ARTERIAS DE LA FOSA POSTERIOR DEL CRANEO ANALISIS

ARTERIAS DE LA FOSA POSTERIOR DEL CRANEO : ANALISIS BIOMETRICO Y ANTROPOLOGICO

AUTORES Dr. Eduardo Mandiola-Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile. Prof. Eduardo Alarcón – Universidad Andrés Bello-Chile Dr. Mariano Del Sol-Universidad de La Frontera- Temuco, Chile. Dr. Enrique Olave- Universidad de La Frontera- Temuco, Chile. Prof. Dr. J. C. Prates- UNIFESP, Sâo Paulo- Brasil.

èDada la relevancia en intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior del cráneo la vascularización del encèfalo, integrante del sistema vértebro-ãbasilar, ha sido estudiada por diversos autores clásicos y por anatomistas clínicos. èSe hace notar la relación compleja de las arterias cerebelares ( la Arteria Cerebelar Superior, la Arteria Cerebelar Anterior-Inferior y la Arteria Cerebelar Posterior Inferior ) al tronco encefálico, y la variabilidad de la arteria basilar. èLas tres arterias cerebelares y las tres divisiones del tronco encefálico en la fosa craneal posterior (el mesencéfalo, puente y médula oblongada) tienen una

èLas arterias cerebelares son las de mayor calibre. èJunto a la arteria basilar constituyen los elementos vasculares fundamentales de todo el sistema vértebro-basilar. èLa Arteria Cerebelar Superior (ACS) circunda el mesencéfalo y suple la superficie tentorial. èLa Arteria Cerebelar Anterior-Inferior (ACAI) circunda el puente y está relacionada con la superficie petrosa. èLa Arteria Cerebelar Posterior Inferior (ACPI) circunda la médula oblongada y suple la superficie suboccipital del cerebelo. Autores clásicos en la Anatomía describen las arterias cerebelares y basilar en cuanto a origen: TESTUT, 1911; CHARPY ·& WEBER , 1921; HOVELACQUE; 1927; LUNA, 1932; CHIARUGI, 1936; DIDIO, 1967); ERHART , 1973; WARWICK & WILLIAMS , 1979),

Son importantísimas las relaciones de la ACS con el Nervio Oculomotor , con el Nervio Trigémino y el Nervio Troclear , igualmente la cercanía de la ACAI con el Nervio Abducente, el Nervio Facial y el Nervio Vestíbulo-Coclear y a la de la ACPI con los Nervios Glosofaríngeo, Vago, Accesorio e Hipogloso

STOPFORD (1916), DANDY (1934) y WATT & Mc. KILLOP (1935) dan a conocer las dificultades y complicaciones que encuentran los cirujanos al abordar la fosa posterior del cráneo y lesionar vasos sanguíneos cuyos detalles no se encuentran descritos en los textos de Anatomía clásica. Se han observado numerosas variaciones en el calibre y trayecto de las arterias de la fosa posterior. MANI et al. (1968), NEWTON & POTTS (1974), SAEKI & RHOTON (1977), BRAGA (1978) y DUVERNOY (1978) en sus trabajos anátomo-radiológicos enfatizan en las relaciones neurovasculares y características anatómicas precisas de las arterias localizadas en la fosa craneal posterior.

EHNI & WOLTMAN (1945) y JANETTA et al. ( 1980) sugieren que el espasmo hemifacial puede ser causado por compresión arterial del VII par craneal. CHUI et al. (1982) y KANZAKI & KOYAMA (1986) proponen que la enfermedad de Meniere puede ser causada por la compresión de un asa de la ACAI en el meato acústico interno y de otros síntomas similares, lo que coincide con el trabajo de REISSER & SCHUKNECHT (1991).

En algunos casos, grandes troncos arteriales pueden formar flexuras que entran en el campo de operaciones, en los cuales no están usualmente presentes.

