ARTRIOGRAPHIE DES MEMBRES INFRIEURS Dr AMENZOUY Dr ALJ

ARTÉRIOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Dr AMENZOUY Dr ALJ

PLAN � INTRODUCTION � RAPPEL ANATOMIQUE � TECHNIQUE D’EXAMEN � RESULTATS Ø CARTOGRAPHIE ARTERIELLE Ø VARIANTES ANATOMIQUES Ø VOIES DE DERIVATION � SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE � CONCLUSION

INTRODUCTION

� L'opacification du système artériel >> luminogramme du réseau artériel des MI. � l’examen de référence pour l’évaluation anatomique des lésions artérielles des membres inférieurs. � Examen invasif : bonne préparation.

Indications: � le bilan d’une ischémie aigüe ou chronique des membres inférieurs � l’exploration d’un traumatisme artériel � l’exploration d’une malformation vasculaire � Bilan pré-thérapeutique: traitement endovasculaire. ( désobstruction/ embolisation).

OBJECTIFS � Rappel anatomique de la vascularisation du membre inférieur. � Connaitre technique et déroulement de l’artériographie des membres inférieurs; � Radio-anatomie et variantes anatomiques des vaisseaux des MI.

RAPPEL ANATOMIQUE

Étage ilio-fémoral L’artère fémorale (AF) fait suite à l’artère iliaque externe § Terminaison: sous l’anneau du muscle grand adducteur >>>l’artère poplitée. § �L’artère profonde de cuisse : naît de l’AF 4 cm sous le ligament inguinal. § � 2 collatérales : L’artère circonflexe latérale � L’artère circonflexe médiale � Terminaison: perforantes §

� Classification Williams de bifurcation fémorale selon

Étage poplité � Artère poplitée: � Trajet: sous l’anneau du grand adducteur. �� Terminaison : l’arcade tendineuse du muscle soléaire. >>artère tibiale antérieure >>artère tibiale postérieure � �Variante: rare. Présence de 2 artères poplitées dérivant du système fémoral et du système axial.

Trépied jambier L’artère tibiale antérieure * Trajet: au niveau de l’arcade tendineuse du muscle soléaire, traverse l’espace interosseux, descend verticalement. * terminaison: artère dorsale du pied � L’artère tibiale postérieure * Trajet: région postérieure, en arrière de la malléole médiale * Terminaison: artères plantaires. � � � L'artère fibulaire : collatérale de la TP naissant 3 cm sous le muscle poplité, Trajet: face postérieure de la membrane interosseuse. Terminaison: >>rameau calcanéen latéral + l'artère malléolaire postéro latérale.

Variation du trépied jambier /KIM Type I : bifurcation normale des axes de jambe �� Type IA 92, 2 %: l’artère fibulaire (AF) est une collatérale de l’artère tibiale postérieure (TP). �� Type IB 2%: trifurcation des trois axes de jambe. �� Type IC 1, 2 %: l’AF est une collatérale de l’artère tibiale antérieure (TA). �� Type II : division haute des axes de jambe �� Type IIA 3, 7%: la division de l’artère poplitée (AP) se situe au-dessus de l’interligne fémoro-tibiale. �� Type IIB 0, 8%: la division de l’AP se situe au-dessus de l’interligne fémorotibiale et l’AF naît de la TA. �� Type IIC 0, 16%: l’AF naît de l’AP au dessus de l’interligne fémoro-tibiale. �� Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique �� Type IIIA 3, 8 % : TP hypo- ou aplasique. �� Type IIIB 1, 6 % : TA hypo- ou aplasique. �� Type IIIC 0, 2 % : TP et TA hypo- ou aplasique.

