Ar veselbas aprpi saisttas infekcijas jaundzimuajiem Sandija Stanke

Ar veselības aprūpi saistītas infekcijas jaundzimušajiem Sandija Stanke BKUS 15. 01. 2020

Ar veselības aprūpi saistītu infekciju (VASI)definīcija • Nozokomiāla jeb hospitāla infekcija ir sinonīmi infekcijai, kas iegūta stacionārā. • Ņemot vērā to, ka medicīniska pacientu aprūpe tiek plaši veikta ambulatori un saskare ar hospitālo vidi var būt īslaicīga vai periodiska, termins “ar veselības aprūpi saistīta infekcija” labāk raksturo infekcijas, ko izraisa ar veselības aprūpi saistīti patogēni. • Infekcija, kas rodas pacientam slimnīcā vai citā veselības aprūpes iestādē, šī infekcija nebija un neatradās inkubācijas stadijā, pacientam iestājoties stacionārā. Tās ietver arī infekcijas, kas iegūtas slimnīcā, bet izpaužas pēc izrakstīšanās, kā arī infekcijas, ar ko saslimst veselības aprūpes darbinieki (PVO definīcija) • Patogēna vai tā toksīnu izraisīta slimība, kas nebija izpaudusies un nebija inkubācijas stadijā, pacientu uzņemot stacionārā (CDC)

KOMISIJAS ĪSTENOŠANAS LĒMUMS (ES) 2018/945 (2018. gada 22. jūnijs) par infekcijas slimībām un ar tām saistītajiem īpašajiem veselības jautājumiem, uz kuriem attiecinās epidemioloģisko uzraudzību, kā arī par attiecīgo gadījumu definīcijām http: //data. europa. eu/eli/dec_impl/2018/945/oj

Nasokomiāla infekcija, kas saistīta ar patreizējo hospitalizāciju 1. Simptomi parādās trešajā hospitalizācijas dienā vai vēlāk (1. diena- stacionēšanas diena) vai 2. Pacientam bija ķirurģiska iejaukšanās pirmajā vai otrajā dienā un ķirurģiska brūces infekcija parādās pirms trešās dienas vai 3. Ievietotā invazīvā ierīce pirmajā vai otrajā dienā rada VASI pirms trešās dienas. KOMISIJAS ĪSTENOŠANAS LĒMUMS (ES) 2018/945 (2018. gada 22. jūnijs) par infekcijas slimībām un ar tām saistītajiem īpašajiem veselības jautājumiem, uz kuriem attiecinās epidemioloģisko uzraudzību, kā arī par attiecīgo gadījumu definīcijām

Nasokomiāla infekcija, kas saistīta ar pacienta iepriekšējo uzturēšanos stacionārā 1. Pacienta atkārtota hospitalizācija ar infekcijas manifestāciju mazāk kā 48 stundas pēc izrakstīšanas vai 2. Pacients tiek hospitalizēts 30 dienu laikā pēc operācijas ar ķirurģisku brūces infekciju vai 90 dienu laikā pēc implanta ievietošanas ar dziļo audu ķirurģisku infekciju vai 3. Mazāk nekā 28 dienas kopš iepriekšējas izrakstīšanas no akūtās palīdzības stacionāra pacients ir uzņemts ar Clostridium difficile infekciju (vai tās simptomi viņam parādās divu dienu laikā) KOMISIJAS ĪSTENOŠANAS LĒMUMS (ES) 2018/945 (2018. gada 22. jūnijs) par infekcijas slimībām un ar tām saistītajiem īpašajiem veselības jautājumiem, uz kuriem attiecinās epidemioloģisko uzraudzību, kā arī par attiecīgo gadījumu definīcijām

Ierīču asociēta VASI • Ierīču asociēta VASI: termins ierīce nozīmē – intubācijas trubiņa, centrālais venozais katetrs( CVC), urīnpūsļa katetrs. • Ierīču asociētā VASI tiek definēta, ja pacients lieto augstāk minētās ierīces vairāk kā 48 stundas un saslimst ar pneimoniju, asinsstraumes infekciju vai urīnceļu infekciju (UCI), urīnpūšļa katetrs var būt ievietots septiņu dienu laikā pirms pozitīviem laboratorijas rezultātiem vai pazīmēm un simptomiem, kas atbilst UCI kritērijiem. • ECDC case definitions of healthcare-associated infections (HAIs) in intensive care units

Ventilācijas pneimonija IAP • Ventilācijas pneimonija tiek definēta, ja pacients ir bijis intubēts 48 stundas kopš infekcijas sākuma