Pueden provocar obstrucciones que le impiden al cirujano obtener una clara ruta hacia la estructura que se desea alcanzar. Se ha observado que las arterias vertebrales derecha e izquierda, son frecuentemente desiguales en tamaño y asimétricas en el trayecto. El nivel de su unión para formar la arteria basilar varia considerablemente, desde la posición más frecuente a nivel del límite inferior del puente a unos pocos milimetros por encima o 1. 5 cm bajo esta localización. La Longitud de considerablemente. la arteria basilar varia Variaciones también aparecen en su curso, algunas

El tronco principal de la ACAI está cerca de la línea media y cruza el nervio abducente. Algunas veces, la arteria es tortuosa y forma un asa que se extiende en relación dorsal o ventral con el nervio. Cuando la arteria yace dorsal al nervio, puede ejercer presión. CUSHING & STOPFORD (1916) , ya sugerian que ésta puede ser una causa de parálisis del nervio. En 24 casos observaron posición dorsal de la arteria en 24 casos de 47.

Las raíces de los nervios facial, intermedio y vestíbulococlear, se originan aparentemente juntas y entran al meato acústico interno y sus relaciones con los vasos sanguíneos son considerados como una unidad. La ACAI está constantemente asociada con este grupo de raíces nerviosas y suple además, los órganos del oído interno. La arteria auditiva, puede originarse de esta arteria y es muy variable en su posición y puede ser de peligro en una intervención quirúrgica y más cuando se presenta doble.

La ACAI, puede presentar una larga asa que está en contacto con la parte petrosa del temporal, presentando un peligro distinto por su considerable tamaño, debiendo evitar inurioa por la aplicación de clips o ligaduras ya que suple una gran parte del cerebelo. La ACAI puede además, pasar entre las raíces de los nervios intermedio y vestíbulo coclear. Según DANDY (1934), la neuralgia trigeminal, puede ser causado por compresión arterial sobre el V par craneal.

JANETTA (1980), KANZAKI & OGAWAL (1988) más recientemente, sugieren que el espasmo hemifacial podría ser causado por compresión arterial sobre el VII par y los síntomas audiovestibulares por acción sobre el VIII par. Los procedimientos quirúrgicos han sido evocados, para el alivio de algunos síntomas y disfunciones de estos nervios craneales, particularmente a la AICA en su localización en el ángulo cerebelo-pontino (JIMENEZ-CASTELLANOS et al. 1992).

El trayecto de la ACPI está relacionado a las estructuras adyacentes, supliento la médula oblongada, la parte inferior del 4 o. ventrículo, el vermis inferior , las tonsilas cerebelares y superficie inferior de los hemisferios cerebelares. Estas estructuras pueden localizarce con una angiografía por la configuración característica del vaso en relación a ellas. Algunas características, las cuales no están directamente determinadas por la anatomía del tronco encefálico y cerebelo. Por ejemplo, el sitio de origen de la ACPI desde la arteria vertebral, puede variar desde un punto bajo el nivel del foramen magno hasta la unión de

Los textos establecen que, en cuanto a las relaciones neurovasculares de la arteria, que su curso es alejado del nervio glosofaríngeo y que pasa a través del intervalo entre el vago y el accesorio para alcanzar el cerebelo. WATT & Mc. KILLOPP (1935) El incremento de magnificación quirúrgica para operaciones en esta área, ha creado la necesidad de un mejor conocimiento de la anatomía microquirúrgica. Según LISTER et al. (1982) la ACPI puede ser expuesta en accesos quirúrgicos al 4 o. ventrículo, hemisferio cerebelar , tronco encefálico, ángulo cerebelo-pontino y nervio trigeminal.

