Arritmias Verso original Verso Portuguesa Childrens Hospital of

Arritmias Versão original: Versão Portuguesa: Children’s Hospital of Michigan Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal Darlene Johnson, M. D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD João Bismarck Pereira, M. D.

Sistema de Condução Cardíaco Bundle of His

Potencial de Acção de Resposta Rápida ü Células não marca- passo ü Fibras de Purkinje ü Miocítos auriculares ü Miocítos ventriculares Cl- K+ Despolarização Rápida Na+Ca+ Fluxo Repolarização Rapid Rápida Bomba Na+K+

Potencial de Acção de Resposta Lenta Potencial de acção de resposta rápida Potencial de acção de resposta lenta ü Células Marcapasso ü Potencial de membrana de fase 4 aumenta lentamente ü Disparo espontâneo ao atingir limiar de despolarização ü Maior automatismo K+ Na+ Ca+ + ü Potencial de membrana em repouso menos negativo (-50 a -65 mv) ü Subida de fase 0 mais lenta (entrada de Na+-Ca++ mais lenta) K+

Avaliação da Criança Com Arritmia Exame Físico • ABC • Estabilidade hemodinâmica História • Frequência e duração do episódio • Início e precipitantes • Factores de alívio e agravamento • Sintomas • Qualquer doença subjacente • Medicação

Frequência Cardíaca Normal em Crianças Idade 0 -1 d 1 -3 d 3 -7 d Frequência Cardíaca (cpm) 94 -155 92 -158 90 -166 7 -30 d 1 -3 m 3 -6 m 6 -12 m 1 -3 a 3 -5 a 5 -8 a 8 -12 a 12 -16 a 107 -182 120 -179 106 -186 108 -168 90 -152 73 -137 64 -133 63 -130 61 -120

Avaliação da Criança Com Arritmia Exames Complementares • ECG de 12 derivações • Holter • Gravador externo de eventos • Prova de Esforço

Doente com arritmia Asistoli a Assegurar ABC Ausente Verificar ritmo FIB Ventricular Ausente Verificar pulso Presente Rápid a QRS Largo QRS estreito Taquicárdia ventricular Taquicárdia Sinusal TSV Aberrante TSV FIB Ventricular Flutter Auricular Irregul ar Arritmia Sinusal FIB Auricular Extrassistolia auricular +/bloqueio Extrassistolia ventricular Taquicárdia Vent sem pulso Actividade Eléctrica sem pulso Lento Bradicardia Sinusal Bloqueio AV “Sick Sinus”

Bradicardia Sinusal ü Eixo onda P e intervalo P-R normais ü FC < percentil 5 para a idade

Bradicardia Sinusal • Atletas (normal) • Hipertensão intra-craniana, hipoxia, hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação vagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo • Drogas: digoxina, beta-bloqueantes, clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona • Terapêutica: tratar causa subjacente

No Yes

Bloqueio AV de Primeiro Grau ü Atraso na condução através do nódulo AV ü Prolongamento do intervalo PR

Bloqueio AV de Primeiro Grau • Habitualmente asintomático • Febre reumática aguda, doença de Lyme, cardiopatia congénita (CIA, anomalia de Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia cardíaca, crianças normais • Drogas: toxicidade digitálicos • Terapêutica: tratar causa subjacente • Achado isolado - benigno, sem necessidade de terapêutica ou seguimento

Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo I - Wenckebach P ü Aumento progressivo do intervalo PR até que um QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)

Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo I - Wenckebach • Não progride habitualmente para bloqueio AV completo • Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia congénita, cirurgia cardíaca, enfarte miocárdio, crianças normais em altura de actividade parassimpática aumentada • Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade de beta-bloqueantes • Tratamento: tratar causa subjacente

Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo II ü PR constantes de QRS não conduzido

Bloqueio AV de Segundo Grau: Mobitz Tipo II • Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe de His • Não existe em crianças normais, habitualmente com doença estrutural ou pós-operatório • Pode progredir para BAV completo • Pode necessitar de pacemaker

Bloqueio AV de Terceiro Grau Completo ü Dissociação completa da condução auricular e ventricular ü Onda P e intervalo PR normais ü Pacemaker juncional – QRS estreito ü Pacemaker ventricular – QRS alargado ü Frequência 30 – 50 cpm

Bloqueio AV de Terceiro Grau Completo • Congénito: lúpus materno ou doença tecido conjuntivo, cardiopatia congénita (L-TGA ou anomalia do septo AV) • Adquirido: pós-op, febre reumática aguda, cardite de Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte miocárdico • Pode necessitar de “pacemaker” se sintomático, ou especialmente se de tipo adquirido

Arritmia Sinusal ü Variação normal da FC com ciclo respiratório ü Intervalos P-P variáveis ü Sem necessidade de terapêutica