TECHNIQUE D’EXAMEN

1. Préparation du patient: � Information au patient � Antécédents � Examen clinique (pouls, TA, pouls périphériques) � Traitements en cours � Bilan biologique : fonction rénale , bilan coagulation � Explorations fonctionnelles vasculaires � Examens d’imagerie préalables disponibles : Echo-Doppler (++), Angiographie précédente, Angio-TDM, Angio-IRM

Préparation du patient � Jeûne : solides : 3 heures : liquide , 1 heure � Préparation � Traitements anti-allergique si nécessaire en cours : o Antiagrégants: arrêt 5 j avant l’examen o AVK : TP > 30 % voir 60% ( AO). � Respect des contre-indications: Ø antidiabétiques oraux Ø hypocoagulabilité

Préparation: � Voie veineuse � Lavage, rasage et préparation des voies d’abord � Ablation des prothèses mobiles � Position du patient : décubitus dorsal, � respect des conditions d’aseptie. � surveillance vitaux. (monitoring) des paramètres

2. Matériel: Angiographie numérisée : � suivi du bolus de produit de contraste dans les structures vasculaires. � Le traitement numérique souvent couplé à une soustraction qui efface les éléments non vasculaires � Avantages: • L'excellence du contraste vasculaire >>les artères distales. • La multiplicité des incidences permet de dégager certains segments artériels normalement superposés à des structures vasculaires ou osseuses. • Reconstructions++ � Inconvénients: *Dimensions limitées du champ. *Résolution spatiale faible. �

L'acquisition numérique continue en rotation permet d'étudier des vaisseaux sous plusieurs incidences. Il est possible d'obtenir des couples stéréoscopiques et même des soustractions pour les images extrêmes si on prend soin de ménager des masques en début et fin de série.

La reconstruction par BCR (bolus chasing reconstruction) permet à partir d'acquisitions multiples en continu de réaliser un recalage et une fusion des vaisseaux injectés et ainsi de représenter l'ensemble du réseau vasculaire des membres inférieurs sur un seul cliché

Ø Angiographie conventionnelle: table d'artério-phlébographie cassettes de 30 cm x 120 cm couvrir l'ensemble des membres inférieurs et le pelvis.

Matériel vasculaire: � � Aiguille à plateau type seldinger 18 G, d'une longueur de 73 mm. Aiguille-cathéter 19 g de 75 mm ou 135 mm de long. Guides: calibre 0, 035 Cathéters : cathéter droit 4 F ou 5 F Cathéter queue de cochon 5 F Cathéter 5 F à usage sélectif de type sidewinder 1 ou 2 � Introducteurs : introducteur 5 F à valve � Injecteur automatique � � � Produit de contraste iodé: Produit hexa-iodé à faible osmolalité : hexabrix 320(TM) Produit tri-iodé non-ionique chez les patients "à risque: ultravist

3. Déroulement de l’examen: ponction de l’artère fémorale � Repérage de l'artère fémorale. � Désinfection. � Anesthésie locale (8 à 10 ml de xylocaïne) au pli de l'aine, en dessous de l'arcade crurale. � Ponction rétrograde de l’artère fémorale : 45° >>technique de Seldinger. � L'extrémité proximale du cathéter positionnée dans l'aorte sus-rénale pour explorer l’aorte puis à la terminaison de l’aorte pour explorer le réseau artériel des deux MI.

Technique de Seldinger � 1 er temps : incision sous-cutanée de 2 ou 3 mm+ ponction � � � 2 e temps : reflux artériel franc, le guide en J est introduit dans l'aiguille par son extrémité souple et sa progression suivie sous scopie télévisée jusque dans l'aorte abdominale. 3 e temps : retrait de l'aiguille avec compression manuelle au- dessus du point de ponction et on fait glisser le cathéter sur le guide pour le faire pénétrer dans l'artère, tandis que l'on ferme le robinet fixé à l'extrémité du cathéter. 4 e temps : injection test de PDC. Raccordement du cathéter à la tubulure de l'injecteur et injection. 5 e temps, • Retrait du cathéter+ compression manuelle modérée et dosée au-dessus du point de ponction, suffisante pour empêcher la formation d'un hématome sans réaliser toutefois une ischémie distale. * Vérification des pouls distaux. * Mise en place d'un pansement stérile. �

Déroulement de l’examen Injection : 90 cc : 10 cc/sec si injection globale à la seringue électrique pour les deux membres inférieurs Paramètres techniques: Tension : 50 à 90 k. V Charge: 250 à 500 Ma Clichés: 1 er cliché : 3 sec après le début de l'injection. Clichés suivants : toutes les 4 ou 5 secondes Incidences classiques: � Cliché de face et de profil sur l’aorte abdominale. � Cliché de face et les deux obliques sur les axes iliaques. � Cliché oblique centré sur chaque bifurcation fémorale. � Cliché de face sur les axes fémoro-poplités. � Cliché de face sur les axes de jambe.

Incidences

4. Surveillance post artériographie: � Hôpital de jour: au moins 4 H. � Pouls, TA, point de ponction. Complications * Dissection par trajet sous-intimal du guide avec douleur et extravasation du PDC >> Arrêt de la procédure. * Hématome. * Thrombose, immédiate ou secondaire >>>vasodilatateurs, héparine, fibrinolytiques. �

RESULTATS

RESULTATS NORMAUX ØAxes artériels du membre inférieur ØVariantes anatomiques normales ØLes voies de dérivation

CARTOGRAPHIE ARTERIELLE 1. Bifurcation aortique � Incidence de face. � les artères iliaques primitives � Angle de 60 et 80° � Siège: L 4 et L 4 -L 5. � Artères iliaques primitives +artère sacrée 2. Artère iliaque primitive � Plus ou moins longues et sinueuses en fonction de l'âge � trajet oblique en bas en dehors et en avant artérioles destinées aux psoas et aux uretères>> face + OAG + OAD � Projection: L 5, partie ext de L 5 -S 1 � Terminaison: bifurcation /angle aigu.

3. Artère iliaque interne (hypogastrique) � Incidence oblique++ � origine : en dedans de l'artère iliaque externe. � Trajet: en dedans de l’IE � terminaison : en regard de la grande échancrure sciatique soit par 2 troncs antérieur et postérieur, soit en bouquet de 12 branches.

Angiographie numérisée par voie artérielle : artères hypogastriques. A. Série en oblique antérieure droite 30° : dégagement de l’ostium et des branches de l’hypogastrique droite. B. Série en oblique antérieure gauche 30° : dégagement de l’ostium et des branches de l’hypogastrique gauche avec ischiatique très athéromateuse.

4. Le tronc ilio-fémoral l'artère iliaque externe � Trajet : s'étend de la bifurcation iliaque à l'arcade crurale ou elle devient artère fémorale commune. � collatérales v L'artère épigastrique inférieure : Trajet: en haut et en dedans vers l'ombilic v L'artère circonflexe iliaque profonde : Se dirige en haut et en dehors vers l’EIAS.

1) Aorte abdominale 2) Artère iliaque commune 3) Artère iliaque interne 4) Artère ilio-lombaire 5) Artères sacrales latérales 6) Artère fessière supérieure 7) Artère obturatrice 8) Artère vésicale inférieure 9) Artère honteuse interne 10) Artère utérine 11) Artère iliaque externe 12) Artère épigastrique inférieure 13) Artère circonflexe iliaque 14) Artère fémorale 15) Artère circonflexe iliaque superficielle

Aorte Artère iliaque primitive A iliaque interne A iliaque externe A fémorale commune A fémorale profonde A fémorale superficielle Cliché de face : bifurcation aorto-iliaque

L'artère fémorale commune : � Incidences: face , oblique 45° � Trajet : l'arcade crurale , se verticalise à la hauteur du fond du cotyle, ou l'artère chemine sur 4 ou 5 cm � Terminaison: fémorale superficielle + fémorale profonde. � Collatérales: * l'artère sous-cutanée abdominale * l'artère circonflexe iliaque superficielle *les artères honteuses externes supérieure et inférieure.