Son escasas las investigaciones que asocian características morfológicas vasculares encefálicas con caracteres bio-antropológicos. BORLENGO (1926), ADACHI (1928) y GODINOV (1929), asociaron tipos constitucionales con características vasculares del encéfalo y los resultados fueron comparados con estudios japoneses, ingleses, italianos y grupos étnicos de Europa oriental. MANDIOLA et al. (1992, 1993, 1994, 1995) encontraron variabilidad importante al comparar los diversos grupos, al estudiar detalles anatómicos de la ACS y tomaron en cuenta el Indice Cefálico-Horizontal (IC-H) y Grupo Etnico en trabajos efectuados en São Paulo, Brasil.

Se utilizan las referencias citadas para realizar un estudio macroscópico, mesoscópico y microanatómico de las arterias componentes del sistema vértebro-basilar en la fosa posterior del cráneo. La investigación está orientada hacia la variabilidad que se observa cuando se considera el Indice Cefálico , factor a nuestro parecer importante y no difundido. Se pretende contribuir al conocimiento minucioso cada vez más necesario en la práctica clínica, considerando el alto grado de

En base a la hipótesis de que existe variabilidad importante en la constitución de los patrones vasculares clásicamente descritos y la seria problemática que tienen los cirujanos al abordar la fosa posterior del cráneo y encontrar arterias no descritas comúnmente en la literatura. Consideramos que el conocimiento de esta variabilidad arterial es importante para la interpretación de las imágenes neuroradiológicas, contribuyendo al éxito de las intervenciones quirúrgicas practicadas a nivel del sistema arterial vértebro-basilar

METODOLOGIA. èSe utilizaron encéfalos de adultos. èAmbos sexos, recolectados en el Laboratorio de Anatomía mesoscópica. èLa disección se efectúo con remoción previa de la aracnoides y seccionando longitudinalmente las cisternas subaracnoidales de acuerdo a YASARGIL et al. (1976). èLa disección vascular mesoscópica fue realizada con lupa de aumento de 3 -4 X y la microdisección con microscopio quirúrgico, usando objetivos de 6, 10 y 25 X y ocular de 12. 5 X. èLas fotografías fueron tomadas con cámara Asashi Pentax. Las mediciones arteriales se

èLas arterias del sistema vértebro-basilar inyectadas con Látex Neopren (KAPLAN, 1956) èSe estudiaron bilateralmente, divididas en los segmentos descritos por MANI et al. (1968) y NEWTON & POTTS (1974) para la ACS, por PERNECZKY y TSCHABITSCHER (1976) para la ACAI y por LISTER y RHOTON para la ACPI. èLas mediciones cefálicas y el cálculo del Indice Cefálico se realizaron, según MARTIN-SALLER (1957) con los valores y fórmulas correspondientes. . èEl análisis estadístico se realizó mediante los test de ANOVA y Chi-cuadrado.

TABLA I Longitud de la arteria basilar Rango (mm) SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Nº % Nº % 24 -31 12 28. 6 7 25. 0 9 28. 1 10 26. 3 19 27. 1 31 - 38 21 50. 0 12 42. 9 18 56. 3 15 39. 5 33 47. 1 38 - 45 4 9. 5 9 32. 1 3 9. 4 10 26. 3 13 18. 6 45 y + 5 11. 9 0 0. 0 2 6. 3 3 7. 9 5 7. 1 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0 DM: Dólicomesocefalo BH: Braquicéfalo

TABLA II Calibre de la arteria basilar Rango (mm) SEXO Masculino Femenino INDICE CEFALICO DM TOTAL BH Nº % Nº % 2 - 4 12 28. 6 9 32. 1 10 31. 3 11 28. 9 21 30. 0 4 -6 26 61. 9 18 64. 3 20 62. 5 24 63. 2 44 62. 9 6 y + 4 9. 5 1 3. 6 2 6. 3 3 7. 9 5 7. 1 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0 DM: Dólicomesocefalo BH: Braquicéfalo