Extra Sístolia Auricular ü Foco ectopico na auricula ou ü Toxicidade nódulo AV Digitálica ü QRS estreito ü Drogas ü Onda P normal

Extra Sístolia Ventricular ü Impulso ectópico activa o ventrículo antes da onda de despolarização do nódulo sinusal normal ü QRS anormalmente largo aparece prematuramente ü Miocardite, lesão miocárdica, cardiomiopatia, sind QT longo, cardiopatia congénita ou adquirida, hypocaliémia, hipóxia ü Toxicidade digitálica, catecolaminas, teofilina, cafeina, anestésicos, antiarrítmicos de

Fibrilhação Auricular ü Frequência auricular de 350 a 600 cpm ü Resposta ventricular irregularmente irregular de: 110 – 150 cpm ü Cardiopatia congénita ü Associada a síndrome WPW ü Aumento súbito do tónus vagal ü Hipertiroidismo

Fibrilhação Auricular ü Múltiplos circuitos de reentrada nas aurículas

Fibrilhação Auricular Débito cardíaco adequado • Antiarrítmico de classe Ia: Procainamida • Bloqueia canal rápido de Na+ • Deprime a fase 0 • Prolonga a via acessória Débito cardíaco inadequado • Cardioversão sincronizada 0, 5 -2 J/kg • Anticoagulação • Chamar cardiologia • Pacing

Taquicardia Sinusal ü Ritmo sinusal normal ü FC > percentil 95 para a idade ü Habitualmente < 230 cpm ü Hipovolemia, choque, anemia, sepsis, febre, ansiedade, ICC, embolia pulmonar ü Beta-agonistas, aminofilina,

Taquicardia Supraventricular ü > 230 cpm ü Idiopático ü QRS estreito ü Cardiopatia congénita (Anomalia de Ebstein, transposição) ü Ondas P habitualmente não visíveis

Administração de Adenosina Doente Torneira de 3 vias Adenosina “Flush” de 10 m. L

Taquicardia Supraventricular WPW ü Via acessória estabelece padrão cíclico de reentrada de impulso ü Impulso chega rapidamente ao ventrículo sem atraso no nódulo AV ü Independente do nódulo AV ü Causa mais comum de taquicárdia não sinusal em crianças

Síndrome Wolff-Parkinson-White Onda Delta üEmpastamento da subida do QRS üReflecte pré-excitação

Flutter Auricular ü Frequência auricular de 250 -350 cpm ü Serra dentada (sem ondas P discretas) ü Complexo QRS normal ü Aurículas dilatadas, cirurgia intra auricular ü Toxicidade digitálica ü Após

Flutter Auricular Terapêutica • Digoxina • +/- Beta-bloqueante • Cardioversão sincronizada 0, 5 -2 J/kg • “Pacing overdrive” • Consultar cardiologista Digoxina: mecanismo de acção 1. Inibe bomba de Na+-K+ ATPase aumento de Na+ aumento de Ca++ aumento da contractilidade 2. Diminui a condução do nódulo AV

Taquicardia Ventricular ü 120 -150 cpm ü QRS alargado ü 3 ou mais impulsos ventriculares consecutivos ü 85% têm anatomia cardíaca anormal ü Desequilíbrios metabólicos üDrogas/toxinas: antidepressivos

Torsades de pointes ü Taquicárdia ventricular multiforme com alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS separados por QRS de transição estreitos ü Polaridade do QRS gira repetitivamente üSíndrome do QT longo: perturbação da estrutura proteica ou função dos canais cardíacos de K or Na üClasse Ia and Ic, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação com organofosforados

Torsades de pointes Terapêutica • Cardioversão • Mg. SO 4 – inibe directamente a “EAD” (despolarização precoce) (25 mg/kg, max 2 g) • Pacing cardíaco Anti arrítmicos de Class Ib • Maior efeito com frequências cardíacas altas • Diminuem a duração via acessória • Reduzem a refractoriedade • Fenitoína, lidocaína

Fibrilhação Ventricular ü Arritmia ventricular rápida e irregular ü QRS de baixa amplitude ü Forma primaria ou por degeneração de ü Rara nas crianças ü Enfarte miocárdico, posoperatório, miocardite, hipoxia grave ü Toxicidade digitálica e de quinidina,

Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams Agentes Classe III • Procainamid a • Amiodarona • Sotalol • Lidocaina • Flecainida Agente Classe V Digoxina

Classe II üBloqueia receptores beta-adrenergicos üDiminui gradiente da fase 4 üDiminui automatismo üPropranolol Classe IV üBloqueia canais Ca que estão a despolarizar nos nódulos SA e AV üDiminui a condução üDiltiazem, verapamil K+ Digoxina üDiminui a condução AV Na+ Ca+ + K+