� L'artère fémorale profonde � Trajet: en dehors et en arrière de la fémorale superficielle. se superpose à la diaphyse fémorale au 1/3 moyen de la cuisse. Au-dessus de l'anneau du 3 e adducteur � Collatérales: *Les artères de la fourche fémorale � Artère circonflexe interne ou postérieure : au dessus du col fémoral � Artère circonflexe externe ou antérieure: face antérieure du gd trochanter. � Artère du quadriceps. *Les artères perforantes: 3 région postérieure de la cuisse. *Les artères des adducteurs: � bord interne de la fémorale profonde � Trajetc oblique en bas et en dedans

A fémorale Artère profonde de cuisse A circonflexe médiale A circonflexe latérale Branche ascendante Branche descendante Cliché de face : bifurcation fémorale

L'axe fémoro-poplité Artère fémorale superficielle : � Trajet: partie interne de la cuisse jusqu'à l'anneau du 3ème adducteur � Terminaison: artère poplitée. � La zone de transition : croisement du trajet artériel et bord interne de la diaphyse fémorale. � Collatérales: * collatérales musculaires: * grande anastomotique : rejoint le réseau péri-articulaire du genou au niveau du condyle interne.

Cliché de face : artères fémorales superficielles

Artère poplitée: � Trajet: Oblique en bas et en dehors à son origine , chemine verticalement au sein du creux poplité. � terminaison : tronc tibiopéronier +artère tibiale antérieure à un niveau variable : au-dessus, au niveau, ou au-dessous du col du péroné. � � Collatérales: * les artères articulaires supéroexterne et interne, inféroexterne et interne formant le réseau péri-articulaire du genou. * les artères jumelles

Artère descendante du genou Artère supéro-latérale du genou Artère poplitée Tronc tibiopéronier Artère tibiale antérieure Cliché de face: bonne visualisation des deux trépieds

Les artères de jambe Artère tibiale antérieure Branche de bifurcation antérieure � Trajet: se dirige vers le péroné, enjambe le bord supérieur du ligament interosseux, parcourt la loge antérieure de la jambe, surcroise le bord antérieur du tibia jusqu'à l'interligne tibiotarsien. � Terminaison: l'artère pédieuse. � collatérales supérieures : * artères récurrentes tibiales et péronières antérieures et postérieures participent au réseau péri-articulaire du genou. � collatérales inférieures: *artères malléolaires. �

oblique: tibiales antérieures et postérieure

Tronc tibio-péronier Branche de bifurcation postérieure de l'artère poplitée dont il continue le trajet sur 2 à 4 cm � terminaison: 2 branches: * artères péronière. * tibiale postérieure. � Collatérales: * Récurrente tibiale interne : > réseau péri-articulaire du genou. �

26) Artère poplitée 27) Artère moyenne du genou 28) Artère surale 29) Artère inféro-médiale du genou 30) Artère tibiale antérieure 31) Tronc tibiopéronier 32) Artère péronière 33) Artère tibiale postérieure 34) Branches musculaires 35) Artère circonflexe de la fibula

Artère tibiale postérieure � Branche de bifurcation interne du tronc tibio-péronier. � Terminaison: artères plantaires interne et externe. � collatérales; *l'artère malléolaire postéro-interne *des rameaux calcanéens

Artère péronière � branche de bifurcation externe du tronc tibio-péronier. � descend en dehors de la tibiale postérieure dans la loge postérieure de la jambe. � collatérales musculaires et anastomoses du cou de pied avec les territoires des artères tibiales antérieures et postérieures.

Les artères du pied � l'artère pédieuse: branche terminale de l'artère tibiale antérieure. � Trajet: face dorsale du pied >>>1 er espace interosseux. � collatérales : *artère du sinus du tarse * dorsale du tarse *sus-tarsienne interne *dorsale du métatarse >> artères interosseuses dorsales des 2 e, 3 e et 4 e espaces intermétatarsiens.

