ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDNCIA

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA HMIB/SES/DF Avaliação da aplicação do protocolo de Cetoacidose Diabética no Pronto Socorro de Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília no período de agosto 2011 a janeiro de 2015. Grasiele Gil Fernandes Faria Orientador: Dr Filipe Lacerda de Vasconcelos Brasília, 09 de novembro de 2015 www. paulomargotto. com. br

Introdução CAD CATABOLISMO Aumento dos hormônios contrarreguladores Outras causas de hiperglicemia - Diabetes mellitus - Estado hiperosmolar hiperglicêmico - Impaired glucose tolerance - Hipoglicemia de stress Outras causas de cetose - Cetose por hipoglicemia - Cetose alcoolica - Cetose de jejum Outras causas de acidose metabólica - Acidose láctica - Acidose hiperclorêmica - Acidose urêmica - Acidose induzida por drogas

Introdução CAD Confusão mental Polidipsia Hálito frutado Taquipnéia Respiração de Kussmaul Náuseas Vômitos Dor abdominal Poliúria Noctúria Desidratação Perda de peso Astenia

Introdução CAD DKA = tríade da CAD Diabetic Glicose > 200 mg/d. L (usualmente 500 -800) Keto Produção de cetonas - Tanto na urina quanto sérica - Acetoacetato, acetona, betahidroxibutirato - Hálito frutado Acidosis Acidose metabólica, ânion gap aumentado, HCO 3 - <15, p. H <7, 30

Introdução CAD

Introdução Protocolo de CAD

Introdução Protocolo de CAD Glicemia e cetonúria Pese o paciente! (ou cetonemia) Gravidade da desidratação INICIALMENTE: SEMPRE ABCDE! Nível de consciência (ECG) Amostra de sangue e urina.

Introdução Protocolo de CAD * Metas da terapia: - Correção da desidratação - Correção da acidose e reversão da cetose - Restaurar a glicemia para próximo do normal - Monitorar as complicações - Identificar a tratar o fator predisponente HIDRATAÇÃO + INSULINA Hidratação inadequada Infecções (20 -40%) Hipoglicemia Medicamentos Hipocalemia * Pancreatite, trauma Acidose hiperclorêmica Sem causa definida (2 Edema cerebral 10%) - Pacientes diabéticos: controle metabólico ruim e omissão de dose.

Introdução Protocolo de CAD Idade * Hidratação: - Corrigir a desidratação -> SF 0, 9% (em 6 h) - Hidratação de manutenção (Holliday 100% em 24 h) - Se choque: SF 0, 9% 20 m. L/kg, repetindo caso necessário – deve-se descontar o realizado da correção de SF. RN Volume do EEC (% peso) 40% Concentração do SG 30% Glicemia Lactente (mg/dl) K reposto Pré-escolar 25% K inicial >300 (Antes da (m. Eq/L) 1ªdiurese) Escolar e adulto 20% 200 a 300 K reposto 5% (Após 1ª diurese) 7. 5% >6* 2 a 4 m. Eq/Kcal/dia 4 a 6 4 a 6 m. Eq/Kcal/dia <200 ------Grau de DEEC <4 4 m. Eq/kg/ dia 10% % de DEEC 6 a 8 m. Eq/Kcal/dia glicose 50%: Leve. Transformação com 15% - SG 5% em 7, 5% 20% volume 17 Moderado - SG 5% em 10% volume 8 Grave 25% Choque 30%

Introdução Protocolo de CAD * Insulina: - Insulina REGULAR - 0, 1 UI/kg/hora - IM ou EV Até cetonúria ≤ 2+ e glicemia <300 mg/d. L Para EV, p. e. : 25 UI de insulina regular + 250 m. L de SF 0, 9%esperada: = Diminuição da glicemia 0, 1 UI/m. L 70 -100 mg/d. L/h Bolus EV NÃO é necessário!

