ArbeidsEKG LISlege Torgunn Huseby Mai 2009 ArbeidsEKG Metode

Arbeids-EKG LIS-lege Torgunn Huseby Mai 2009

Arbeids-EKG • Metode brukt innen kardiologisk diagnostikk i mange tiår • Fortsatt den mest anvendte metode for vurdering av koronar iskemi • Kan få betydelige konsekvenser for videre håndtering av den enkelte pasient • Navnet noe misvisende, antyder at det kun er EKG -funnene som er viktige • Vurderingen av testen med tanke på videre tiltak kan være vanskelig

Hvor god er testen? • Sensitivitet: sannsynligheten for å få en "positiv" test gitt at man er syk • Spesifisitet: sannsynligheten for å få en "negativ" test gitt at man ikke er syk. • Sensitivitet og spesifisitet for EKG-funnene under en arbeidsbelastning: - avhengig av antall avledninger som er brukt, hudpreparering og elektrodekontakt, annen signalstøy og grad av stress/belastning. - EKG-kriteriene som velges til å skille mellom positiv og negativ test (tegn på iskemi eller ikke) er også avgjørende.

Hvor god er testen • Metaanalyse av 24 074 pasienter (1. 0 m. V som "cut-off"): gjennomsnittlig sensitivitet på 68 % (SD 16 %, range 23 - 100 %) og en gjennomsnittlig spesifisitet på 77 % (SD 17 %, range 17 - 100 %), sammenlignet med koronar angiografi som gullstandard * • Både ved positiv og negativ EKG-test: bruk den kliniske tilleggsinformasjonen når man skal vurdere testpersonens risiko for sykdom. Øker testens utsagnskraft vesentlig. * Gianrossi et al; Circulation 1989: 87 -98

Hvor god er testen? • Positiv prediktiv verdi: sjansen for å at pasienten er syk hvis testen er positiv • Negativ prediktiv verdi: sjansen for at pasienten ikke er syk hvis testen er negativ • Pretestsannsynlighet: positiv og negativ prediktiv verdi er avhengig av sykdomsprevalensen i testbefolkningen (Bayes' teorem). • Estimert positiv prediktiv verdi (hvor mange av de med positiv test som er syke) av arbeids-EKG er relatert til sannsynligheten for koronarsykdom i testpopulasjonen

Hvor god er testen? • Screening for koronarsykdom i en forventet frisk befolkning: lav positiv prediktiv verdi. De fleste med patologisk arbeidstest vil vise seg å ikke ha signifikant koronarsykdom. • Positive funn ved arbeids-EKG blant pasienter med kjent koronarsykdom vil derimot ha en høy positiv prediktiv verdi.

Ascoop, Simoons et al Nedtherl J Cardiol 1989 Ref. i Cleland et al The Essentials of Exercise ECG 1993

Indikasjoner • Mistenkt koronarsykdom ut fra typiske symptomer eller risikoprofil • Kjent koronarsykdom hvor man vil vurdere funksjonell kapasitet og symptomer med tanke på - Generell risikovurdering - Preoperativ risikovurdering - Terapivalg - Prognose - Måle behandlingseffekter - Attføringsformål • Kjent klaffesykdom for å vurdere funksjonell kapasitet/symptomer med tanke på eventuelt operasjonsindikasjon • Spesielle yrkesgrupper • Forskning • Andre formål

Kontraindikasjoner • • • Ustabil angina pectoris Ferskt hjerteinfarkt (< 4 dager) Ukompensert hjertesvikt Alvorlig aorta eller mitralklaffesykdom Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati med alvorlige symptomer Pågående infeksjonssykdom Alvorlig obstruktiv lungesykdom Kjent alvorlig arytmi Andre sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko

Forsiktighet må utvises ved: • • • Aorta- eller mitralklaffesykdom Lungesykdom Kjent alvorlig koronarsykdom Pulmonal hypertensjon AV-blokk grad II og III Atrieflimmer/flutter/andre kjente takyarytmier • I praksis: veie indikasjoner og kontraindikasjoner opp mot hverandre. • Man må alltid vurdere klinisk tilstand og faktorer som kan medføre økt risiko før man velger å belaste en pasient!

