Arda nce Sinir Lifleri ve Elektrofizyolojinin Yeri Prof

Ağrıda İnce Sinir Lifleri ve Elektrofizyolojinin Yeri Prof. Dr. Işın ÜNAL ÇEVİK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı 1

2

SİNİRLERİN SINIFLANDIRILMASI (BOYUT VE İLETİM HIZLARINA GÖRE) 3

4

Duyusal Periferik Sinir Hasarı Sonrası Negatif Semptomlar Duyusal Kalın Lifler Hipoestezi Hiporefleksi Duyusal Ataksi Duyusal İnce Lifler Hipoaljezi (pinprick) Sıcaklık duyusunda azalma Pozitif Semptomlar Ağrı- Dizestezi- Allodini. Kaşıntı 5

ENMG 6

Muscle action potentials after distal and proximal stimulation of a nerve to a muscle such as abductor pollicis brevis. The upper trace of each pair is the record after distal stimulation. In the normal nerve the distal motor latency is short and nerve conduction velocity rapid (>50 m/sec). In demyelinating neuropathy the distal motor latency is prolonged and nerve conduction velocity slowed to less than 80% of normal. In axonal neuropathy the action potential is reduced, but the distal motor latency and nerve conduction velocity are unaffected. Multifocal abnormalities with normal conduction velocity suggest multiple mononeuropathy distal ve proksimal uyarı sonrası kas aksiyon potansiyelleri distal motor latans uzamış, sinir iletim hızı yavaşlamış Sadece aksiyon potansiyel amplitüdü azalmış

EMG

Kutanöz Sessiz Period 9

SEP Periferik uyarılarla serebral korteksten elde edilen kayıtlar: • Üst servikal bölge: Median (C 6 -8, T 1) • Alt servikal bölge: Ulnar sinir (C 8, T 1) • C 7 altı: Posterior tibial sinir

El-ayaklarda yanma 35 y, bayan, sağ elli, bekar 11

Hikaye • Temmuz 2014’ te meme ca nedeniyle opere, 4 kür KT almış. • 3, 5 aydır el-ayaklarında yanma şeklinde ağrı • 10 gün önce Docetaxel tedavisi başlanmış, • 2 gün sonra el-ayaklarda yanma yanında, kızarıklık, şişme, parmak uçlarında hissizlik, dokunmaya hassasiyet, banyoda sıcak su ile yıkanamıyor. 12

13

• Son 4 gündür ağrı nedeniyle ayağa kalkıp yürüyemez hale gelmiş. VRS: 9/10 • Dermatoloji bölümüne danışılmış steroidli kremler verilmiş: Etkisiz. • FM: Avuç içi, ayak tabanları ve parmaklarda hiperemi, ödem • NM: Dokunma duyusu korunmuş. Ancak kısa eldivençorap tarzı pinprick hipoestezi, pamuk ve fırça allodinisi var. 14

1 0 0 1 1 DN 4 Anketi: 6 /10 Unal-Cevik et al. / J Pain 11: 1129– 1135, 2010 15

Hikaye: Pozitif/Negatif Duyusal semptomlar Nöropati? Nörolojik Muayene: dokunma, pinprick, sıcak/soğuk, vibrasyon, DTR, motor fonksiyon Tetkik: Sinir iletim Çalışmaları ENMG: Bozuk Kalın Miyelinli Lif Nöropatisi ENMG: Normal İNCE LİF NÖROPATİSİ ? • • Deri biyopsisi QDIRT QSART QST 16 The Lancet Neurology, Volume 16, Issue 12, December 2017, Pages 954

İnce Lif Nöropatisinde Semptomlar Duyusal Otonomik 17

Curr Opin. Med. 2017 Sep; 23(5): 447 -457 . 18

The clinical features of PEPD consist of paroxysms of excruciating rectal, ocular, and submaxillary pain associated with flushing of the buttocks, eyelid, periorbital skin, and legs 19