Ar veselības aprūpi saistītu infekciju (VASI) klasifikācija 1. Primāra asinsstraumes infekcija 2. Ķirurģiska brūces infekcija 3. Pneimonija 4. Urīnceļu infekcija 5. Ar katetriem saistītas asinsstraumes infekcijas 6. Jaundzimušo ar veselības aprūpi saistītas infekcijas • • • Kaulu un locītavu infekcija Kardiovaskulārās sistēmas infekcija CNC infekcija Acu, ausu, deguna, rīkles, mutes infekcija Gastrointestinalā trakta infekcija Clostridium difficule infekcija Apakšējo elpceļu infekcija (izslēdzot pneimoniju) Reproduktīvo orgānu infekcija Ādas un mīksto audu infekcija Sistēmiskas infekcijas KOMISIJAS ĪSTENOŠANAS LĒMUMS (ES) 2018/945 (2018. gada 22. jūnijs) par infekcijas slimībām un ar tām saistītajiem īpašajiem veselības jautājumiem, uz kuriem attiecinās epidemioloģisko uzraudzību, kā arī par attiecīgo gadījumu definīcijām

Ar veselības aprūpi saistītas infekcijas jaundzimušajiem definīcija • Infekcija ar kuru saslimst jaundzimušais , kurš atrodas veselības aprūpes iestādē un viņa vecums ir ne mazāks, kā 72 stundas. • Ja jaundzimušais saslimst piedzimšanas dienā vai otrajā dzīves dienā vai iestāšanās dienā stacionārā – tā nav ar veselibas aprūpi saistīta infekcija Infection Prevention and Control at Neonatal Intensive Care Units, New York (2018). https: //www. healthynewbornnetwork. org

NEO: specifisku jaundzimušo infekcijas gadījumu definīcijas: klīniskā sepse NEO-CSEP • Visi no šādiem trim kritērijiem : 1. Uzraugošais ārsts ir sācis attiecīgu vismaz piecas dienas ilgu antimikrobiālu terapijas kursu 2. Asins uzsējumā patogēni nav konstatēti vai uzsējums nav veikts 3. Nav acīmredzamu citu lokālu infekciju • Un divi no šādiem kritērijiem bez cita redzama cēloņa: 1. Drudzis > 38 C vai temperatūras nestabilitāte ( inkubatora temperatūras bieža pāriestatīšana) vai hipotermija<36 C 2. Tahikardija>200 x min, vai no jauna konstatēta/iztaiktāka bradikardija < 80 x min 3. Rekapilizācijas laiks (RL) >2 s 4. No jauna konstatētas/izteiktākas apnoes>20 s 5. Neizskaidrojama metabola acidoze 6. Hiperglikēmija >140 mg/dl =7. 7 mmol/l 7. Citas sepses pazīmes ( ādas krāsa(nelietojot RL), laboratorās pazīmes (CRP, IL), pieaug O 2 prasības (intubācija), vispārējā stāvokļa nestabilitāte, apātija

NEO: specifisku jaundzimušo infekcijas gadījumu definīcijas: laboratoriski apstiprināta bakteriēmija NEO-LCBI • Vismaz 2 no šādiem kritērijiem: 1. T >38 C vai T< 36, 5 C vai T nestabilitāte 2. Tahikardija vai bradikardija 3. Apnoes 4. Paildzināts rekapilarizācijas laiks 5. Hiperglikēmija 6. Metabola acidoze 7. Citas bakterēmijas pazīmes, piemēram apātija UN asinīs vai likvorā konstatēts patogēns , kas nav koagulāzes negatīvs stafilakoks ( šis kritērijs ir iekļauts, jo meningītam šinī vecumā ir hematogēna izcelsme, tāpēc pozitīvu likvora uzsējumu šinī vecumā var uzskatīt par bakterēmijas pierādījumu, arī ja asins uzsējums ir negatīvs vai nav veikts

NEO: specifisku jaundzimušo infekcijas gadījumu definīcijas: laboratoriski apstiprināta bakteriēmija ar koagulāzes negatīviem stafilokokiem NEO-CNSB • Vismaz 2 no šādiem kritērijiem: 1. T >38 C vai T< 36, 5 C vai T nestabilitāte 2. Tahikardija vai bradikardija 3. Apnoes 4. Paildzināts rekapilarizācijas laiks 5. Hiperglikēmija 6. Metabola acidoze 7. Citas bakterēmijas pazīmes, piemēram apātija UN Asins vai no katetra gala materiāla iegūti koagulāzes negatīvi stafilaccoci UN paciens atbilst vienam no šādiem kritērijiem CRP>2 mg/dl vai nenobriedušo neitrofilo un neitrofīlo attieciba IT > 0. 2 vai leikocītu skaits <5 tūkst. vai trombocītu skaits < 100 tūkst.