Introdução Protocolo de CAD * A cada hora averiguar: - Sinais vitais - Glicemia capilar - Cetonúria - Observação neurológica - Quantidade administrada de insulina - Balanço hídrico * *Sinais de alarme para edema cerebral: Solicitar na admissão e a cada 2 -4 h: - Cefaléia - Glicemia sérica - Bradicardia - Eletrólitos inapropriada (incluindo bicarbonato) - Mudança - Ur e Cr no estado mental ou sinais neurológicos específicos - Osmolaridade sérica - Aumento da PA - Gasometria arterial ou venosa - Dessaturação - Hemograma - Diminuição sérico - Albumina, rápida Ca, P edo Mgsódio séricos

Introdução Protocolo de CAD * Suspensão do protocolo: - 6 h após início, novos exames. - Se acidose corrigida (p. H>7, 3 e HCO 3>15) e pelo menos 3 doses de insulina IM (ou 3 h de insulina EV) já foram administradas -> Insulina regular SC 4/4 h. Glicemia (mg/dl) Insulina Regular (UI/kg/dose) < 200 0 200 a 250 0, 10 250 a 300 0, 15 > 300 0, 20

Objetivos * Geral: - Avaliar a aplicação do protocolo de tratamento da CAD no PSI do HMIB. * Específicos: - Descrever o perfil epidemiológico - Identificar problemas na aplicação - Descrever as consequências da aplicação e manejo inadequado - Propor mudanças ao protocolo, se necessárias.

Metodologia * Delineamento do estudo: - Estudo observacional descritivo * População do estudo: - Crianças com o diagnóstico de CAD internadas no HMIB, entre agosto de 2011 e fevereiro de 2015 = 25 pacientes. * Métodos: - Análise de prontuários do sistema Trak. Care® - Softwares utilizados Microsoft Excel e SAS 9. 1

Resultados 77% dos pacientes = PRIMODESCOMPENSAÇÃO DA DM 1. Dados internacionais: 30 -50% CAD como primodescompensação (8) Dados brasileiros: 32, 8 -41% (15) Incidência 0, 5 novo caso/100. 000 habitantes/ano. Pico na adolescência e aumento em < 5 anos. Média das glicemias: 446, 7 mg/d. L (7 pacientes HI).

Resultados 38% 62% Masculino Feminino Figura 1. Distribuição da população conforme o sexo.

Resultados 10 Maior Média frequência: de idade: >10 a 7, 8 anos. (40%) <5 a: 24% da amostra. Média de idade: 7, 9 -8, 7 Maior frequência: <5 a (26 anos. 3, 4 36%) 3, 4 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 > 10 Figura 2. Distribuição dos pacientes por idade (em anos completos).

Resultados Desidratação: ~100% (5) Poliúria: ~71 -95% (5, 6, 7) Desidratação 92% Poliuria 72% Vômitos 64% Dor abdominal 56% Respiração de Kussmaul 52% Polidipsia 52% Perda de peso 52% Fadiga 40% Polifagia 24% 0% 10% 20% 30% 40% Stress respiratório: ~85 -89% (5, 6) 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figura 3. Principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes internados por CAD.

Resultados 20% CAD GECA 40% DM descompensado 4% DM 8% Dor abdominal a/e NC 8% 20% Figura 4. Diagnósticos iniciais dados aos pacientes com CAD.

Resultados 16 14 53, 8% 12 51% graves 19% leves (8) 10 38, 4% 8 6 4 2 0 7, 7% Leve Moderada Severa Figura 5. Classificação da gravidade de CAD na admissão hospitalar.

Resultados 10 9 9 9 8 Demora na busca do serviço? 7 Desconhecimento? Diagnóstico tardio? 6 5 5 4 3 2 1 0 Leve Sim Não Moderada Severa Figura 6. Relação entre a classificação da CAD em pacientes com primodescompensação (marcados como sim) e os sabidamente diabéticos (marcados como não).

Resultados 4% 8% - Restaurar o volume circulante - Repor o sódio e fluido intra e extracelular - Melhorar a TFG. (9) Fase rápida 4% Fase rápida + insulina 4% Fase rápida + sintomáticos Holliday 12% 60% 8% Holliday + insulina Sintomáticos Protocolo de CAD Figura 7. Tratamento inicial instituído nos casos de CAD.

Resultados 8% 8% -Dose Seguro em de relação à diminuição da glicemia média insulina: 0, 09 UI/kg/h - Bom custo-benefício dos tempo casos por via IM. para realizar as -80% Menor de resposta mudanças nos fluidos (10, 11). PADRÃO OURO = EV - Taxa de redução de bicarbonato e cetonas (1, 2, 7). mais rápidas (12). Protocolo da unidade Manejados em UTI Somente SF 0, 9% 84% Figura 8. Tratamento instituído no seguimento dos casos de CAD.