TABLA III Nivel de bifurcación de la arteria basilar Bifurcación SEXO Masculino TOTAL INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Nº % Nº % 1 37 88. 1 21 75. 0 25 78. 1 33 86. 8 58 82. 9 2 5 11. 9 7 25. 0 7 21. 9 5 13. 2 12 17. 1 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0 1. Bifurcación alta de la AB 2. Bifurcación baja de la AB DM: Dólicomesocefalo BH: Braquicéfalo

TABLA IV Origen de la ACS LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Seg. Nº % Nº % 1 36 85. 7 22 78. 6 28 87. 5 30 78. 9 58 82. 9 2 5 11. 9 4 14. 3 3 9. 4 6 15. 8 9 12. 9 3 1 2. 4 1 3. 6 0 0. 0 2 5. 3 2 2. 9 4 0 0. 0 1 3. 6 1 3. 1 0 0. 0 1 1. 4 Izquierdo 1 29 69. 0 22 78. 6 24 75. 0 27 71. 1 51 72. 9 2 3 7. 1 2 7. 1 3 9. 4 2 5. 3 5 7. 1 3 8 19. 0 3 10. 7 5 15. 6 6 15. 8 11 15. 7 4 2 4. 8 1 3. 6 0 0. 0 3 7. 9 3 4. 3 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0

TABLA V Longitud de la ACS LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Rango Nº % Nº % 0 - 10 13 31. 0 6 21. 4 8 25. 0 11 28. 9 19 27. 1 10 - 20 10 23. 8 7 25. 0 6 18. 8 11 28. 9 17 24. 3 20 - 30 15 35. 7 10 35. 7 14 43. 8 11 28. 9 25 35. 7 30 - 40 3 7. 1 4 14. 3 3 9. 4 4 10. 5 7 10. 0 40 - 50 1 2. 4 1 3. 6 1 3. 1 1 2. 6 2 2. 9 50 - 60 0 0. 0 Izquierdo 0 - 10 10 23. 8 8 28. 6 7 21. 9 11 28. 9 18 25. 7 10 - 20 12 28. 6 7 25. 0 8 25. 0 11 28. 9 19 27. 1 20 - 30 11 26. 2 10 35. 7 10 31. 3 11 28. 9 21 30. 0 30 - 40 7 16. 7 1 3. 6 5 15. 6 3 7. 9 8 11. 4 40 - 50 2 4. 8 1 3. 6 1 3. 1 2 5. 3 3 4. 3 50 - 60 0 0. 0 1 3. 6 1 3. 1 0 0. 0 1 1. 4 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0

TABLA VI Tipo de ACS LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Tipo Nº % Nº % 1 6 14. 3 2 7. 1 4 12. 5 4 10. 5 8 11. 4 2 35 83. 3 24 85. 7 27 84. 4 32 84. 2 59 84. 3 3 1 2. 4 1 3. 6 0 0. 0 2 5. 3 2 2. 9 4 0 0. 0 1 3. 6 1 3. 1 0 0. 0 1 1. 4 Izquierdo 1 1 2. 4 2 7. 1 2 6. 3 1 2. 6 3 4. 3 2 31 73. 8 22 78. 6 25 78. 1 28 73. 7 53 75. 7 3 8 19. 0 3 10. 7 5 15. 6 6 15. 8 11 15. 7 4 2 4. 8 1 3. 6 0 0. 0 3 7. 9 3 4. 3 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 70 100. 0 38 100. 0

TABLA VII Relación de contacto de la ACS con el nervio Trigémino LADO Derecho SEXO Masculin o INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Nº % Nº % ACS 24 57. 1 18 64. 3 22 68. 8 20 52. 6 42 60. 0 Sin Contacto 18 42. 9 10 35. 7 10 31. 3 18 47. 4 28 40. 0 ACS 28 66. 7 20 52. 6 22 68. 8 26 68. 4 48 68. 6 Sin Contacto 14 33. 3 18 47. 4 10 31. 3 12 31. 6 22 31. 4 TOTAL 42 100. 0 38 100. 0 32 100. 0 38 100. 0 70 100. 0 Izquierdo