NEO: specifisku jaundzimušo infekcijas gadījumu definīcijas: pneimonija NEO-PNEU • Elpošanas traucējumi • UN krūšu kurvja rtg redzams jauns infiltrāts, konsolidācija vai pleiras izsvīdums • UN vismaz četri no šādiem kritērijiem : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. T >38 C vai T< 36, 5 C vai T nestabilitāte Tahikardija vai bradikardija Pātrināta elpošana vai epizodiska elpošanas apstāšanās Aizdusa Pastiprināta elpceļu sekrēcija Strutainu krēpu veidošanās No elpceļu sekrēta izdalīts patogēns 8. 9. CRP>2 mg/dl IT>0. 2

NEO: specifisku jaundzimušo infekcijas gadījumu definīcijas: Nekrotizējošs enterokolīts NEO-NEC: • Nekrotizējoša enterokolīta histopataloģiski pierādijumi VAI • Vismaz viena veida radiogrāfiskas izmaiņas (pneimoperitonejs, zarnu pneimatoze, nekustīgas tievo zarnu cilpas) UN • Divi no šādiem kritērijiem bez cita izskaidrojuma : 1. Vēdera meteorisms 2. Pieaugošas retences no kuņģa 3. Pastāvīgas mikroskopiskas vai makroskopiskas asins pēdas izkārnījumos

Ar veselības aprūpi saistītas infekcijas (HAI) dzemdību nodaļās • Attīstītās valstīs HAI dzemdību nodaļās ir ļoti reti, jo 1. Jaundzimušie uzturas palātā kopā ar māti 2. Pārsvarā nav invazīvu proceduru – i/v , urīnpūšļa katetru ievades, nav vajadzīgs elpošanas atbalsts 3. Īss uzturēšanās laiks stacionārā • HAI veidi dzemdību nodaļā – omfolīts, abscess, bullozs impetigo • Vēl varētu būt virālas, bakteriālas diarejas Avery's Diseases of the Newborn ch 40 - 551. lpp.

Jaundzimušo infekciju uzraudzības programmas • Jaundzimušo infekciju uzraudzības programmu ietvaros tiek vākti dati par infekcijas epizodēm jaundzimušo intensivās terapijas nodaļā (NICU), ar mērķi monitorēt izmaiņas patogēnu epidemiologijā un to antimikrobajā jūtībā • Infekciju uzraudzību var īstenot vienā centrā vai arī tā var but multicentriska • Multi centriskās programmas ir epidemioloģiski informatīvakas un vairāk uzlabo NICU pacientu aprūpi • Multicentriskie epidemioloģiskie dati par agrīnu neonatālu sepsi palīdz uzlabot perinatālo aprūpi • Multicentriskie epidemioloģiskie dati par vēlīnu neonatālu sepsi un hospitālu infekciju ierosinātu asinsstraumes infekciju ( HABSI) palīdz analizēt nodaļas higēnas vadlīniju izpildi, kā – roku higiēnu, pacientu izolāciju, centrālo līniju aprūpi The current and future roles of neonatal infection surveillance programmes in combating antimicrobial resistance Benjamin. Cailes, Early Human Development Volume 91, Issue 11, November 2015, Pages 613 -618

jaundzimušo infekciju uzraudzības programmas

Neo Kiss – priekšlaikus dzimušo bērnu nazokomiālo infekciju uzraudzibas programma (Vācija) • Lieto jaundzimušo intensivajās terapijas nodaļās (NICU) • Mērķis – izveidot nacionālos references datus par nazokomiālo infekciju biežumu priekšlaikus dzimušo populācijā • Iekļauti priekšlaikus dzimušie berni ar svaru<1. 5 kg, kurus novēro līdz 1. 8 kg svara sasniegšanai vai izrakstīšanai, vai exitus letalis. • Tiek reģistrētas un analizētas svarīgākās ar veselības aprūpi saistītas infekcijas jaundzimušo nodaļas – infekciju skaits/1000 pacientu dienas 1. Nekrotiskais enterocolīts (NEK) 2. Primāra asinsstraumes infekcija (BSI) 3. Pneimonija • Kā arī tiek analizēta medicīnisko ierīču lietošana – centrālie, perifērie venozie katetri (CVC, PVC), intubācija, CPAP. • infekciju biežums/1000 ierīces lietošanas dienām. • Analizētas antibiotiku lietošanas dienas NEO-KISS - NRZ-Hygiene https: //www. nrz-hygiene. de/en/surveillance/