Gjennomføring av testen • Sykkel – tredemølle • Blodtrykk, puls og EKG registreres i forhold til belastning. + KLINIKK • Utstyr for resucitering og medikamenter. Mortalitet <0, 01%, Morbiditet <0, 05% • Belastningsprotokoller: - tradisjonelt 50 W/3 -6 min : steady state - Nå 10 -20 W/1 -2 min : jevn økning, små trinn - Estimert arbeidstid 8 -12 min, start 30 -50 W • MET : metabolsk ekvivalent. 1 MET= normalt surstoffopptak i ro ~ 3, 5 ml. O 2/kg/min Sykkel: MET=[12*(W)+300] / [(Kg)*3, 5]

Hjertefrekvensen ved arbeid • Øker normalt pga. redusert vagustonus og økt sympatikusaktivitet • Konstant belastning: "steady state" etter 4 -6 minutter, frekvensen vil vanligvis ikke øke ytterligere før belastningen øker. • Maksimalt puls hos friske: 220 – alder. OBS! Store individuelle variasjoner • Trente personer: lavere hvilepuls (høyere vagustonus), langsommere stigning av pulsfrekvensen, høyere arbeidsintensitet for å nå forventet maksimalpuls • Bruk av betablokker og koronarsykdom: vil kunne gi manglende økning av hjertefrekvens

Hjertefrekvens forts. • Oksygenekstraksjonen fra Hb: allerede nesten maks utnyttet i myokard i "hvilemodus” • Økte metabolske krav må møtes med økt blodgjennomstrømning i koronarkarene. • Det meste av fylningen av koronarkarene i diastolen. • Når hjertefrekvensen øker: diastolen kortere • Koronare stenoser: frekvensøkning kan være med på å utløse iskemi.

Blodtrykk • Systolisk blodtrykk: stiger til maks belastning, da faller det. Hjertets frekvens og/eller slagvolum avtar: man "møter veggen". • Eldre: stivere blodkar, ofte mer stigning i systolisk blodtrykk • Rask blodtrykksstigning på lavt belastningsnivå: dårlig prognostisk tegn hos yngre, friske individer • Diastolisk blodtrykk: faller ofte noe under arbeid pga perifer vasodilatasjon og redusert karmotstand. • Uvanlig sterk parasympatisk aktivering etter kraftige anstrengelser: kan hos noen gi et betydelig blodtrykksfall ("vasovagalt reaksjonsmønster").

EKG under belastning : normale forandringer • • P-bølge: høyden kan øke, aksedreining mot høyre PQ-tid: forkortes QRS: R-amplituden kan falle J-punktet: kan senkes QT-tid: forkortes T-bølge: amplitude faller VES: Forsvinner eller forblir uendrede og unifokale Under normal forhold er ST-segmentet iso-elektrisk fordi friske hjertemuskelceller har normal repolarisering

EKG under belastning : STforandringer • Iskemi: forstyrrelser i repolariseringen av hjertemuskelcellene. • Det blir en spenningsgradient mellom syke og friske områder ("current of injury") : forandringer i ST-segmentet • Hevning av ST-segmentet: kan være uttrykk for transmural iskemi, evt dyskinesi i gamle infarktområder • Senkning av ST-segmentet: kan være uttrykk for subendokardial iskemi • Lokaliseringen av ST-senkning: dårlig indikator for hvor i hjertet iskemien er lokalisert. • V 4 -V 6 mest følsomme for å avdekke iskemi • ST-hevning: godt korrelert med tilsvarende lokalisering i hjertet. Sees sjelden ved akg, alvorlig funn.

• Signifikante STdepresjoner: horisontale eller nedadstigende STdepresjoner på 1, 0 mm eller mer 0, 08 s fra Jpunktet under eller etter belastningen • Kriterium som ikke er tilstrekkelig validert, fungerer i praksis. • Oppadstigende STdepresjoner: sannsynligvis diagnostisk betydning først og fremst hvis stigningskoeffisienten er liten.

EKG under belastning: andre patologiske forandringer • Grenblokk Venstre: 0, 5%. Usikker betydning. Assosiert med økt forekomst av hjertesykdom Høyre: ikke sikkert assosiert med økt risiko • Arytmi - Ventrikkeltakykardi eller økende multifokal ventrikulær arytmitendens: er ofte assosiert med koronarsykdom og iskemi - Supraventrikulære arytmier: ikke spesifikke for koronarsykdom, men vanskeliggjør tolkningen av EKG.

EKG under belastning: andre patologiske forandringer - SA-blokk (belastningsindusert): alvorlig tegn enten det skyldes koronarsykdom eller ikke og skal føre til videre utredning. - AV-blokk kan være belastningsutløste. Årsaken er oftest degenerative forandringer i AV-knuten, men kan også ofte skyldes koronarsykdom (40 %) - T-inversjoner kan forekomme ved iskemi, men er et relativt uspesifikt funn.

