ARSURILE Afectiuni chirurgicale complexe atit locale cit si

ARSURILE Afectiuni chirurgicale complexe, atit locale cit si sistemice, produse de agenti : 1. Termici 2. Chimici 3. Electrici 4. Radici

1. Arsuri termice • • • Flacara Lichide fierbinti, substante solide topite Gaze si vapori Radiatii calorice (ex. solare, ultraviolete) Corpuri solide incandescente

Efectele caldurii la nivelul pielii • Degradare enzimatica la peste 46 °C • Necroza de coagulare si caramelizarea glucidelor la peste 100 °C • Carbonizare la peste 600 °C • Calcinare la peste 1000 °C

Leziunile locale • Gradientul termic al pielii • Debitul caloric • Durata aplicarii

“Nivelurile de prag”ale profunzimii 1. Stratul germinativ bazal al epidermului 2. Stratul dermic 3. Stratul dermic profund (hipoderm)

Clasificarea arsurilor Grad I = afectarea portiunii superficiale a epidermului Grad II = distructia epidermului plus unele celule din stratul bazal, cu membrana bazala intacta Grad III = distructia epidermului si dermului in grade variate Grad IV = afectarea tegumentului in toata grosimea si a tesuturilor profunde

Arsura de gradul I • Eritemul solar

• Fiziopatologic : iritatia terminatiilor nervoase intraepiteliale →eliberare histamina si enzime vasodilatatorii → eritem difuz, edem, caldura locala si senzatie de “arsura” cu hipersensibilitate exacerbata • Vindecare integrala (disparitia efectelor in 2448 h cu hiperpigmentare usoara)

Arsura de gradul II • Flictena de gradul II (baza epiteliala continua, continut sero-citrin) • Integritatea glandelor sebacee si sudoripare • Vindecare “per primam” cu ingrijire corecta in aproximativ 2 saptamini

Arsura de grad III • 2 tipuri de afectari: 1. Afectarea partii superioare a dermului cu formarea flictenei de grad III (strat epitelial discontinuu, continut sero-hemoragic) si vindecare “per secundam” 2. Afectarea dermului aproape in totalitate cu formarea escarei intradermice (subtire, alba) ce se elimina in aproximativ 10 zile urmata de epitelizare spontana lenta.

Arsura de grad IV • Escara de grad IV Ø Moale, alba Ø Indurata, bruna • Vindecarea spontana se face prin proliferare marginala concentrica ce duce la cicatrici retractile sau cheloide, de aceea este necesara grefarea.

Factori de prognostic • • Suprafata arsa Gradul arsurii Virsta Complicatiile arsurii Status biologic anterior Traume asociate Precocitatea tratamentului

Regula lui Wallace Cap si git Fata ant. trunchi Fata post. trunchi Membru superior Membru inferior Perineu si organe genitale adult 9 18 18 9 18 1 copil 18 18 18 9 14 0

Indicele de prognostic=procentul suprafetei arse x gradul arsurii • < 40 : fara soc sau complicatii • 40 -60 : apare socul postcombustional, pot apare complicatiile • 60 -80 : cazuri complicate=cazuri necomplicate • 80 -100 : complicatiile sint majoritare, vindecarile>decesele • 100 -140 : complicatii si soc cronic • 140 -160 : decese ≥vindecari (cu sechele) • 160 -200 : supravietuirea si vindecarea sint foarte rare • >200 : vindecarea si supravietuirea sint exceptionale

Asociatia Americana pt Arsuri I. • • Gravitate mare grad III pe >25% la ≥ 60 ani si ≤ 2 ani grad IV pe >10% arsuri multiple fata, miini, picioare, perineu arsuri prin inhalare, cu alte traumatisme majore, cu factori de risc

Asociatia Americana pt Arsuri II. • • • Gravitate medie grad III pe 15 -25% la adulti grad III pe 10 -20% la copii grad IV < 10%

Asociatia Americana pt Arsuri III. • • • Gravitate mica grad III < 15% la adulti grad III < 10% la copii grad IV < 2%