Neokiss protokols • Ierīču lietošanas biežuma % • CVC lietošanas biežums= CVC dienu skaits/pacientu dienasx 100 • Pk lietošanas biežums= pk dienu skaits/ pacientu dienasx 100 • CPAP lietošanas biežums= CPAP dienu skaits/pacientu dienasx 100 • Intubācija dienu biežums = MPV dienu skaits/ pacientu dienasx 100

Neokiss protokols • Antibiotiku lietošanas skaits= kopējās antibiotiku dienas/pacientu dienasx 100 • Piemērs - ja pacientam jālieto 2 antibiotikas, tad skaita kā 2 antibiotiku dienas

Ierīču asociētās infekcijas • Asinsstraumes infekciju biežums, kas saistīts ar CVC= asins straumes infekciju skaits pacientiem ar CVC/CVC dienu skaitsx 100 • Asinsstraumes infekciju biežums, kas saistīts ar pk= asins straumes infekciju skaits pacientiem ar pk/pk dienu skaitsx 100 • Ventilācijas pneimoniju biežums = pneimoniju skaits pacientiem ar CPAP/CPAP dienu skaitsx 100

NICU pacientu riska faktori saslimšanai ar HAI • Priekšlaikus dzimis, jo mazāks gestācijas vecums, jo lielāks risks ( sevišķi <32 gest ned, svars < 1. 5 kg) • Intravaskulāru katetru ievade • Invazīva plaušu ventilācija • Zema Apgares skala ( <7 1. dzīves min. ) • Fona saslimšanas – RDS ( respiratora distresa sindroms, BPD bronhopulmonāla displāzija) • Anamnēzē priekšlaicīgs augļapvalku plīsums • Mazas telpas, maz aprūpes personāla • Pacients pārvests no cita stacionāra NQI 03 Neonatal Blood Stream Infection PDF - AHRQ https: //www. ahrq. gov/sites/. . . /d 4 y_combo_nqi 03 -bsi-bestpractices. pdf

NICU pacientu riska faktori saslimšanai ar HAI • Ilgstoša parenterāla barošana , samazināta vai atcelta enterālā barošana • Gastrointestināla ķirurģija • Slimajam jaundzimušajam āda, aizdegune, kunģa zarnu trakts var būt kolonizēti ar mikroorganismu, kas vēlāk izraisa HAI • Neseni pētījumi liecina, ka patogēnās baktērijas biežāk kolonizē to jaundzimušo kuņģa zarnu traktu , kuriem ir vienveidīgs zarnu mikrobioms. Pēc tam notiek šo patogēno baktēriju translokācija caur gļotādu uz asinsstraumi, izraisot vēlīnu neonatālu sepsi Prevention and treatment of neonatal nosocomial infections Jayashree Ramasethu Matern Health Neonatol Perinatol. 2017; 3: 5. Published online 2017 Feb 13. doi: 10. 1186/s 40748 -017 -0043 -3

Epidemioloģija un infekciju lokalizācija • Ar vēlīnu neonatālu sepsi saslimst 21% - 30% ļoti zema svara jaundzimušo (svars < 1. 5 kg) , kuri izdzīvo līdz 3 dienu vecumam. 1. 2. 3 1 2 3

Biežākās HAI infekcijas NICU pacientiem 1. Visbiežākās HAI infekcijas NICU pacientiem ir ar asinsvadu katetru saistītas asinsstraumes infekcijas ( ar centrālo līniju saistītās asinsstraumes infekcijas CLABSI) 2. Pēc tam seko ventilācijas pneimonija ( VAP) 3. Pēc tam seko ķirurģiskās brūces infekcija 4. Visretāk NICU pacientiem novēro ar urīnpūšļa katetru saistītu UTI un Ventrikuloperitoneālā šunta infekciju 5. Ādas un mīksto audu infekcija arī var būt NICU pacientiem Prevention and treatment of neonatal nosocomial infections Jayashree Ramasethu Matern Health Neonatol Perinatol. 2017; 3: 5. Published online 2017 Feb 13. doi: 10. 1186/s 40748 -017 -0043 -3

Asinsstraumes infekciju biežums • Nazokomiāla asinsstraumes infekcija vairāk saistās ar perifēri centrālām līnijām (PCL) un centrāliem katetriem nekā ar nabas katetriem • Cohrana datubāzes pētījumi liecina, ka saņemot parenterālu barošanu PCL , nasokomiālo infekciju skaits nepieaug, salīdzinot ar perifēro katetru lietošanu.

