Artritele Infectioase Florian Berghea Artrita reactiva microorganism patogenie

Artritele Infectioase Florian Berghea

Artrita reactiva microorganism patogenie Artrita infectioasa PR, LES, Vasculite etc Artrita reactiva Artrita infectioasa PR, LES, Vasculite etc ? ? identificare ?

Secventa diagnostic - terapie boli infectioase aspect clinic identificare agent tratament adecvat artrite infectioase aspect clinic tratament identificare agent

POTENTIAL DISTRUCTIV RIDICAT TRATAMENT PRECOCE si AGRESIV

Clasificare • Microorganismele ce provoaca afectiuni ale oaselor si articulatiilor sunt: bacteriile, virusii, fungii si parazitii • Dintre microorganisme, impactul cel mai mare (cazuri /gravitate) il au BACTERIILE. Ele produc: artrita septica, artrita reactiva, osteomielita • Virusii pot produce afectiuni sistemice la care se adauga componenta articulara sau numai afectare articulara • Citeva specii de ciuperci pot produce afectare articulara • Parazitii (protozoare, viermi lati si rotunzi) pot produce afectari articulare

Artritele Infectioase : sunteti gata ?

Artritele Infectioase Artritele BACTERIENE

Patrunderea in zona os / articulatie 1 - hematogen 2 - osteomielita diseminare 3 - diseminare din focar invecinat 4 - procedura medicala 5 - traumatism

Desfasurarea procesului patogenic - actorii os bacterii cartilaj pmn Celule sinoviale LT sinovie LB complement C

1. Patrunderea in cavitatea articulara os cartilaj multiplicare sinovie

2. Interventia PMN si C. sinoviale os cartilaj distructie sinovie distructie

3. Rolul complementului os LT cartilaj LT fragmente LT toxine LB Activare pe calea alterna Complexe imune sinovie Activare pe calea clasica C C 3 a C 5 a + eliberarea enzimelor lizozomale

4. Momentul critic os LT distrugere cartilaj LT LT +++ LB + + sinovie + eliberarea enzimelor lizozomale

5. Rezultatul os distrugere cartilaj panus

CLINICA - 1 80% sunt MONOARTICULARE cel mai frecvent: genunchi (>50%), sold, umar, RCC, glezna, cot in cazul afectarii poliarticulare: cel mai frecvent – genunchiul

CLINICA - 2 Febra ( rar frison) Durere articulara ( - …. ++++) Durere agravata de miscare sau palpare Rosie – Calda – Tumefiata (-…. ++++) Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza: -84% dintre cei cu afectare poliarticulara au si o afectare reumatica sau status imunocompromis -80% dintre cei cu afectare poliarticulara – S. Auriu, mortalitate 40%

CLINICA - 3 Cautam localizarea focarului infectios: pneumonie, inf. genitourinara… Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza: -50% din artritele septice apar la virstnici, 90% dintre ei nu au febra, 2/3 nu au leucocitoza -VSH – foarte inalt

PARACLINIC 1. EXAMINARE LICHID SINOVIAL 1. Exudativ (viscos, filant, opac) 2. Glucoza scazuta (<40 -90% decit valoarea serica) 3. Leucocite > 50. 000 /mmc 4. Coloratie Gram – identificare agent in max 66% cazuri 5. Imunofluorescenta, PCR – identificare >90% 2. IMAGISTICA 1. Radiologie – tardiv; osteopenie; ingustare spatiu articular; distructie os subcondral; subluxatii 2. CT, RMN – precoce 3. Scintigrafie – afectari profunde

Artritele Infectioase Artritele BACTERIENE GONOCOCICE NON-GONOCOCICE

GONOCOCICE CELE MAI FRECVENTE ARTRITE SEPTICE

GONOCOCICE Apar mai ales la femei (rezervorul infectios) ¼ dintre purtatoare de germen au manifestari genitourinare Frecvent se asociaza cu defecte ale sistemului Complement

GONOCOCICE Febra – Frison – Leucocitoza +…Afectari de organ: endocardita, meningita, miocardita POLIARTRALGIE MIGRATORIE + ARTRITA SEPTICA MULTIFOCALA (genunchi, pumn, glezna) + TENOSINOVITA (mina, picior, RCC) + MANIFESTARI CUTANATE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE Explorare – liq sinovial, pustule tegumentare, ser Culturi – cervix, uretra, rect, faringe Radiografia – initial fara valoare TRATAMENT Drenajul + Imobilizare +Antialgice Peni G (10 mil/zi i. v. ) – pina la stergere fenomene generale si locale apoi Ampi. (2 g/zi p. o) – 10 zile Ceftriaxona (2 g/zi) + Doxi (100 mg x 2) - 7 zile apoi Ciprofloxacin (500 mg x 2) – 7 zile

NON-GONOCOCICE – max 50% recupereaza integral Copil – H. influenzae Adult – S. Aureus Recent: E. Coli, Serratia, Pseudomonas Mai frecventa la cei cu PR sau proteze articulare Mai frecvent – MONOarticulare + febra prelungita TRATAMENT – INAINTEA REZULTATELOR DE LABORATOR G+ : Ciprofloxacin, Vancomicina, Rifampicina, Imipemen G- : Aminoglicozide, Cefalosporine III-a (Practic: asociezi Ciprofloxacin cu Gentamicina) Timp: 2 spt. i. v. urmate de minim 2 spt p. o.