Fiziopatologie a) • • • b) Leziunea locala de arsura Zona de coagulare Zona de staza Zona de hiperemie Zona de reactie edematoasa perilezionala ce determina hipovolemie, ulterior hipoxie si acidoza

Clinic • Sindrom circulator : hipovolemie, hemoconcentratie, tulburari hemodinamice • Sindrom respirator : hipoxia hipoxica, anemica si histotoxica • Sindrom hematologic : initial hemoconcentratie, ulterior anemie, leucocitoza, eozinofilie, trombocitopenie • Sindrom neuroendocrin • Sindrom metabolic

Evolutie clinica I. 1 -3 zile –perioada socului=instalare soc postcombustional Hipovolemie -sete, tulburari hidroelectrolitice Insuf. respiratorie -dispnee cu tahipnee, EPA Sdr. anemic Insuf. cardiaca-tahicardie, aritmii, hipotensiune Insuf. renala- oligo/anurie Insuf. hepatica Durere, agitatie/adinamie, greata, voma, HDS,

II. 4 -21 zile – per. dismetabolica=catabolism continuu→prabusire imunitara, cu aparitia complicatiilor septice, tromboembolice, hemoragice La final – grd. II si III - vindecare - grd. IV – pat grefare

III. 21 -60 zile – perioada catabolica-anabolica Persista insuficientele de organ La final – vindecat IV. >60 zile – soc cronic Redresare sistemica si metabolica, cicatrizare IP>120 (casexie, adinamie, imunodepresie, tulb comportament, pat de grefare slab, escare de decubit)

Complicatii generale • • Cardiovasculare Trombo-embolice Pulmonare Renale Digestive Infectioase Neuropsihice

Complicatii locale • Infectia • Cicatrici si sechele functionale • Cancerizarea

Tratament Primul ajutor • Indepartarea agentului vulnerant • Explorarea si sustinerea functiilor vitale • Hemostaza provizorie • Imobilizare fracturi • Antialgice, oxigenoterapie, perfuzii cu solutii cristaloide sau Ringer • Transport la cel mai apropiat serviciu de chirurgie de urgenta

Criterii de spitalizare • Arsuri grad II peste 15% sau grad III peste 5% • Arsuri ale fetei, perineu si organe genitale, pe zone estetice sau functionale • Arsuri electrice, chimice • Arsuri asociate cu politraumatisme • Arsuri la persoane cu tare organice • Arsuri la persoane care au inhalat fum • Arsuri la persoane sub 10 ani si peste 50 ani

La internare • Asigurare abord venos si recoltare analize • Insamintari din plagi • Sondaj vezical • Profilaxia antitetanica • Combaterea durerii • Oxigenoterapie

Tratament general 1. Reechilibrare hidroelectrolitica : solutii cristaloide micro/macromoleculare (%suprafata arsa x kgc x grad profunzime = 2 -4 ml/kgc/%suprafata arsa) 2. Reechilibrare hematologica 3. Reechilibrare acido-bazica 4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice 5. Reanimare respiratorie

6. Prevenirea infectiilor si ameliorarea functiei imunitare 7. Tratamentul tulburarilor renale 8. Prevenirea complicatiilor digestive 9. Tratamentul durerii 10. Prevenirea trombembolismului 11. Suport nutritional si vitaminoterapie

Tratament local • Toaleta primara a plagilor (spalare, aseptizare, indepartarea epiteliului devitalizat, incizii de decompresiune) • Ulterior tratamentul se poate face prin metoda inchisa (pansamente), metoda deschisa(expunerea la aer) sau combinata

• Interventia chirurgicala, consta in excizie -grefare precoce (in primele 5 zile si peste 30% suprafata arsa) , grefarea plagii granulate (dupa 14 -21 zile) si interventiile reparatorii in scop estetic sau functional (dupa 6 -8 luni)