Koagulāzes negatīvi stafilakoki (Co. NS) • Co. NS izraisa apmēram pusi no jaundzimušo nazokomiālām infekcijām • Pārsvarā inficējas priekšlaikus dzimuši bērni, kas saņem invazivu elpošanas atbalstu un / vai parenterālu barošanu • Co. NS var izraisīt gan īstu infekciju, gan radīt asins parauga kontamināciju • Co. NS riska faktori – 1. priekšlaikus dzimis (ja dzimšanas svars <750 g , Co. NS infekcijas risks pieaug 44 reizes, salīdzinot ar dzimšanas svaru >2 kg) 2. Intravskulāru katetru lietošana 3. Intubācija 4. Ja saņem parenterālu barošanu ar taukiem, tas vēl palielina Co. NS risku 5. Co. NS ir centrālo līniju bakterēmiju (CLABs) biežakais izraisītājs 6. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Koagulāzes negatīvi stafilakoki (Co. NS) mikrobioloģija • Ir zināmas 31 Co. NS suga, no kurām 13 var kolonizēt cilvēka ādu un 7 izraisīt jaundzimušo infekcijas: • S. epidermidis – 50 -80% gad izraisa ādas kolonizāciju un 6093% gad – asinsstraumes infekciju (BSI) • S. haemolyticus, • S. hominis, • S. warneri, • S. saprophyticus, • S. Capitis • S. cohnii. S 1. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Koagulāzes negatīvi stafilakoki (Co. NS) mikrobioloģija • Co. NS polisaharīdu kapsulas adhezīni labi iekļūst ādā, gļotādā, intravaskulāros katetros, intra cerebrālos šuntos. • Daži Co. NS producē exopolisaharīdu gļotu slānīti, kas izveido no Co. NS biofilmu (mikroorganismu koloniju forma), kas tādā veidā pasargā sevi no antibiotiku iedarbības un cilvēka organisma aizsardzības faktoriem. Šis gļotu slānītis palielina m. o. virulenci un var radīt persistējošu infekciju • Co. Ns producē enzīmus, kas ļauj ieurbties silikona katetru sienā Elektronmikraskopa attēls – Co. NS ieurbies silikona katetra sienā 1. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Koagulāzes negatīvi stafilakoki (Co. NS) • Parasti personāla rokas ir kolonizētas ar Co. NS • Co. NS pārsvarā nēsā mec. A gēnu, tāpēc ir oxacillīnu rezistenti, veido biofilmas • Klīnika parasti ir nespecifiska – apnoes, bradikardija, pieaug nepieciešamība pēc ventilācijas atbalsta, uzbudinājums, ēdināšanas traucējumi • Reti rada neiroinfekcijas, ja nav intracerebrāli šunti, par LP indikācijām Co. NS bakterēmijas gadījumā ir dažādi viedokļi • Pārsvarā ir jūtigi uz vankomicīnu • Ir dati, ka Co. NS ir neliela jūtība uz aminoglikozīdiem 1. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Co. NS izraisītas Asinsstraumes infekcijas • Terapijas ilgums –ja nav komplikāciju – 5 -7 dienas, dozējot pēc vadlīnijām, uzturot terapeitisko līmeni 10 -15 mg/l • Pozitīvie ārstēšanas rezultāti ar oxacillīnu un aminoglikozīdu tikai vankomicīna jūtīgām sugām varētu radīt - CVC izņemšana, patogēna jūtība uz aminoglikozīdiem, vai arī kultūra bija tikai kontaminēta • Pasaulē pieaug vankomicīna rezistentu enterokoku biežums, ir viedokļi, ka vankomicīna terapiju jāuzsāk tikai , ja ir izsēta kultūra. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Visbiežāk novēro CVC izraisītas persistējošas asinsstraumes infekcijas (CLABSI) Visbiežāk tās izraisa 1. koagulāzes negatīvi stafilakoki (Co. NS), S. aureus 2. candidas, 3. gram neg. flora - enterobacteriace. Definicija : • tā paša patogēna augšana asins kultūrā pēc vairāk nekā 24 stundām lietojot antibakteriālo terapiju, pret kuru mikroorganisms ir jutīgs • Koagulāzes negatīva stafilakoka augšana asins kulturā vairāk kā pēc 48 stundām, lietojot antibakteriālo terapiju, pret kuru mikroorganisms ir jutīgs Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 554). Elsevier.