TABLA VIII Distancia entre la ACS y la ACAI LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Rango Nº % Nº % 9 - 16 2 4. 8 2 7. 1 2 6. 3 2 5. 3 4 5. 7 16 - 22 23 54. 8 12 42. 9 20 62. 5 15 39. 5 35 50. 0 22 - 28 8 19. 0 13 46. 4 9 28. 1 12 31. 6 21 30. 0 28 y + 9 21. 4 1 3. 6 1 3. 1 9 23. 7 10 14. 3 Izquierdo 9 - 16 2 4. 8 4 14. 3 3 9. 4 3 7. 9 6 8. 6 16 - 22 22 52. 4 11 39. 3 16 50. 0 17 44. 7 33 47. 1 22 - 28 13 31. 0 13 46. 4 13 40. 6 13 34. 2 26 37. 1 28 y + 5 11. 9 0 0. 0 5 13. 2 5 7. 1 TOTAL 42 100. 0 28 100. 0 32 100. 0 70 100. 0 38

TABLA IX Calibre de la ACAI LADO Derecho SEXO Masculino Rango (mm) Nº % 0. 4 - 1. 0 9 21. 4 1. 0 - 1. 6 21 50. 0 1. 6 - 2. 2 12 28. 6 Izquierdo INDICE CEFALICO Femenino Nº 8 14 6 DM TOTAL BH % Nº % 28. 6 10 31. 3 7 18. 4 17 24. 3 50. 0 17 53. 1 18 47. 4 35 50. 0 21. 4 5 15. 6 13 34. 2 18 25. 7 0. 4 - 1. 0 14 33. 3 4 14. 3 11 34. 4 7 18. 4 18 25. 7 1. 0 - 1. 6 19 45. 2 18 64. 3 17 53. 1 20 52. 6 37 52. 9 1. 6 - 2. 2 9 21. 4 6 21. 4 4 12. 5 11 28. 9 15 21. 4 42 100. 0 32 100. 0 TOTAL 28 38 100. 0 70 100. 0

TABLA X Relación de la ACAI con los nervios VI, VII y VIII LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Tipo Nº % Nº % 1 - 4 0 0. 0 1 3. 6 1 3. 2 0 0. 0 1 1. 4 1 - 5 11 26. 2 10 35. 7 9 29. 0 12 30. 8 21 30. 0 1 - 6 31 73. 8 17 60. 7 21 67. 7 27 69. 2 48 68. 6 Izquierdo 1 - 4 0 0. 0 1 3. 6 0 0. 0 1 2. 6 1 1. 4 1 - 5 8 19. 0 8 28. 6 8 25. 8 8 20. 5 16 22. 9 1 - 6 34 81. 0 19 67. 9 23 74. 2 30 76. 9 53 75. 7 42 100. 0 31 100. 0 TOTAL 28 39 100. 0 70 100. 0

TABLA XI Origen de la ACPI LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Seg. Nº % Nº % 1 11 68. 8 4 100. 0 12 85. 7 3 50. 0 15 75. 0 2 5 31. 3 0 0. 0 2 14. 3 3 50. 0 5 25. 0 Izquierdo 1 14 87. 5 4 100. 0 13 92. 9 5 83. 3 18 90. 0 2 2 12. 5 0 0. 0 1 7. 1 1 16. 7 2 10. 0 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 100. 0 DM: Dólicomesocefalo Segmento: 1: 2: BH: Braquihiperbraquicéfalo

