ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSO DA RESIDNCIA

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) VENTILADORES MEC NICOS MANUAIS EM T NA REANIMAÇÃO NEONATAL: HÁ RISCOS? Orientadores: Dra. Marta David Rocha de Moura Dr. Jefferson Guimarães Resende www. paulomargotto. com. br Brasília, 27/11/2012 Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio

Introdução 1 em cada 10 neonatos necessitará de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos Em 2010, isso representaria mais de 286. 000 neonatos

Introdução Balão auto inflável Balão anestésico Ventiladores mecânicos manuais em T

Introdução Finner et al Palme et al Balão auto inflável Balão anestésico Melhor volume minuto Pior volume minuto Ventilador manual em T Balão anestésico Pressões mais consistentes Pressões menos consistentes Field et al: na ventilação sob máscara raramente os volumes correntes oferecidos foram suficientes para proporcionar troca gasosa satisfatória

Introdução

Ventiladores mecânicos manuais em T Babypuff® CFR®

Ventiladores mecânicos manuais em T Fluxo contínuo, ciclado a tempo, manualmente e pressão limitado Gera pressão pela força de uma fonte de gás externa

A hipótese Será que o aumento de fluxo gera aumento nas pressões (PIP e PEEP) oferecidas?

Métodos Estudo experimental observacional descritivo Coleta de dados: Unidade neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília Novembro de 2012

Métodos

Métodos Babypuff® Fluxo: 5 L/min PIP: 30 cm. H 2 O PEEP: 5 cm. H 2 O Pmáx: 40 cm. H 2 O CFR® Fluxo: 5 L/min PIP: 30 cm. H 2 O PEEP: 5 cm. H 2 O Sem reajustar as pressões, os fluxos foram aumentados para 10 L/min e posteriormente para 15 L/min

Métodos Normalidade dos dados: Kolmogorov-Smirnov Médias, desvios padrão e intervalos de confiança (95%) Teste t de Student Nível de significância: 0, 05

Resultados Babypuff® Máximo Média e Desviopadrão Mínimo Parâmetros (L/min) Mínimo Pico de pressão inspiratória (PIP) Pressão positiva expiratória final (PEEP) CFR® Máximo Média e Desviopadrão p IC 95% 5 32 33 32, 4± 0, 5 29 31 29, 8± 0, 6 < 0, 001 2, 0 - 3, 1 10 42 42 42, 0± 0, 0 44 46 45, 2± 0, 6 < 0, 001 2, 7 - 3, 6 15 57 57 57, 0± 0, 0 51 53 52, 0± 0, 9 < 0, 001 4, 3 - 5, 7 5 6 6 06, 0± 0, 0 NS - 10 21 28 22, 9± 3, 1 18 19 18, 6± 0, 5 0, 002 2, 1 - 6, 5 15 40 49 45, 6± 3, 2 34 37 35, 6± 1, 1 < 0, 001 7, 6 - 12, 3

Resultados a PIP no fluxo de 10 L/min e 15 L/min em ambos os dispositivos atingiu níveis alarmantes, superando os valores considerados seguros para a assistência neonatal, proposto em 40 cm. H 2 O pela Sociedade Brasileira de Pediatria

Discussão IOT e ventilação mecânica versus DBP Volutrauma / Barotrauma: evitados se suporte respiratório fornecido logo após o nascimento Aumento da PIP e da PEEP com o aumento do fluxo de gás

Discussão Hawkes et al: 71 funcionários de maternidade irlandesa (médicos, enfermeiras e parteiras): 2/3 conseguiram ajustar a PIP Menos da metade conseguiu ajustar a PEEP Somente duas pessoas conseguiram ajustar a Pmáx Válvula de alívio de pressão errática (válvula de alívio de pressão do Babypuff® pode apresentar-se errática ao manuseio, sobretudo com fluxos gasosos mais elevados, fornecendo assim picos de pressões inspiratórias excessivamente altas)

Discussão Manutenção dos equipamentos – sobretudo os manômetros (recomendado pelo fabricante a cada 6 meses) Obrigatoriedade de reajustes dos parâmetros pressóricos se houver necessidade de maiores fluxos Válvula limitadora de fluxo (entre 8 -10 L/min)