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Co. NS riska faktori jaundzimušajiem: • Co. NS infekcijai dēļ iepriekš minētām patogēnām īpašībām ir tendence persistēt saimnieka organismā • Co. Ns persistences riska faktori pirms saslimšanas: 1. Parenterālās barošanas ilgums 2. Hidrokortizona lietošana 3. Antibiotiku lietošana 4. Mākslīgā plaušu ventilācija 5. Centrālie asinsvadu katetri, VP šunti Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Co. NS sekas • Co. NS persistējošai infekcijai nav specifiskas raksturīgas klīniskās pazīmes, bet ir raksturīga trombocitopēnija • Jāizslēdz septisks endokardīts jebkuram bērnam ar persistējošu Co. NS infekciju. 1 • Pētījumā 58 bērniem bija persistējoša Co. NS bakterēmija un ievadīti nabas katetri. 5 no šiem bērniem diagnosticēja septisku endokardītu 2 • Meningīts nav raksturīgs Co. NS infekcijai, bet ir raksturīga ventrikuloperitoneālā šunta infekcija. • Co. NS infekcijai salīdzinot ar ne. Co. NS infekcijām mazāk raksturigs, tādas komplikācijas kā osteomielīts, septisks artrīts, inficēti trombi - 3% pret 28%3 1 Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14 2 Noel GJ, O’Loughlin JE, Edelson PJ. Neonatal Staphylococcus epidermidis right-sided endocarditis: description of five catheterized infants. Pediatrics 1988; 82: 234– 239. 3 Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Co. NS terapija • Asinsvadu centrālo katetru izņemšana Co. NS bakterēmijas gadījumā mazina persistējošas bakterēmijas risku • Rekomendē bakterēmijas gadījuma jaunu CVC ievadīt tikai pēc 3 dienām. • Bieži jaundzimušā mazā svara un smagā stāvokļa dēļ nevar izņemt inficēto CVC, jo citādi nevar nodrošināt intravenozo pieeju. • Ir klīniski pētījumi, kas pierāda, ka Co. NS bakterēmiju var izārstēt ievadot sistēmiski vankomicīnu caur inficēto katetru. Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 554). Elsevier

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Co. NS terapija • Neizņemot CVC Co. NS bakterēmijas veiksmiga terapija varētu būt, jo bieži nav skaidrs vai CVC ir neatkarīgs nazokomiālās infekcijas faktors vai ari CVC ir bērniem, kam jau ir daudz riska faktori, kā mazs gestācijas vecums, daudz invazīvas ierīces, parenterālā barošana, komorbīdas saslimšanas • Rekomendē neizņemt CVC, ja Co. NS bakterēmija nav ilgāka par 2 dienām, ļoti retos gadījumos, ja nevar nodrošināt citu venozo pieeju, var atstāt CVC līdz 4 persistējošas Co. Ns bakterēmijas dienām, bet saglabājas liels risks neveiksmīgai terapijai • Vienmēr rekomendē izņemt CVC, ja Co. NS bakterēmija ir ilgāk par 4 dienām. Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 554). Elsevier

Persistējošas asinsstraumes infekcijas Co. NS terapija • Rekomendē 14 dienas CLABSI terapiju, ja nav izņemts CVC. 1 • Ir daži pētījumi, kas liecina, Rifampicīna un vankomicīna kombinācija var sekmīgi ārstēt smagas persistējošas Co. NS asinsstraumes un Ventrikuloperitoneālā šunta infekcijas 2 • Dinamiskās novērošanas pētījums, kurā apsekoti 6000 bērnu ar dzimšanas svaru no 400 -1000 g 18 līdz 24 mēnešu vecumā, kuri pārslimoja Co. NS bakterēmiju, liecina, ka šiem bērniem ir sliktāka neiroloģiskā attīstība, salīdzinot ar kontroles grupu. 3 1 Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 552). Elsevier 2 Rifampin Use and Safety in Hospitalized Infants Christopher J. Arnold, MD, 3 Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, et al; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection. J Am Med Assoc 2004; 292: 2357–

