ARTIGOS DE REVISO NOVOS BIOMARCADORES DA INJRIA RENAL

ARTIGOS DE REVISÃO NOVOS BIOMARCADORES DA INJÚRIA RENAL AGUDA JOSÉ ARTHUR SANTOS BRASIL Especializando em Medicina Intensiva - CEPETI

INJÚRIA RENAL AGUDA Estágios Acute Kidney Injury (AKI)

INJÚRIA RENAL AGUDA

NOVOS BIOMARCADORES CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS 1) Sem interferências de outros fatores 2) Facilmente mensurável 3) Detecção precoce da lesão renal aguda

NOVOS BIOMARCADORES

NOVOS BIOMARCADORES NGAL (Lipocaína Associada à Gelatinase Neutrofílica) • Maior expressão nas células tubulares – Também no pulmão, fígado e estômago • Rapidamente expressa no rim pós-isquemia – Em 2 horas detectável na urina – Persistência associada a intensidade da lesão • Eleva-se em doenças sistêmicas – Sepse bacteriana e Neoplasia maligna

NOVOS BIOMARCADORES KIM - 1 (Molécula de Injúria Renal - 1) • Marcador direto de lesão renal (tubular) – Lesões tóxicas e isquêmicas – Persiste por até 24 a 48 h pós-isquemia • Presença na urina NTA • Intensidade da elevação ligada ao prognóstico – TSR e óbito

NOVOS BIOMARCADORES IL - 18 (Interleucina - 18) • Marcador inflamatório sitêmico – Moléculas estimulantes no rim (túbulos) • Elevação associada a IRA – Proeminente em IRA que evoluem com SDRA • Aumentada na sepse e doenças inflamatórias

NOVOS BIOMARCADORES NAG (N-acetil-beta-D-glucosaminidase) • Produzida do túbulo contorcido proximal – Elevação urinária indica lesão • Acúmulo devido não filtração glomerular • Também elevada em outras situações – Hipertireoidismo, diabetes e dças. reumáticas

NOVOS BIOMARCADORES Netrina - 1 • Células tubulares sob IRA • Eleva-se precocemente em lesões isquêmicas – Detectável após 1 h de CEC – Queda a partir de 48 h (máximo 72 h) • Persistência gravidade de morbidade • Elevada na sepse, contraste e drogas.

NOVOS BIOMARCADORES F-ABP´s (Proteína de Ligação aos Ácidos Graxos) • Maior produção no tecido hepático • No rim: estabilizador da célula lesada – Expressão = IRA • Elevada nas obstruções ureterais

NOVOS BIOMARCADORES Cistatina C • • Produzida por todas as células nucleadas Não afetada por peso, raça e gênero Acurado marcador da TFG Completamente filtrada e reabsorvida – Excreção urinária = lesão renal – Acúmulo precede em 48 h elevação de Cr • Métodos ainda caros

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS IRA PRÉ-RENAL vs RENAL

IRA PRÉ-RENAL vs RENAL • 5 biomarcadores: NGAL, KIM-1, L-FABP, IL-18 e Cistatina • 3 Grupos: s/ IRA < 48 h e IRA sustendada • NGAL e Cistatina capazes de predizer IRA sustentada

IRA PRÉ-RENAL vs RENAL • • • 528 pacientes de terapia intensiva geral 5 biomarcadores: NGAL, KIM-1, L-FABP, IL-18 e Cistatina 4 Grupos: s/ IRA, IRA < 48 h, IRA sustendada e TSR Níveis maiores de Cistatina, KIM-1 e IL-18 lesão renal NGAL não foi capaz de predizer gravidade da lesão

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS DETECÇÃO PRECOCE DE IRA

DETECÇÃO PRECOCE DE IRA • 309 pacientes de UTI Cirúrgica • NGAL como marcador precode de IRA (48 h antes da Cr) • Marcador geral de mortalidade (AUC 93%)

DETECÇÃO PRECOCE DE IRA • 700 pacientes, prospectivamente e UTI Geral • NGAL na hora 0, 8 24, 36 e 48 h da admissão • 171 com IRA em 7 dias (NGAL elevado na admissão) – Acurácia > 90% quando associada a outros 13 critérios • Doentes sépticos com NGAL elevada sem lesão renal

DETECÇÃO PRECOCE DE IRA • 301 paciente de UTI geral, prospectivo e multicêntrico • Nenhum biomarcador capaz de predizer com acurácia evolução para IRA, TSR ou mortalidade

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Koyner JL, et al. TRIBE-AKI Consortium: Biomarkers predict progression of acute kidney injury after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol. 2012.

PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA • NGAL e IL-18 como bons preditores de IRA – Associado com outras variáveis: 1) Tempo de internamento 2) Necessidade de TSR 3) Mortalidade • Seguimento em logo prazo (3 anos) – Persistência do marcador associada com progressão de doença

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS PACIENTES SÉPTICOS

PACIENTES SÉPTICOS

PACIENTES SÉPTICOS • Biomarcadores são geralmente elevados na sepse • NGAL, Cistatina C e IL-18 urinários – Preveem evolução para TSR com antecipação de 7 dias – Se e. GFR < 60 m. L/min a acurácia alcança 94% – Risco de progressão da doença (9 meses) • NGAL e IL-18 urinários como marcador de mortalidade – Maior naqueles em TSR e com marcadores elevados

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS PREDIÇÃO DE DESFECHOS

PREDIÇÃO DE DESFECHOS • 1219 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca • 380 com IRA com necessidade de TSR – IL-18 elevada: 3 x risco de TSR – NGAL elevada: 7 x risco de TSR

PREDIÇÃO DE DESFECHOS • Queda no NGAL associada a maior sobrevida do enxerto

PREDIÇÃO DE DESFECHOS • Valores menores de NGAL associados a recuperação da TFG • Não associados a progressão isoladamente – Combinação com critérios clínicos

PREDIÇÃO DE DESFECHOS • Coorte de 339 paciente em UTI Geral • Combinados: NGAL Cistatina Mortalidade 93% IL-18

PRINCIPAIS CENÁRIOS CLÍNICOS GATILHOS PARA TSR

GATILHOS PARA TSR • Nenhum biomarcador foi capaz, isoladamente, de servir como “gatilho” para início da TSR • Associação de experiência médica, condição clínica e marcadores usuais.

NOVOS BIOMARCADORES APLICAÇÕES CLÍNICAS • Mais acurados em populações homogêneas – PO, Tx e contraste/drogas vs doentes críticos • Momento da coleta e resultados diferentes – Abordagem inicial vs doente “manejado” • Biomarcador isolado vs exame clínico + U e Cr • Melhores quando feitas várias aferições – Custo benefício da prática • Estudos excluem doentes com DRC

OBRIGADO!