Falskt positivt arbeids-EKG • • • En rekke tilstander kan gi ST-depresjoner uten at det foreligger samtidig koronar iskemi: Venstre ventrikkel hypertrofi (kardiomyopatier, hypertensjon, aortastenose) WPW-syndrom Intraventrikulære ledningsforstyrrelser Hypokalemi Digitalis-bruk Forkammerarytmier

Eksempel Hvile EKG

20 Watt

100 Watt

Viktige kliniske observasjoner • Manglende forventet systolisk blodtrykksstigning: kan indikere alvorlig myokard iskemi og sykdom i hjertemuskel eller klaffer (kan også skyldes medikamenter som f. eks. betablokkere). • Fallende systolisk blodtrykk ved relativt lav belastning: kan sees ved alvorlig myokard iskemi og annen hjertesykdom. Ved utmattelse : normalfenomen • Uvanlig rask blodtrykksstigning på lavt belastningsnivå: særlig hos pasienter med hypertensjon. • Treg økning av hjertefrekvensen: kan være uttrykk for hjertesykdom eller medikamentpåvirkning

Viktige kliniske observasjoner • Påfallende dyspne: kan være uttrykk for dårlig fysisk form, men også iskemi, hjertesvikt, hypertensjon eller lungesykdom. • Brystsmerter: sterk indikator for iskemi i myokard; - også uten signifikante EKG-forandringer. • Allmennsymptomer (som "uvelhet", svimmelhet og ataksi): kan være uttrykk for alvorlig hjertesykdom selv om man ikke finner noen andre symptomer eller tegn på dette. • Dårlig fysisk yteevne: selvstendig parameter for dårlig prognose uavhengig om det foreligger hjertesykdom. Tolkningen kan være vanskelig.

Avbruddskriterier - subjektive • • • Uttalte symptomer (angina/dyspne) Generell sykdoms- eller uvelfølelse Utmattelse Sliten i beina Pasientens ønske om å avslutte

Avbruddskriterier - objektive • • • Alvorlig arytmi eller arytmitendens Økende ventrikulær arytmitendens ST senkning > 3 -4 mm ST elevasjon > 1 mm AV-blokk grad II og III og frekvensfall av annen årsak Sikkert systolisk blodtrykksfall > 10 % fra maksimalt målte trykk. Kraftig systolisk blodtrykksstigning. Riktig avbruddkriterium er usikkert, men forsiktig når systolisk trykk overstiger 250 hos eldre og pasienter med kjent hjerte-karsykdom, særlig når dette skjer ved lav belastning. Belastningsutløst venstre grenblokk. Ataksi Kliniske tegn på sirkulasjonssvikt

Viktige punkter: • • Vurder pretestsannsynlighet Vurder forsiktighetsregler/kontraindikasjoner Se etter både EKG-forandringer og klinikk Observer EKG og pasient også etter belastnngen, til puls ~ under 100 • ST-depresjoner: uspesifikke i forhold til hvilke kar som er affisert • Vanskelig undersøkelse å tolke – lav terskel for konferering med kardiolog

Eksempel 1 • • • En 70 år gammel kvinne har vært innlagt med hjerteinfarkt. Kronisk atrieflimmer og hypertensjon, for øvrig frisk. Kontroll 6 uker etter: angir en del atypiske brystsmerter. Hun er litt dårlig til beins og bruker betablokker. Bør pasienten arbeidsbelastes? Hun orker ikke å sykle mer enn 90 watt. Frekvensen stiger raskt til 130, men hun får ikke brystsmerter. Blodtrykket er vanskelig å måle. Det er ingen sikre EKG-forandringer

Eksempel 2 • En 70 år gammel kvinne • tidligere frisk og aktiv • klager over at hun den siste tiden har blitt uvel og svimmel når hun har vært ute på sine daglige turer. • Benekter brystsmerter eller dyspne. • Klinisk undersøkelse: ikke holdepunkter for klaffesykdom, hvile-EKG er normalt. • Bør hun arbeidsbelastes? • AKG: Pasienten blir uvel før hun fikk utført noen skikkelig test. Man får ikke godt svar på arbeidsevne, puls og blodtrykksrespons. Man får heller ikke fram EKGforandringer i form av ST-forandringer eller arytmier.

Eksempel 3 • En 67 år gammel mann som ikke har følt seg i form siste tiden kommer til arbeids-EKG. • Han har røykt inntil for noen uker siden, har diabetes og moderat hyperkolesterolemi, ikke kjent hypertensjon. Aldri vært særlig aktiv fysisk • Han sykler 150 watt og blir sliten uten sikre STdepresjoner i EKG. Pulsfrekvensen stiger fra 80 til 125 og systolisk blodtrykk stiger fra 170 til 250.

Referanser • Grunnkurs i klinisk kardiologi – obligatorisk del av spesialistutdanningen i indremedisin. http: //www. legeforeningen. no/lupin • Arbeids. EKG Per Anton Sirnes Kap. 6 Kardiologiske metoder. Hjerteforum, suppl, 52004 • Arbeid-EKG. Tidsskr Nor Lægeforen nr 3, 2004; 124: 339 -41 • Arbeids-EKG og lokalisasjon av koronararteriestenoser. Tidsskr Nor Lægeforen nr 23, 2004; 124 : 3066 -68