Staphylococcus aureus (S. aureus) • Var ierosināt gan agrīnu, gan vēlīnu neonatālu infekciju • Visbiežāk izraisa ādas, mīksto audu, nabas gredzena, kaulu, locītavu infekcijas, VP šunta infekcijas, reti – neiroinfekcija bez šunta • Izraisa ar asinsvadu katetru saistītas asinstraumes infekcijas • S. aureus producē enzīmu, koagulāzi, kas laboratoriski ļauj to atšķirt no Co. NS 1 • S. aureus sienā ir peptidoglikāns un teihoikskābe, kā arī ārējā kapsula • Jaundzimušie kolonizējas ar S. aureus no dzemdību ceļiem, no apkārtējās vides, krūts barošanas laikā 2 • 40 -50% jaundzimušo ir kolonizēti ar S. aureus 8 nedēlu vecumā, 6 mēnešu vacumā kolonizācija samazinās līdz 20% Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Stafilakokus aureus persistējošas asinsstraumes infekcijas • S. aureus izraisa 50% no ne Co. NS persistējošām bakterēmijām un 67% gadījumu rada fokālas komplikācijas • Rekomendē izņemt CVC, ja bakterēmija ilgst ilgāk par 1 dienu • Mīksto audu abscesi, endokardīti, osteomielīti ir visbiežākās komplikācijas persistējošai S. aureus bakterēmijai Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 554). Elsevier

S. aureus infekcijas ārstēšana • Sākumā S. aureus bija jūtīgs pret penicillīnu, bet ļoti ātri sāka producēt B laktamāzes un kļuva rezistents pret penicillīnu • Apm 10% no celmiem ir jūtīgi pret penicillīnu, bet mazāk jūtīgi kā pussintētiskie penicillīni (oxacillīns) • Ar Penicillīnu G var ārstēt S. aureus infekcijai tikai, ja ir apstiprināta jūtība • Izvēles preperāts meticilīn jūtīgai S. aureus infekcijas ārstēšanai ir B laktamāzes rezistentie pussintētiskie penicillīni –oxacillīns, kloxacillīns, nafcillīns, kā arī 1 paaudzes cefalosporīni –cefazolīns vai cephalotins • Ja S. aureus ir metacillīnrezistents, tad augstāk minētie preperāti būs neefektīvi. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Meticillīn rezistents stafilakokus aureus (MRSA) • S. aureus šūnas iekšpusē atrodas mobils elements- rezistences gēns mec. A, kas samazina penicillīna saistošā proteīna afinitāti pret B laktām antibiotikām. • Pirmā informācija par MRSA infekciju jaundzimušajiem ir no 1980 gada. • MRSA var izraisīt ļoti smagu saslimšanu un mirstību, sevišķi priekšlaikus dzimušajiem ar svaru <1. 5 kg • ASV MRSA incedence pēdējos 20 gados ir 10 gadījumi uz 10000 hospitalizēto jaundzimušajiem • Pēdējos gados ir tendence pieaugt MRSA rezistencei • ASV kopējā jaundzimušo kolonizācija ar MRSA ir apmēram 1. 5% New Threats from an Old Foe: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Neonates Dong Y. a, Neonatology 2018; 114: 127– 134 https: //doi. org/10. 1159/000488582

Meticillīn rezistents stafilakokus aureus (MRSA • Visbiežākā MRSA kolonizācijas vieta ir deguna dobums, • Vēl MRSA var kolonizēties ( retāk kā degunā ) nabas, aizdegunes, padušu, starpenes rajonos • Atsevišķās eiropas valstīs stacionāros MRSA kolonozēto jaundzimušo incidence ir 25% • 1 no 5 ar MRSA kolonizētiem jaundzimušajiem ir risks saslimt (24. 2 (95% CI 8. 9– 66. 0) • Klīniski MRSA var izpausties, gan kā vieglas, lokālas formas – konjuktivīts, mīksto audu infekcija, gan kā toksiskā šoka sindroms • Visbiežākā smagā slimibas forma ir sepse. 1/3 no MRSA infekcijām manifestējas kā sepse New Threats from an Old Foe: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Neonates Dong Y. a, Neonatology 2018; 114: 127– 134 https: //doi. org/10. 1159/000488582

Meticillīn rezistents stafilakokus aureus (MRSA) Ar sabiedrību saistītais MRSA (CA – MRSA) • MRSA var izraisīt arī citas smagas slimības formas, kā pneimonija, meningīts, UTI, endokardīts, osteomielīts • Sākot no 1990 jiem gadiem ir atrasts ar sabiedribu saistītais MRSA. (CA – MRSA) Tas ir MRSA tips, ko biežāk sastop populācijai ārpus stacionāra. Šim MRSA tipam ir citas genotipiskās īpasības kā hospitālajam MRSA. CA – MRSA ir mazāk rezistents pret antibiotikām, bet tam ir vairāk toksīnu un līdz ar to lielāka virulence. • Patreiz ir zināms , ka hospitālajam un Ca MRSA ir vairāki gēnu apakštipi, un šo abu MRSA tipu fenotipiskās un genotipiskās atsķirības ir vēl neskaidras New Threats from an Old Foe: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Neonates Dong Y. a, Neonatology 2018; 114: 127– 134 https: //doi. org/10. 1159/000488582