Tuberculoza 50% afectare axiala – 50% afectare periferica 50% au afectare pulmonara – 50% nu au afectat pulmonul

Tuberculoza IDR PPD – cel mai frecvent pozitiv Rx cord-pulmon: negativ Liq Sinovia: 10 -20. 000 leucocite cu 80% PMN Coloratiile AAR – pozitive in 25% din cazuri Culturile speciale – pozitive in >80% cazuri (4 -6 spt) Diagnostic rapid – biopsia sinoviala : 90% identifica granuloame TRATAMENT Specialist ftiziolog

Fungi Tipic – artrita cronica monoarticulara 1. Candida – provoaca artrite septice diseminate hematogen in cazul pacientilor imunodeprimati; 70% se prezinta cu semne acute, 40% sunt poliarticulare, 65% asociaza osteomielita 2. Coccidiomicoza si Histoplasma – poliartrita acuta, autolimitata + eritem nodos; poate dezvolta un granulom cronic 3. Blastomicoza- pleaca din plamin spre piele si os; genunchi, cot si RCC – mai des afectate 4. Sporotricoza – mai des aspect de afectare poliarticulara lent progresiva TRATAMENT: Amfotericina B (50 mg/zi pina la 2 g in total) sau Ketoconazol (2 -400 mg/zi – 6 luni). Prognostoc +/-

Virusi Parvovirusul B 19 - 12% dintre poliartralgiile /poliartritele recente sunt cauzate de parvovirusul B 19 - 60% dintre adulti au semne serologice de contact cu B 19 - Infectia este mai frecventa primavara = gripa + eritem facial + artrita - JUMATATE DINTRE PACIENTI INDEPLINESC CONDITILE ACR PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI REUMATOIDE !!! - Determinarea Ig. M si Ig. G – utila Rubeola - afectare tip poliarticular dupa aparitia exantemului; inclusiv dupa vaccin pot apare manifestari poliarticulare - In 2 saptamini se rezolva Hepatita B - in faza prodromala: poliartrita + manifestari tegumentare (urticarie, rash maculopapular, purpura, petesii, edem angioneurotic) - In 1 -3 spt se rezolva (concomitent cu aparitia icterului)

B 19

Rubeola

Mai urmareste cineva cursul?

Boala Lyme – artrite produse de spirochete - produsa de spirocheta Borrelia Burgdorferi transportata de capusa -Ixodes - boala apare primavara si vara devreme - intepatura – gg. Regionali – hematogen – SNC, cord, ficat, splina, articulatii – 3 FAZE:

Boala Lyme – FAZA I Eritem cronic migrator + simptomatologie tip gripal: faringita, conjunctivita, febra, cefalee, mialgii, artralgie, fotofobie, redoare de ceafa

Boala Lyme – FAZA II La citeva saptamini - luni: Meningita, encefalita, nevrita (15% din cazuri) – limfocitoza LCR Blocuri AV cu durata de zile – saptamini (8% din cazuri)

Boala Lyme – FAZA III La citeva luni – 2 ani: -artrite asimetrice (1 -2 articulatii) ce prind mai ales genunchii (60% dintre cazuri) -Liq sinovial: 25000 leuc/ mmc, predomina PMN, 10% dezvolta panus Dg: Ig. M/ Ig. G specifici in singe Tr: Doxi (2 x 100 mg) sau Amoxi (4 x 500 mg) – 30 zile Cei cu HLA DR 3, 4 – raspund prost

Artritele Infectioase s-au terminat : sunteti gata pentru Amiloidoza ?

AMILOIDOZELE

AMILOIDOZELE CIT DE FRECVENTE SUNT ?

