalmología. § Inhibe a las enzimas lisosomales, inhibe in vitro respuesta de PMN y de linfocitos, la liberación de IL-1 y protegería al cartílago in vitro.

DMARs § Sales de oro : exantema, leucopenia leve o proteinuria mínima hasta rash con prurito, estomatitis, sabor metálico, proteinuria más de 500 mg/24 h, leucocitopenia o trombocitopenia § Dosis terapéutica completa es de 1 gr (10 a 50 mg im semanal), luego de remisión dosis de mantención (50 mg im al mes) § Inhibe fagocitosis de macrófagos y PMN, actividad de cels. T y B

DMARs § Otros -Leflunomida: inmunoregulador, inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas -Sulfasalazina: Inhibe migración de PMN, reduce respuesta linfocitaria e inhibe angiogénesis -Azatioprina: mayor toxicidad. Análogo de las purinas, interfiere en síntesis de DNA -Ciclosporina: bloquea selectivamente la síntesis y liberación de IL-1 y IL-2 -Antagonista de TNFalfa -Ciclofosfamida

FIN