Discussão De forma geral, tanto o Babypuff® quanto o CFR® são dispositivos seguros, quando usados por pessoal treinado, seguindo as especificações dos fabricantes e quando submetidos às manutenções periódicas

Julgue seu sucesso pelas coisas que você teve de renunciar para conseguí-lo

Nota do Editor do Site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Estudando juntos! Análise crítica dos equipamentos para a ventilação na Sala de Parto Autor(es): Benjamim S. Stenson (Reino Unido). Realizado por Paulo R. Margotto O Neopuff. R é um dispositivo em T, com a diferença que foi acrescentada a válvula rosqueada desta parte do dispositivo e podemos limitar o escape de gás através deste dispositivo que gera então PEEP. É fácil estabelecer uma insuflação sustentável durante o tempo desejado. Pode ser titulada a Fi. O 2. Tornou-se popular no Reino Unido, pois tentamos evitar a intubação nos prematuros extremo. É de fácil uso para produzir CPAP na sala de parto e na transferência para a UTI Neonatal. Pode ser usado por pessoas de todo os níveis. Recentemente houve um perigo com o uso do Neopuff. R. As pressões geradas pelo dispositivo variam quando se usa fluxos altos. Então os fabricantes indicam que deve ser usado numa faixa de fluxo específico - limitar a 10 litro/min (Hawkes CP, Oni OA, Dempsey EM, Ryan CA. Potential hazard of the Neopuff T-piece resuscitator in the absence of flow limitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Nov; 94(6): F 461 -3). Assim, usar um medidor de fluxo e ter cuidado para usar o fluxo permitido. Veja na figura a seguir o aumento da PEEP, pressão inspiratória pulmonar média e a pressão inspiratória pulmonar máxima, quando se passa de um fluxo de 5 litros/minuto para 15 litros/min.

Gráfico mostrando o efeito do aumento da taxa de fluxo de gás sem ajustar as configurações do Neopuff. R. PIP PEEP, e Pmax havia sido definido para 20, 5 e 30 cm H 2 O, respectivamente, a 5 l / min. PIP, pico de pressão inspiratória; PEEP, pressão expiratória positiva final; Pmax, alívio de pressão máxima. (C P Hawkes et al, 2009)

Displasia broncopulmonar pode começar na Sala de Parto! Pelas mãos do Neonatologista! Bolsa auto-inflável TESE DE DOUTORADO ( Universidade de Brasília): Avaliação da mecânica ventilatória, dos gases arteriais e das lesões pulmonares durante a ventilação pulmonar mecânica manual de carneiros prematuros, comparando dois ventiladores manuais. Autor(es): Jefferson Guimarães de Resende CFR

TESE DE DOUTORADO (Un. B): Avaliação da mecânica ventilatória, dos gases arteriais e das lesões pulmonares durante a ventilação pulmonar mecânica manual de carneiros prematuros, comparando dois ventiladores manuais. (APRESENTAÇÃO) Autor(es): Jefferson Guimarâes Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) 49% das vezes: PIM > 40 cm H 2 O 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg Dr. Tavares CFR Dr. Jefferson Dr. Zaconeta

PICO DE PRESSÃO OBTIDO COM BALÃO AUTOINFLÁVEL COM E SEM VÁLVULA DE ALÍVIO. Autor(es): Ana Marily Soriano Ricardo Neto, em um Trabalho de Conclusão do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) avaliou o desempenho mecânico de seis balões auto-infláveis neonatais em condições de ventilação agressiva com a válvula de alívio de pressão funcionando e também bloqueada. Os balões avaliados foram AMBU® (Dinamarca), MERLIM® (UK), LAERDAL® (Noruega), FANEM® (Brasil), OXIGEL® (Brasil). Os resultados foram:

Evaluation of peak inspiratory pressure, tidal volume and respiratory rate during ventilation of premature lambs using a self-inflating bag. Resende JG, Zaconeta CA, Ferreira AC, Silva CA, Rodrigues MP, Rebello CM, Tavares P. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug; 82(4): 279 -83. Resende et al (Pico de pressão, do volume corrente e freqüência respiratória durante ventilação de carneiros prematuros. J Pediatr (Rio J) 2006; 82: 279 -83) avaliou o pico de pressão, do volume corrente e da freqüência respiratória durante a ventilação de carneiros prematuros utilizando o balão auto-inflável. Cinco duplas de médicos selecionados aleatoriamente entre 35 neonatologistas experientes em reanimação de recém-nascidos ventilaram 5 carneiros prematuros, utilizando balão auto-inflável. Em 49, 1% das vezes os médicos ultrapassaram o PIP de 40 cm. H 2 O e em 37, 7% das vezes, o volume corrente foi igual ou maior do que 20 ml/kg, valores indutores de barotrauma.

Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate during ventilation of an infant lung model with a self-inflating bag. Resende JG, Menezes CG, Paula AM, Ferreira AC, Zaconeta CA, Silva CA, Rodrigues MP, Tavares P. Pediatr (Rio J). 2006 Sep-Oct; 82(5): 359 -64 Em um modelo de pulmão neonatal de termo e de pré-termo, Resende et al (Avaliação do pico de pressão e da freqüência respiratória durante o uso de balão auto-inflável. J Pediatr (Rio J) 2006; 82: 359 -64) avaliaram o pico de pressão inspiratória e a freqüência ventilatória obtidos por médicos quando da utilização de balão auto-inflável. Em 41, 2% das vezes para o pulmão-teste de termo e em 35, 8% para o pré-termo, as pressões estiverem abaixo de 20 cm. H 2 O; em 29, 7% das vezes para o pulmão teste de termo e em 33, 65% para o pré-termo, as pressões estiveram acima de 40 cm. H 2 O. Vejam que independentemente de estarem ventilando um pulmão complacência dinâmica similar ao sistema respiratório do RN a termo ou pré-termo, os médicos não conseguiram manter a pressão de ventilação em torno de 30 cm. H 2 O, que é a pressão recomendada em protocolos internacionais. Destes médicos, 87% realizam reanimação cardiorrespiratória com freqüência e 67% deles usaram balão auto-inflável. Em uma situação real, estes parâmetros podem provocar prejuízos ventilatórios e circulatórios, além de propiciar lesões estruturais no pulmão. Interessante que esta variabilidade poderia, provavelmente ser menor, se a válvula de alívio estivesse desbloqueada e funcionando adequadamente em todos os ciclos. Como citamos anteriormente no estudo realizado na Unidade de Neonatologia do HRAS sobre o desempenho das bolsas auto-infláveis e comprovado pela literatura, as válvulas não são confiáveis. Os autores concluem que os médicos não conseguiram promover ventilação com mínima variabilidade na pressão, alcançando níveis diferentes daqueles definidos no Curso de Reanimação Neonatal em 70% das vezes.

Ventilação Manual com balão autoinflável em recémnascidos pré-termos Autor(es): Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Diógenes Vilas B. Souza, Monique G. Marques A média do pico de pressão foi de 14, 6± 8, 2 cm. H 2 O, sendo menor que 20 em 77, 4% das vezes, maior que 40 em 3, 2% das vezes, e entre 20 e 40 cm. H 2 O Em 19, 4% das vezes. A média da frequência ventilatória foi de 38, 3± 10, 3 ciclos por minuto, sendo menor que 40 em 51, 6% das vezes e entre 40 e 60 ciclos por minuto em 48, 4% das vezes; em nenhuma das vezes a pressão atingiu 60 ciclos por minuto.

É importante observar que tanto os socorristas como os neonatologistas não conseguiram ventilar esse modelo pulmonar com pressões adequadas. . Isso pode ser sugestivo de que apenas a prática não assegura o sucesso da ventilação; se assim fosse, os neonatologistas, que ventilam recém-nascidos com grande frequência, mostrariam um desempenho significativamente superior. Pode-se presumir que a dificuldade deve residir no tipo de ventilador manual – no caso, o balão autoinflável. É interessante salientar que existem ventiladores manuais que permitem definir e visualizar as pressões durante a sua utilização , sendo um deles desenvolvido e patenteado no Brasil. Conclui-se que os dados obtidos no presente estudo mostram que os socorristas não atingiram os níveis desejados de FR e de PIP durante a ventilação pulmonar, utilizando balão autoinflável em modelo de pulmão neonatal

