ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDNCIA

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF Perfil de resistência bacteriana em infecções do trato urinário em crianças no Hospital Materno Infantil de Brasília Laura Haydée Silva Teixeira orientada por Felipe Teixeira de Mello Freitas www. paulomargotto. com. br Brasília, 24 de novembro de 2015

Introdução ITU: colonização do trato urinário causando invasão tecidual 1 Causa comum de febre e de infecção adquirida na comunidade 2 Principal causa de perda da função renal na infância: diagnóstico precoce, o tratamento e a investigação de fatores de risco para lesão renal a partir do primeiro episódio 3

Introdução Academia Americana de Pediatria, o Colégio Real de Médicos de Londres e o Clearinhouse Guideline nacional recomendam: Tratamento empírico precoce Pesquisa da susceptibilidade dos agentes aos antimicrobianos Há poucos trabalhos em países em desenvolvimento 2

Introdução Resistência in vitro: grande problema nas ITU complicadas e comunitárias 2 Uso indiscriminado de antibióticos de largo espectro: alteração da flora intestinal, induzindo a resistência bacteriana 2 As crescentes taxas de resistência entre os agentes uropatogênicos têm causado grande preocupação 2

Objetivo Descrever o perfil dos pacientes com ITU, e o padrão de resistência bacteriana aos antimicrobianos utilizados empiricamente no tratamento e na profilaxia de ITU, no Hospital Materno Infantil do Distrito Federal

Métodos Estudo descritivo do perfil clínico dos pacientes com infecção do trato urinário e da resistência dos micro-organismos isolados em uroculturas Período de 01 de Janeiro de 2012 à 31 de Dezembro de 2014 Pacientes com 0 a 12 anos Local HMIB

Métodos Banco de dados com exames realizados pelo laboratório do HMIB, que continha os micro-organismos e o antibiograma das uroculturas Fornecido pelo Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do serviço Foram consideradas positivas aquelas com crescimento maior que 100000 unidades formadoras de colônias

Métodos Frequência dos principais patógenos Perfil de resistência dos principais agentes bacterianos das ITU aos antimicrobianos Perfil de resistência em pacientes com malformação do trato urinário

Métodos Análise dos prontuários: Sexo e idade Local de solicitação do exame Método da coleta do exame Malformações do trato urinário Os prontuários não encontrados foram excluídos da pesquisa, bem como os exames repetidos (duplicatas)

Métodos A análise foi realizada através do programa Excel e do Software Epi. Info 3. 5. 1 As variáveis categóricas foram descritas através de proporção e as variáveis numéricas através de mediana Não foram aplicados testes estatísticos O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

Resultados e discussão 499 uroculturas 178 prontuários não foram encontrados ou não continham dados necessários à análise 3 duplicatas 318 uroculturas e prontuários analisados

Resultados e discussão 5 dias de vida a 11 anos e 9 meses, com mediana de 2 anos e 2 meses

Resultados e discussão Maior prevalência no sexo feminino: contaminação do trato urinário por via ascendente por bactérias da flora intestinal 3, 7 Maior número de pacientes do sexo masculino com malformações congênitas do trato urinário, sendo as ITU mais frequentes nesse sexo no primeiro ano de vida 3, 7

Micro-organismos Organismo Frequência % Escherichia coli 218 68, 5 Proteus mirabilis 23 7 Klebsiella pneumoniae 17 5 Enterococcus faecalis 17 5 Pseudomonas aeruginosa 16 5 Candida albicans 4 1 Enterobacter cloacae 3 0, 9 Staphylococcus aureus 3 0, 9 Citrobacter freundii complex 2 0, 9 Staphylococcus haemolyticus 2 0, 6 Morganella morganii 2 Acinetobacter baumannii/haemolyticus 2 Candida tropicalis 2 0, 6 Staphylococcus epidermidis 2 0, 6 Enterobacter aerogenes 1 0, 3 Klebsiella oxytoca 1 0, 3 Staphylococcus saprophyticus 1 0, 3 Staphylococcus simulans 1 0, 3 Streptococcus agalactiae (Group B) 1 0, 3 Total 318 100 0, 6

Resultados e discussão O predomínio de micro-organismos Gram negativos entéricos em ITU, principalmente E. coli, além de cocos Gram positivos (Staphylococcus sp. , Enterococcus sp. ) tem sido observado em outros trabalhos assim como neste 7, 8 O S. saprophyticus tem bastante relevância em outros estudos, sendo sua maior incidência em pacientes escolares, maiores de 10 anos 10

