Arthrodse et prothse de larticulation tibio tarsienne Dr

Arthrodèse et prothèse de l’articulation tibio - tarsienne Dr Marchaland JP Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Hôpital Saint Camille – Bry sur marne www. clubortho. fr

PLAN I- Introduction II- Rappels anatomiques III- Arthrodèse IV- Prothèses V- Conclusions

I- Introduction • Chirurgies difficiles • 2 interventions souvent en balance • Mais contre- indications respectives • Philosophies opposées

II- Rappels anatomiques et biomécaniques La mortaise tibio-astragalienne

Ø Les ligaments de la cheville • Ligament latéral, 3 faisceaux : Ligament collatéral • Péronéo astragalien antérieur • Péronéo astragalien postérieur • Péronéo calcanéen Ligament collatéral médial Ligament calcanéo malléolaires et ligament en haie (articulation sous talienne)

Ø Mobilité de la cheville • Flexion dorsale surtout par articulation tibio talienne (20°) • Flexion plantaire (50°) • Axe de flexion oblique passant par la pointe des 2 malléoles

• Flexion dorsale: écartement des malléoles /Astragale (forme plus large en avant) • Stabilité de la mortaise tibio talienne: "auto serrage" de la poulie astragalienne / pince malléolaire, selon degré de dorsi flexion • Ligaments et forme astragale: rôle +++ dans la stabilité

Ø Inversion et Eversion: faibles amplitudes Articulations concernées: TT, SA, Choppart • Inversion = flexion plantaire, supination et rotation interne du pied • Eversion = flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Ø Flexion extension / rotation axiale couplée avec sous talienne Couple de transmission axiale dans les mouvements combinés d'inversion éversion Ø PTC: flexion extension et mobilité rotatoire surtout si raideur SA

Donc prothèse et arthrodèse doivent tenter de reproduire un schéma biomécanique proche de cette réalité. DIFFICILE Mieux vaut préférer une bonne arthrodèse qu’une prothèse ratée

III- Arthrodèse DEFINITION Ø Fusionnement chirurgical complet et définitif de l’articulation tibiotarsienne par résection des surfaces cartilagineuses. Ø Parfois arthrodèse spontanée posttraumatique.

TECHNIQUE CHIRURGICALE Ø Abord tibiotarsien Ø Résection des surfaces cartilagineuses Ø Position du pied dans l’arthrodèse Ø Ostéosynthèse +/- greffe osseuse

Ø Abord tibio tarsien selon: ü Etat cutané et voies d’abord précédentes ü Habitude chirurgicale 1. Voie d’abord antéro externe de Méary ++ (Dangers: Nerf fibulaire superficiel, paquet tibial antérieur)

2. Voie antérieure de Watson Jones 3. Voie trans malléolaire externe de Crawford Adams

4. Voie arthroscopique

ü Résultats

Ø Résection des surfaces cartilagineuses • Scie oscillante • Ciseaux et marteau • Tréphine Gouge • Fraises et shaver

Ø Ostéosynthèse avec compression +/- greffe os • Plâtre (pas seul mais associé à l’ostéosynthèse) • Vissage • Enclouage trans plantaire • Fixateur externe

Ø Position du pied dans l’arthrodèse • Surtout pas de varus • Valgus (environ 5°) (cliché d’arrière pied cerclé de Méary en per opératoire) • 90° dans le plan sagittal (10° FP pour les femmes si talons) • 10° de rotation externe

INDICATIONS Perte de mobilité douloureuse Ø Arthrose excentrée (post traumatique), arthrose primitive Ø Séquelles rhumatismales (PR, hémophilie) Ø Séquelles ostéo arthritiques Ø Séquelles neurologiques

CONTRE INDICATION THEORIQUE Ø Arthrose des articulations sous jacentes Sinon nécessité de pan arthrodèse donc fonction ultérieure très limitée Situation d’échec fonctionnel

AVANTAGES Ø Bien supportée fonctionnellement si articulations sous jacentes intactes (10° de flexion dorsale et 15° de flexion plantaire par le couple de torsion) Ø Très bonne intervention antalgique Ø Fiable - Peu de complications

INCONVENIENTS Ø Perte de mobilité (mais peu importante avant) Ø Très mauvaise tolérance du varus Ø Complications possibles (pseudarthrodèses, troubles de cicatrisation et complications septiques) En fait peu d’inconvénients

IV- Prothèse DEFINITION Ø Resurfaçage des surfaces articulaires de la tibiotarsienne par des implants prothétiques

TECHNIQUE CHIRURGICALE Ø Principes généraux Ø Abord tibiotarsien Ø Coupes osseuses Ø Types d’ implants Ø Gestes associés

Ø Principes généraux • Restituer axe tibio calcanéen physiologique (interligne à 90° de l’axe mécanique tibial, pente postérieure à 7°) • Positionner interligne à hauteur physiologique (par coupe tibiale selon état des malléoles et usure pilon tibial) • Correction translation antérieure du talus

Ø Abord tibio tarsien par voie antérieure médiane Ø Coupes osseuses selon principes cités ci dessus et programmation préopératoire (calques)

Ø Types d’ implants : très nombreux

Ø Types d’ implants • 1ère génération Problème instabilité Abandon rapide • 2ème génération Problème descellement instabilité Abandon • 3ème génération Prothèses actuelles - Pièce intermédiaire mobile (diminution des contraintes) - Sans ciment (respect du capital osseux) - Coupes osseuses minimes (arthrodèse ultérieure possible)

Ø Gestes associés éventuels • Allongement TA • Arthrodèse SA et MT • Ostéotomie ME • Resurfaçage ME • Ligamentoplastie

INDICATIONS Ø Séquelles rhumatismales (PR) Ø Arthrose centrée post traumatique ou primitive Ø ge : autour de 52 ans en traumatologie (Séries de T. Judet) Possibilité de reprise par arthrodèse

CONTRE INDICATIONS Ø Séquelles ostéo arthritiques Ø Séquelles neurologiques Ø Lésions cutanées Ø ge jeune Sujet actif +/Ø Laxité importante Ø Déformations importantes Ø Capital osseux insuffisant Ø Ostéonécrose de l'astragale Ø Atteinte sous talienne Préférer l’arthrodèse

AVANTAGES Ø Moins de dégradation sous jacente Ø Conservation de la mobilité Ø Marche plus physiologique Ø Très bonne intervention antalgique

INCONVENIENTS- COMPLICATIONS Ø Intervention difficile (apprentissage) Ø Fiabilité des ancillaires ? Ø Perte du capital osseux (anciennes PTC) Ø Descellement Ø Courbe de survie (jusqu’à 7 à 14 ans)

Ø Fractures et conflits malléolaires : point faible Ø Subluxation Ø Infection Ø Ossifications

V- Conclusions OU • Respect indications et contre indications • Habitude et expérience chirurgicale

Le principal c’est :