2. Arsuri chimice • Sint leziuni ale pielii, mucoaselor si tesuturilor adiacente dupa contactul acut sau cronic cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare. • Mecanisme de actiune multiple, in general exoterme : asociere cu arsuri termice • Agenti etiologici : acizi, baze anhidride organo -metalice, fosfor metalic, peroxizi, substante fotosensibilizante sau iritante

Arsuri prin acizi 1. Anorganici : sulfuric, azotic, clorhidric etc actioneaza prin deshidratarea tesuturilor cu precipitarea proteinelor cu degajare de caldura. Clinic : escara uscata, galben→negru, pe o suprafata edematiata cu halou congestiv. 2. Organici : acetic, oxalic, carbonic si derivatii lor, actioneaza similar, dar mai lent. Clinic : escare moi, palide, cu leziuni necrotice grave sistemice (hepatice, renale)

Arsuri prin alcali • Actioneaza prin deshidratare, degradare proteine si saponificarea grasimilor. • Clinic : escare umede care se lichefiaza rapid, dar se elimina lent si incomplet

Arsuri prin alte substante toxice • Fosforul si magneziul : produc reactii exoterme, se absorb sistemic • Substante de lupta : leziuni tegumentare similare flictenelor din arsurile termice grad II/III, leziuni respiratorii prin inhalare, iar prin absorbtie in circulatie leziuni nervoase, limfatice, digestive

3. Arsuri electrice • Apar in urma contactului dintre o sursa electrica si organism cind apare fie o arsura termica, fie electrocutare

• Factorii de care depinde severitatea - leziunilor: calitatea curentului electric intensitatea si voltajul (“voltii ard >7080 m. A, amperii omoara >40 -50 V”) rezistenta organismului durata si suprafata de contact directia curentului electric

Clinic Semne locale : La niv. tegumentelor: “marca electrica” de intrare, “marca electrica” de iesire, escara carbonizata La niv. vaselor : coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor La niv. muschilor : miozita necrozanta , spasme La niv. nervilor : necroza de coagulare La niv. osului : necroze si carbonizari

Manifestari generale • Hemiplegii, afazii, cecitate • Rinichi de soc • Pancreatite acute necrotice • Perforatii intestinale, gastrice; ulcer de stress

Tratament • Primul ajutor • Resuscitare, reechilibrare volemica, hidroelectrolitica • Dializa • Profilaxia infectiilor

• Tratament local : necrectomii, debridari urmate de grefari cu piele libera despicata, amputatii • Tratament reconstructiv : interventii seriate dupa 7 -8 luni

DEGERATURILE Agresiunea prin frig • locala =degeraturi • generala = hipotermia sistemica Conductibilitatea e direct proportionala cu umiditatea : frigul umed mai nociv

Factori favorizanti ai degeraturilor 1. Intrinseci • Virsta • Rasa • Antrenament individual • Tare organice asociate • Starea psihica • Expunerea la frig in antecedente

2. Extrinseci • Imbracamintea neadecvata • Ingreunarea circulatiei periferice • Consumul de alcool

Fiziopatologie Leziuni celulare indirecte -afectarea μcirculatiei • Vasoconstrictie periferica intensa cu ischemie acuta, acidoza metabolica si leziuni endoteliale si tisulare • Sindrom de reperfuzie Leziuni celulare directe : • Cristale de gheata intracelulra • Deshidratarea celulara • Inhibarea metabolismului celular

Clinic • Degeratura de grad I =edematoasa • Degeratura de grad II = flictenulara • Degeratura de grad III = necroza tegumentara • Degeratura de grad IV = gangrena uscata sau umeda

Complicatii 1. Infectioase : locale si generale 2. Vasculare 3. Distrofice 4. Nervoase 5. Degenerare maligna

Tratament • Profilactic • Curativ § General : antibioterapie, analgezie, combaterea socului, anticoagulare, fizioterapie, oxigenoterapie, perfuzii cu solutii incalzite

§ Local : incalzirea rapida, toaleta si pansamentul plagilor, excizia escarelor, debridare, incizii de decompresiune, amputatii § Tratamentul sechelelor : simpatectomii, grefe de piele, plastii de tendoane/muschi