Resistência E. coli R (n, %) P. mirabilis I (n, %) R (n, %) I K. pneumoniae (n, %) R (n, %) I P. aeruginosa (n, %) R (n, %) I (n, %) Aminoglicosídeos Amicacina 0 - 1 0, 5 0 - 1 4 0 - - - 0 - 1 5 Gentamicina 15 6 - - 2 8 - - 0 - 2 11 Penicilinas Ampicilina 162 74 - - 7 30 - - 15 88 - - - Ampicilina-sulbactam 94 43 60 27, 5 1 4 3 13 2 11 - - Piperacilina-tazobactam 7 3 4 1 0 - - - 2 11 - - 0 - - - Cefalosporinas Cefalotina 81 37 86 39 4 17 - - 2 11 1 5 - - Cefuroxima 3 1 - - 3 13 - - 0 - 1 5 - - Ceftazidima 2 0. 9 - - 1 4 - - 0 - - - 1 5 Cefotaxima 2 0, 9 - - 1 4 - - 0 - - - 2 11 7 41 Cefepime 2 0, 9 1 0, 5 1 4 - - 0 - - - 1 5 - - Derivados imidazólicos Nitrofurantoína 1 Sulfonamidas Sulfametoxazol-trimetoprima 135 Carbapenêmicos Imipenem 0 Quinolonas Ciprofloxacino Total 11 0, 5 2 0, 9 0 - 1 4 61 - - 8 34 - - 1 218 0, 5 9 52 3 0 - 2 8 0 17 - - - 23 - 1 - - - 2 - - 17 - 1 1 11 5 5 0 5 11 - 2 1 5 16 5

Resultados e discussão Gram positivos: E. faecalis foram sensíveis aos antibióticos testados de maior relevância clínica como ampicilina, oxacilina, vancomicina e linezolida 3 S. aureus sensíveis à oxacilina

Resultados e discussão E. coli mostrou-se resistente à ampicilina e ampicilina-sulbactam 80% (70), cefalotina 90% (76), SMZTMP 70% (61) P. aeruginosa não houve resistência significativa K. pneumoniae, houve resistência à ampicilina 100% (88), ampicilinasulbactam 33% (22), cefalotina 22% (16), nitrofurantoína 66% (63) e ao SMZ-TMP 11% (17)

Resultados e discussão Em 1999, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) preconizou a não utilização de tratamento empírico antimicrobiano em locais com taxas de resistência maiores que 20%1, 8 A resistência da E. coli ao SMZ-TMP variou de 45 -75% (61) nos diversos estudos, já à amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam de 25 -84% (70) e à cefalotina de 21 -53% (76)8, 9, 10, 11 Aumento da resistência à cefalexina: pressão seletiva dos micro-organismos resistentes, exercida pelo uso indiscriminado de antibióticos evidenciada em alguns estudos como forma de resistência na comunidade 8

Resultados e discussão Em estudo realizado no HMIB, em 2008, demonstrou-se resistência à ampicilina-sulbactam de 69% e ao SMZ-TMP de 52% A resistência à cefalexina, porém, foi de 11%, menor do que a encontrada no estudo atual, 76%, e na literatura 12

Conclusão A importância da técnica correta de coleta da urocultura A urina colhida por saco coletor não tem valor diagnóstico devido ao grande número de exames falso-positivos 13, tendo valor apenas em caso de o exame ser negativo 14 Guideline da Academia Americana de Pediatria publicado em 2011: a coleta por métodos invasivos como cateterismo vesical e punção supra púbica é considerada com nível de evidência A para o diagnóstico de ITU em crianças menores de 2 anos 13

Conclusão Limitações: amostra reduzida de pacientes recém-nascidos Perda de um grande número de prontuários na pesquisa, devido ao preenchimento incompleto e/ou errado dos pedidos da urocultura A falta de dados relevantes ao quadro no prontuário também causou prejuízo à análise Não foi possível avaliar a qualidade dos exames realizados (coleta ao processamento)