İleri Elektrofizyolojik Yöntemler 20

Mikronörografi 21

Lazer Uyarılmış Potansiyeller 22

23

Ortalama ağrı eşikleri (QST) • Mekanik kutanöz ağrı: 10 gram • Sıcak: 450 • Soğuk: 150 QST 24 Craig AD, 2002

25

26

Slit lamp x 40 Işık Mikroskopisi x 1200 Confocal x 680 Elektron mikroskopi x 5000 27

Sağlıklı Kontrol Orta diabetik nöropati Hafif diabetik nöropati Ağır diabetik nöropati Tavakoli M, Petropoulos IN, Malik RA. 28

29

TER TESTİ 30

QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) 31

32

Deri Biyopsisi (Altın Standart) Epidermal sinir lifi yoğunluğu hesaplanırken punch deri biyopsisi için ideal anatomik bölge: lateral malleolustan 10 cm yukarı. 33

Deri biyopsileri (PGP 9. 5 -immunolabeled) Unal-Cevik I ve Oaklander AL, Pain Practice 11(2): 109 -119, 2011. 34

35

1987’de UNESCO tarafından Dünya Kültür Mirasları Listesi’ne alınan Terrakotta Ordusu "Dünyanın 8. Harikası" olarak adlandırılıyor. . . 36

Morfolojik Özellikleri Değerlendirmek Yeterli mi 37

38

39

Fonksiyonu Nasıl Değerlendirebilirim 40

Ağrı Semptomatolojisini bu Teste Nasıl Dahil Edebilirim 41

Sir Thomas Lewis (1881 -1945) • 1924 yılında derinin künt bir cisim ile çizilmesi sonrası deride 3’lü cevap (vazodilatasyon, parlama, kabarıklık, ) oluştuğunu tanımlamış, • 1942 yılında yazdığı “Pain” isimli kitabında, derinin çizilmesi, yanma, donma ya da ultravioleye maruz kalınması durumunda derinin “eritraljik” bir duruma geçtiğini belirtmiştir. 42

Alerji Testi 43

44

LASCA: Lazer Speckle Kontrast Görüntüleme Sistemi Dokudaki mikrodolaşımı zamansal ve uzaysal olarak değerlendirmeyi sağlar. 45

46

• Sağlıklı Gönüllü • Naive ve EMLA krem uygulamaları sonrası (n=44) ön kolda LASCA ile akson flare cevap değerlendirilmesi • Histamin ve Kapsaisin i. d. Uygulamaları sonrası ağrı semptomatoloji ve LASCA değerlerine ait kriterlerin belirlenmesi Pain Pract. 2018 Sep; 18(7): 824 -838. doi: 10. 1111/papr. 12679.

TOI 1 TOI 3 TOI 2 TOI 4 Histamin/kapsaisin uygulandıktan 5 dakika sonra (TOI 2) flare cevabın sınırları belirlenerek ROI 1 ve ROI 2 için Alan ve Intensite değerleri elde edildi. Daha sonra TOI 3 ve TOI 4 latansları hesaplandı Pain Pract. 2018 Sep; 18(7): 824 -838. doi: 10. 1111/papr. 12679.

Erişkin hastalar 4 gruba ayrıldı: Grup I (n= 9, prediabetik nöropatik ağrılı) Grup II (n= 13, diabetik nöropatik ağrılı) Grup III (n=10, sadece diabetli), Grup IV (n=5, sağlıklı kontrol).

50

Kronik Ağrılı Hastaların Objektif ve Sayısal Olarak Yeni Bir Teknik ile Değerlendirilmesi: Lazer Speckle Kontrast Görüntüleme Sistemi (LASCA) Metodu Cansu AYVACIOĞLU, Ezgi YILMAZ, Işın ÜNAL-ÇEVİK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Ağrı Ünitesi, Ankara 51

LASCA Metodu • Kolay uygulanır • Hızlıdır (10 -15 dakikalık kayıt yeterlidir) • Objektif, sayısal veriler sağlar • Zamansal ve uzaysal yüksek rezolüsyon sağlar • Ağrılı hastalarda erken tanısal değeri vardır • Tekrarlanabilir • Tedavi etkinliği objektif olarak takip edilebilir.

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 53