Editorial: É preciso repensar o conceito da Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos Autor(es): Celso Moura Rebello (SP) A importância do aprimoramento dos equipamentos e das técnicas utilizadas na ventilação manual fica mais evidente com a observação de que a eficiência da ventilação com balão autoinflável não é maior quando aplicado por pediatras experientes no atendimento à criança com insuficiência respiratória . Os resultados deste estudo nos obrigam a repensar o conceito da ventilação manual com balão autoinflável à luz do conhecimento atual sobre a ventilação protetora no recém-nascido. É necessário que a comunidade pediátrica interaja com a indústria e com os órgãos reguladores federais visando ao desenvolvimento de equipamentos de ventilação manual adequados às necessidades do prematuro, como a obrigatoriedade do uso de válvula de PEEP, de mecanismos de redução da concentração de oxigênio e de limitação da pressão inspiratória a valores inferiores a 40 cm. H 2 O.

Devemos sim repensar ao fazer ventilação manual com balão autoinflável! Melhorando a oxigenação após o nascimento: mais do que oferecer oxigênio Autor(es): Colin Morley (Austrália)(4 o Simpósio Internacional de Neonatologia, São Paulo, 8 -10/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto Vou lhes mostrar dados que não são da reanimação neonatal, mas é um estudo muito bom que mostra 10 RN com idade gestacional de 26 semanas ventilados. Vejam que à medida que a PEEP cai, a capacidade funcional residual cai quase pela metade. Agora vejam como a alteração da PEEP altera a capacidade funcional residual. O botão da PEEP é o melhor botão do equipamento de reanimação para dar volume pulmonar nos RN prétermos. O que isto tem a ver com a oxigenação? Lembrem-se do princípio que a oxigenação é proporcional à área superficial do pulmão (The effect of positive endexpiratory pressure, peak inspiratory pressure, and inspiratory time on functional residual capacity in mechanically ventilated preterm infants. Thome U, Töpfer A, Schaller P, Pohlandt F. Eur J Pediatr. 1998 Oct; 157(10): 831 -7). (observem que com a diminuição da PEEP como cai a capacidade residual funcional (FRC) que volta a aumentar com o aumento da PEEP; vejam também que o aumento da MAP, pressão média das vias aéreas, a capacidade residual funcional manteve-se constante) Então fica a mensagem: se você quiser oxigenar bem o bebê nos primeiros minutos, a melhor coisa é dar um pouco de PEEP ou de CPAP

Dúvidas frequentes em reanimação neonatal/Manejo ventilatório no recémnascido de muito baixo peso Autor(es): Colin Morley (Austrália), Jeffrey M Perlman (EUA), Celso Moura Rebello (SP), Milton H. Miyoshi (SP), Ligia MS Suppo Rugolo (SP), Francisco E. Martinez (SP), José Maria de Andrade (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto Comentar sobre o uso de alto fluxo, como acima de 8 l/minuto na peça T, devido ao risco de gerar um auto-PEEP que pode ser maior que 8 cm. H 2 O, podendo chegar até 10 -12 cm. H 2 O. Quais são as recomendações? Rebello: isto de fato é um problema, pois a válvula da peça T gera a pressão inspiratória porque ela gera uma resistência à saída do fluxo e sabemos que a constante de tempo é resultado da multiplicação da resistência pela complacência. Então se você aumenta a resistência, isto aumenta a constante de tempo. Você tem que estar atento, pois o tempo inspiratório não pode ser muito curto. O ideal é que o tempo inspiratório seja de 0. 5 -0, 8 na dependência da resistência da válvula. De fato, isto pode gerar uma auto-PEEP. Isto também pode resultar do alto fluxo, pois quanto maior o fluxo, maior é a resistência e mantendo o mesmo diâmetro, maior será a pressão gerada dentro do sistema. Então o ideal é trabalhar com fluxo de 5 -7 l/minuto. -Bolsa auto-inflável ou ventilador mecânico manual para o recém-nascido pré-termo? Rebello: para o RN pré-termo está exatamente indicado o uso do ventilador mecânico manual, pois é este que mais se beneficia, devido ao maior risco de atelectasia ao nascimento por ter mais líquido no pulmão que tem que ser removido, aumentando a sua capacidade residual funcional.