Conclusão O uso de amoxicilina-clavulanato, cefalexina e SMZ-TMP não está recomendado no tratamento empírico das ITU nesse serviço Nitrofurantoína é uma boa escolha em ITU baixas, pois não atinge níveis terapêuticos na corrente sanguínea e parênquima renal 13 Ciprofloxacina também não demonstrou resistência, mas seu uso é limitado em pediatria, devendo ser destinado apenas para pacientes com ITU complicadas ou em sepses graves 16 Cefuroxima não apresentou restrições em relação ao seu uso Gentamicina e ceftriaxona continuam boas opções para o tratamento endovenoso das ITU

Conclusão Segundo o Guideline da Academia Americana de Pediatria publicado em 2011, o uso de antibiótico profilático não é eficaz em prevenir recorrência de ITU 13 Metanálise (EUA/18 anos) não demonstrou significância estatística em relação ao benefício da profilaxia em prevenir recorrência de pielonefrite em pacientes sem RVU ou com RVU até grau IV. RVU grau V não foi abordado no estudo devido ao baixo número de pacientes nesse grupo 13 O conceito do uso da profilaxia, no entanto, é biologicamente plausível, considerando a alta concentração urinária dos antimicrobianos utilizados para essa finalidade 13

Conclusão Fatores que prejudicam a efetividade da profilaxia: adesão à administração diária da medicação, efeitos adversos e o potencial de indução de resistência bacteriana 13 O ideal seria manter a urina asséptica sem uso de antimicrobianos: probióticos? ? 13 Maior importância de realizar prontamente o diagnóstico e o tratamento efetivo das ITU febris recorrentes em relação à profilaxia no que se refere à redução do risco de formação de cicatrizes renais 13

Conclusão Importância do uso racional de antimicrobianos Práticas de higiene intra-hospitalares Necessidade do correto preenchimento dos pedidos de exames Importância de documentar no prontuário informações relevantes ao quadro

Referências 1) Braoios, A; et al. Infecções do trato urinário em pacientes não hospitalizados: etiologia e padrão de resistência aos antimicrobianos. J Bras. Patol. Med. Lab. , v. 45, n. 6, p. 449 -456 , 2009. 2) Toporovski, J; Guidoni, EBM. Antibiotic Resistance Patterns of Pediatric Community-Acquired Urinary Infections. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2008. 3) Dos Reis, RB; Trindade Filho, JCS; Simões, FA. Guia rápido de Urologia - Sociedade Brasileira de Urologia. Lemar – 1ª Edição, 2012. 4) Ferreira, CA et al. Plano de contingência da emergência pediátrica do Hospital materno infantil de Brasília-HMIB para situações de risco de desassistência. 2014. 5) BRASÍLIA (Secretaria de Estado da Saúde). Plano Operativo Anual 2013/21014 – Hospital Materno Infantil. Brasília (Brasil), 2013. 6) Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Documento M 100 -S 21. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA. 2011. 7) Heilberg, IP; Schor, N. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário - ITU. Ver. Assoc. Med. Bras. 49(1)109 -16, 2003. 8) Barberino, MGMA. Prevalência de resistência a antimicrobianos e uso de testes rápidos no diagnóstico das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade, 2010. 9) Grillo, VTRS; Gonçalves, TG. Incidência bacteriana e perfil de resistência a antimicrobianos em pacientes pediátricos de um hospital público de Rondônia, Brasil. Ver. Ciênc. Farm. Básica Apl. , v. 34, n. 1, p. 117 -123, 2013. 10) Lo, SW et al. Infecção urinária em menores de 15 anos: etiologia e perfil de sensibilidade antimicrobiana em hospital geral de pediatria. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 28, n. 4, p. 299 -303, 2010. 11) Bastos, MM. Prevalência e perfil de susceptibilidade aos antibióticos de patógenos em uroculturas de crianças / Salvador: MR, Bastos, 2013 12) Pereira, VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul. Monografia de especialização em pediatria, Brasília, 2008. 13) American Academy of Pediatrics. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. PEDIATRICS, v. 128, n. 3, 2011. 14) Jabur, APL; et al. Uroculturas de crianças atendidas em um laboratório de analises clinicas de Goiânia-Go entre 2013. , estudos, Goiânia, v. 41, n. 4, p. 869 -880, 2014. 15) Vera, H; Koch, SMC; Zuccolotto, J. Infecção do trato urinário. Em busca das evidências. Pediatrics. (Rio J); 79 (Supl. 1): S 97 -S 106, 2013. 16) Macedo, VSF. Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica – monografia de especialização em pediatria, Brasília, 2009. Monografia: Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica Vanessa Macedo Silveira Fuck

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