AMILOIDOZELE - CIT DE FRECVENTE SUNT ? Boala Alzheimer ( a IV-a cauza de deces in tarile dezvoltate) – se datoreaza depunerii de amiloid la nivelul encefalului Bolile inflamatorii cronice, Bolile infectioase cronice – depun amiloid (15% dintre cei cu PR dezvolta amiloidoza) Hemodializa – amiloid identificat la 5 ani de la inceperea dializei, la 15 ani TOTI pacientii dezvolta depozite de amiloid Mielom multiplu – 20 % dintre cazuri dezvolta amiloidoza Dibet Zaharat II – amiloidoza Amiloidoze in bolile heredofamiliale

AMILOIDOZELE – Ce sunt ? Grup de afectiuni ce apar prin acumularea in tesuturi de fibrile proteice insolubile (amiloid) avind drept urmare alterarea functionalitatii structurilor implicate. Amiloidul apare prin insolubilizarea unor proteine existente in mod normal in singe. Spre deosebire de bolile de stocaj (depunere intracelulara) amiloidul se depune extracelular Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta – la virstnici apare mai frecvent si in mai multe tipuri.

AMILOIDOZELE – Cum apar ? - nu exista un risc genetic? - in interiorul proteinelor generatoare exista peptide miez amiloidogenice - procentaj ridicat de configuratie beta - 32 de proteine diferite

AMILOIDOZELE – Cum apar ? Impachetare defectuoasa a unei proteine normale (TTR) Alt mecanism (prioni) Clivare anormala a proteinei (A ) Clivare fiziologica dar incompleta a proteinei (AA)

AMILOIDOZELE – Cum se denumesc ? A + proteina fibriloformatoare AL Amiloid format din lanturile “L” de imunoglobuline

AMILOIDOZELE – Ce contin depozitele ? - proteina amiloidogenica - apolipoproteina E - heparan sulfat - componentul P al amiloidului - se coloreaza in rosu cu birefringenta galben-verde in lumina polarizata

AMILOIDOZELE TIPURI PRINCIPALE …

AL (amiloidoza primara) -apare in majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare B -Amiloidul apare din zona N-terminala a lanturilor usoare ( > ) AA (amiloidoza secundara) -apare in infectiile cronice (TBC, lepra, osteomielita) sau bolile inflamatorii cronice (PR, Sp. A, Aps, Febra. Mediteraneana. Familiala) -amiloidul apare din clivarea a 76 de aminoacizi din capatul N-terminal a SAA- un reactant de faza acuta (normal=3 mg/l patologic= 1000 mg/l) Amiloidoza ereditara -apare prin mutatii genetice ce genereaza proteine amiloidogenice - rar afecteaza sistemul musculoskeletal A 2 M -Amiloidoza asociata hemodializei -amiloidul este o portiune din 2 Microglobulina – parte a HLA I Amiloidozele virstnicului Amiloidozele localizate

AMILOIDOZELE – CLINICA I AL -depunere de amiloid in sinovie, tecile tendinoase, cartilaj, liq. Sinovial - afectare cronica a aa. Mici si mari (umar, RCC, genunchi, degete), simetric sau nu - rigiditate a articulatiei, fara durere, limitarea miscarilor si noduli subcutani - aspect particular al umarului

AMILOIDOZELE – CLINICA II AA -proteinurie (>3 g) si IR la un pacient cu boala reumatismala cronica - creatinina > 2 mg% - prognostic prost - rinichii au dimensiuni normale in majoritatea cazurilor A 2 M -infiltrarea ligamentelor carpului, formare de chiste osoase periarticulare, periartrita scapulohumerala, degete “intepenite”, spondilartropatie cervicala distructiva cu fractura de apofiza odontoida - sindrom de tunel carpian cu compresia nervului median

AMILOIDOZELE – CLINICA III Afectare cardiaca In amiloidoze AL (90%) si ATTR Rar in AA ICC, aritmie, sensibilitate crescuta la digoxin si Cablocanti

AMILOIDOZELE – Diagnostic Suspiciune + Biopsie: 1. Structura fibrilara particulara 2. Birefringenta Rosu Congo (galben / verde) 3. Identificarea Componentului seric P al amiloidului 4. Biopsie: rectala, subcutan abdominal, gingie, piele 5. Studii: scintigrafie pentru SAP

AMILOIDOZELE – Tratament AL – melphalan si PDN AA – tratament energic al bolii de baza + colchicina (0, 6 mg x 2 /zi) ATTR – transplant hepatic A 2 M – alte tipuri de dializoare Localizata – chirurgie (de obicei se rezolva in citeva sedinte) Atentie la Digoxin si Ca- blocante !!! Prognostic: AL – 12 luni AA – in functie de rinichi Forme familiale – 7 -15 ani Cauze deces: cardiaca si renala

AMILOIDOZELE – Ce urmeaza? Cel putin 1 medicament va fi lansat in urmatorii 2 ani pentru tratamentul amiloidozelor Tratamentele biologice in bolile reumatismale – potential terapeutic bun Prognosticul tuturor pacientilor s-a imbunatatit