TABLAXII Distancia de la ACPI LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Rango (mm) Nº % Nº % 5 - 10 3 18. 8 0 0. 0 2 14. 3 1 16. 7 3 15. 0 10 - 15 4 25. 0 1 25. 0 2 14. 3 3 50. 0 5 25. 0 15 -20 6 37. 5 3 75. 0 7 50. 0 2 33. 3 9 45. 0 20 y + 3 18. 8 0 0. 0 3 21. 4 0 0. 0 3 15. 0 Izquierdo 5 - 10 2 12, 5 0 0 2 14. 3 0 0. 0 2 10 10 - 15 4 25 0 0 4 28. 6 0 0. 0 4 20 15 -20 7 40. 0 3 75 5 35. 7 5 83. 3 10 50 20 y + 3 18. 8 1 25 3 21. 4 1 16. 7 4 20 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 100. 0 DM: Dólicomesocefalo BH: Braquihiperbraquicéfalo

TABLA XIII Calibre de la ACPI LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH Rango (mm) Nº % Nº % 0, 9 -1, 3 4 25. 0 1 25. 0 3 21. 4 2 33. 3 5 25. 0 1, 3 - 1, 7 6 37. 5 2 50. 0 7 50. 0 1 16. 7 8 40. 0 1, 7 - 2, 1 6 37. 5 1 25. 0 4 28. 6 3 50. 0 7 35. 0 Izquierdo 0, 9 -1, 3 3 18. 8 0 0. 0 2 14. 3 1 16. 7 3 15. 0 1, 3 - 1, 7 7 43. 8 2 50. 0 7 50. 0 2 33. 3 9 45. 0 1, 7 - 2, 1 6 37. 5 2 50. 0 5 35. 7 3 50. 0 8 40. 0 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 100. 0 DM: Dólicomesocefalo BH: Braquihiperbraquicéfalo

TABLA XIV Relación de la ACPI con nervio Glosofaríngeo LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH MEL 1 Nº % Nº % 1 -1 8 50. 0 3 75. 0 7 50. 0 4 66. 7 11 55. 0 1 -2 8 50. 0 1 25. 0 7 50. 0 2 33. 3 9 45. 0 Izquierdo MEL 1 1 -1 8 50. 0 3 75. 0 7 50. 0 4 66. 7 11 55. 0 1 -2 8 50. 0 1 25. 0 7 50. 0 2 33. 3 9 45. 0 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 100. 0 1. Ventral 2. Dorsal

TABLA XV Relación de la ACPI con nervio Vago LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH MEL 2 Nº % Nº % 2 - 1 8 50. 0 2 50. 0 8 57. 1 2 33. 3 10 50. 0 2 - 2 8 50. 0 2 50. 0 6 42. 9 4 66. 7 10 50. 0 2 - 1 7 43. 8 2 50. 0 6 42. 9 3 50. 0 9 45. 0 2 - 2 9 56. 3 2 50. 0 8 57. 1 3 50. 0 11 55. 0 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 Izquierdo MEL 2 1. Ventral 2. Dorsal 100. 0

TABLA XVI Relación de la ACPI con nervio Accesorio LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH MEL 3 Nº % Nº % 3 - 1 5 31. 3 3 75. 0 6 42. 9 2 33. 3 8 40. 0 3 - 2 11 68. 8 1 25. 0 8 57. 1 4 66. 7 12 60. 0 Izquierdo MEL 3 3 - 1 6 37. 5 3 75. 0 6 42. 9 3 50. 0 9 45. 0 3 - 2 10 62. 5 1 25. 0 8 57. 1 3 50. 0 11 55. 0 TOTAL 16 100. 0 4 100. 0 14 100. 0 6 100. 0 20 1. Ventral 2. Dorsal 100. 0

TABLA XVII Relación de la ACPI con nervio Hipogloso LADO Derecho SEXO Masculino INDICE CEFALICO Femenino DM TOTAL BH MEL 4 Nº % Nº % 4 - 1 2 14. 3 2 66. 7 2 18. 2 2 33. 3 4 23. 5 4 - 2 12 85. 7 1 33. 3 9 81. 8 4 66. 7 13 76. 5 TOTAL 14 100. 0 3 100. 0 11 100. 0 6 100. 0 17 100. 0 Izquierdo MEL 4 1. Ventral 2. Dorsal