Resultados 12 Tempo médio: 7, 3 h. 10 8 6 4. 5 10. 25 5, 9 4 2 0 Leve Moderada Graus CAD Severa Figura 11. Tempo de reversão da CAD (em horas) de acordo com a classificação de gravidade.

Resultados 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 7. 7 Sim 5. 8 Primodescompensação Não Figura 10. Relação entre o tempo de reversão da CAD (em horas) e os casos de primodescompensação.

Resultados 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8. 5 7. 1 Intramuscular Uso da Insulina Endovenoso Figura 12. Tempo médio para reversão da CAD (em horas) em relação à via utilizada para a administração da insulina.

Resultados Literatura mundial: 0, 5 -1% (9, 13) Elevado grau Brasil: 1% (8)de suspeição? Confusão com outros diagnósticos? Taxa de mortalidade: 21 -24% (9) 14 24% dos casos 12 10 8 Não 6 Sim 4 2 0 Leve Moderada Graus CAD Severa Figura 13. Relação entre a classificação da CAD e a ocorrência (sim) de edema cerebral.

Discussão – Edema Cerebral * Fatores de risco potenciais (9): - Hipocapnia mais grave na admissão (após correção pelo grau de acidose) - Uréia aumentada na admissão - Acidose mais severa na admissão - Tratamento com bicarbonado para correção da acidose. - Diminução da osmolaridade sérica efetiva precoce. - Aumento na concentração de Na ou queda precoce do Na corrigido durante a terapia. - Grande volume de fluido nas primeiras 2 h. - Administração de insulina na primeira hora do tratamento com fluidos.

Discussão – Edema Cerebral * Critérios diagnósticos: 1 diagnóstico + 2 maiores OU 1 maior + 2 menores ~ S = 92% Falso + = 4% - Resposta motora ou verbal anormal à dor. - Postura em decorticação ou decerebração. - Paralisia de nervos cranianos (esp. III, IV e VI) - Padrão respiratório neurogênico anormal (p. e. grunhidos, taquipnéia, respiração de Cheyne-Stokes, apnéia). * Critérios maiores: - Flutuação do nível de consciência - Desaceleração da FC sustentada (diminução >20 bpm) não atribuída à melhora do volume IV e ao sono. - Incontinência inapropriada à idade. Sintomas que já existiam antes do tratamento não devem ser considerados. * Critérios menores: - Vômitos - Cefaléia. - Letargia ou despertar difícil - PAD >90 mm. Hg - Idade <5 a (9)

Resultados 20 17 18 16 Mais graves? Mais líquido? Necessita confirmação com estudos com maior amostra. Edema cerebral > entre os pacientes que fizeram uso de insulina endovenosa (p<0, 05). 14 12 10 8 6 4 3 3 1 2 0 Intramuscular Uso Simda Insulina Não Endovenoso Figura 14. Relação entre a via de administração da insulina e a ocorrência (marcada como sim) ou não-ocorrência (marcado como não) de edema cerebral em pacientes em tratamento para CAD.

Resultados Média 10, 4 dias 12 10 8 6 4 2 0 Leve Moderada Graus CAD Severa Figura 15. Relação entre a classificação da CAD e o tempo médio de internação (em dias).

Resultados 20 18 Treinamento da família. 16 14 12 11. 9 10 8 6 4. 2 4 2 0 Sim Primodescompensação Não Figura 16. Relação entre o tempo médio de internação (em dias) e os casos de primodescompensação.

Resultados 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11. 5 10 Intramuscular Uso da Insulina Endovenoso Figura 17. Tempo médio de internação (em dias) em relação à via utilizada para a administração da insulina.

Resultados Nenhum paciente evoluiu com óbito. Literatura mundial: Taxa de mortalidade de 0, 15 -5% (9, 14)

Conclusão Cuidado oferecido satisfatório. Insulina EV é padrão ouro nos diversos protocolos mundiais. Atenção com as anotações do prontuário. Baixo grau de suspeição = casos mais graves = maior ônus.

Conclusão Trainamento contínuo dos médicos da atenção primária. Divulgação do protocolo já existente na unidade. Melhora das anotações do prontuário.

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