Artère tibiale postérieure > <Artère plantaire externe Profil : bifurcation de la tibiale postérieure

L'artère plantaire interne � Trajet : se dirige vers l'extrémité postérieure du 1 er métatarsien. � collatérales interne et externe du gros orteil. � � L'artère plantaire externe. • Trajet: bord externe du pied jusqu'à la base du 5 e métatarsien • Collatérales: *collatérale externe du 5 e orteil *artères interosseuses plantaires des 2 e, 3 e et 4 e espaces.

ØVARIANTES ANATOMIQUES

Artère sciatique persistante � anomalie exceptionnelle. � Au cours de l'évolution embryologique la vascularisation du membre inférieur assurée un axe artériel dorsal, l'artère sciatique et d'un axe artériel ventral, l'artère fémorale. � � Ultérieurement l'artère sciatique involue, l'axe fémoral devenant le vaisseau principal du membre inférieur. L'artère sciatique persistante assure la vascularisation du membre inférieur en donnant une artère fémorale.

Artère poplitée piégée anomalie embryologique du trajet artériel ou de l'insertion du muscle jumeau interne, l'artère passant en dedans puis en dessous du tendon dans la forme la plus classique. Série centrée sur les genoux : 1/ déviation interne bilatérale des artères poplitées sus-articulaires. A gauche, l'artère est rétrécie dans sa portion déviée, avec une image d'addition correspondant à un anévrysme (flèche). 2/ mise en tension active des jumeaux (flexion plantaire forcée). On note la majoration de la déviation et de la sténose de l'artère poplitée gauche.

Variation du tronc fémoral profond Femme de 45 ans présentant un embole sur trouble du rythme cardiaque au niveau de la bifurcation fémorale gauche (flèche). Sur l’artériographie, présence d’une anomalie de la bifurcation fémorale bilatérale de type IV de la classification de. Williams

Persistance de l’artère saphène A. AMI avec soustraction des structures osseuses au niveau des genoux. Division haute des axes de jambe avec une artère tibiale postérieure naissant au-dessus de l’interligne fémoro-tibial (flèche) : type IIB. B. Occlusion poplitée sus-articulaire sur anévrisme. De l’occlusion naît l’artère tibiale antérieure (flèche) qui présente une origine sus-articulaire (type IIA).

ØLES VOIES DE DÉRIVATION

= résultent de l’obstruction chronique d’un segment artériel : � Obstruction d’une artère iliaque primitive. � Obstruction de l’artère iliaque externe. � Obstruction de la fourche fémorale. � Obstruction de la fémorale superficielle. � Obstruction d’un tronc jambier.

Sténose complète de l’artère fémorale superficielle au niveau du canal de hunter avec collatéralité très développée. Artériographie du pied de profil. Artériopathie diabétique. Sinuosités de l'artère pédieuse oblitérée à sa terminaison avec voies de dérivation. Aspect grêle du réseau artériel plantaire. Faible opacification du réseau distal

SEMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE

� Thrombose: l'oblitération est surmontée d'un rétrécissement effilé Thrombose de l'artère fémorale superficielle. Noter l'aspect irrégulier de la paroi de l'artère fémorale commune

� Lésions sténosantes: rétrécissements artériels irréguliers. � Occlusions artérielles : Courtes ou longues. Circulation collatérale. Artériographie du pied de profil. Artériopathie diabétique. Aspect grêle du réseau artériel plantaire. Faible opacification du réseau distal

� Dilatations anévrysmales: image d’addition Artériographie fémorale par ponction directe. Faux anévrysme en bissac de l'artère fémorale superficielle

CONCLUSION

� La méthode de référence indispensable avant de nombreuses interventions, pour donner une cartographie artérielle précise. � Thérapeutique: � Numérisation � Examen revascularisation interventionnelle. >>amélioration. invasif : complications. � Variantes anatomiques importantes à connaitre.

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