Meticillīn rezistents stafilakokus aureus (MRSA) • MRSA, kurus atrod dažādu valstu NICU ir ar dažādiem klonāliem tipiem, • Vairums no tiem veido biofilmas un izstrādā ļoti agresīvus toksīnus • Šie toksīni var radīt infekcijas persistenci, relapsu, audu bojājumu. • Dati liecina, ka jaundzimušajiem , sevišķi priekšlaikus dzimušajiem ir risks uz hiperinflamatoru reakciju pret stafilakoku infekciju, kas sekmē bronhopulmonālas displāzijas, nekrotiska enterokolīta, retinopātijas, bērnu cerebrālās triekas veidošanos New Threats from an Old Foe: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Neonates Dong Y. a, Neonatology 2018; 114: 127– 134 https: //doi. org/10. 1159/000488582

MRSA infekcijas ārstēšana • 90% Ca- MRSA ir jūtīgi pret Klindamicīnu ( bakteriostatisks)neiesaka lietot kā solo medikamentu, to kombinē ar vankomicīnu, ja ir jūtība pret Klindamicīnu • Hospitālie MRSA parasti ir rezistenti gandrīz pret visām antibiotikām. ( pussintētiskie penicillīni, cefalosporīni, rifampicīns, klindamicīns) • Hospitālos MRSA ārstē ar Vankomicīnu. • Jūtīgs pret MRSA ir arī Linezolīds • Trimetoprim-Sulfametazols un Quinaloni arī ir jūtīgi pret MRSA, bet tos nelieto jaundzimušajiem Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Enterokoki (E) • Enteroccoci ir fekālie streptokoki, pārsvarā tie pieder Lancefield grupai • Jaundzimušie parasti inficējas vai kolonizējas ar Enterokokus faecalis vai E. faecium • E var izraisīt agrīnu un vēlīnu neonatālu sepsi, var arī kontaminēt asins kultūru. Ja ir polimikroba kultūra un tajā ir E, tā var nebūt kontaminācija, jo NEK gadījumā var būt E translokācija no k-zarnu trakta uz asinsstraumi • E bieži var izraisīt meningītu. Ja ir pozitīva asins kultūra , jāveic LP. • Pārsvarā enterokoki ir jūtīgi pret ampicilinu. Izvēles preperāti ir ampicillins + gentamicīns ( ja ir pierādīta jūtība), Vankomicīns ir alternatīva • Reti, bet ir Vankomicīna rezistentie štammi, kuri var būt jūtīgi pret ampicillīnu. Var mēģināt lietot linezolīdu • Nedrīkst lietot cefalosporīnus E infekcijas gadījumā, tas palielina kolonizācijas un infekcijas smaguma risku. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Gram negatīvie mikroorganismi m/o 1. Enterobacteriaceae (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Serratia un Citrobacter sugas) ietilpst normālajā zarnu mikroflorā un iekļūstot asinīs var radīt nasokomiālās infekcijas uzliesmojumu ar meningītu , septicēmiju. Arī pārvadās ar personāla rokām, medicinas ierīcēm. Šie m/o ir iekapsulēti un tiem ir fimbrijas 2. Pseidomonas un Acinobacter ir ūdeni mīloši m/o un var atrosties uz personāla rokām. Tiek kolonizēts respiratorais vai kuņga zarnu trakts, pēc tam m/o iekļūst asinsstraumē 3. Visi gram. neg. m/o satur endotoksīnu (kas ir lipopolisaharīds un veido m/o kapsulu). Endotoxinēmija rada septisku šoku. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Gram negatīvie mikroorganismi m/o • E coli – izraisa gan agrīnu, gan vēlīnu neonatālu sepsi. 80 -90% E. coli celmu ir ampicillīna rezistenti. E. coli pozitīvas kultūras gadījumā noteikti jāveic LP. , jo tā bieži izraisa meningītu. E. coli bieži izraisa UTI • Enterobacter (En. sugas– parasti izraisa vēlīnu neonatālu sepsi, visbiežākais izraisītājs ir Ent. cloace. Visbiežāk izraisa meningītu, NEK, septicēmiju, smadzeņu abscesus. Ent. visbiežāk satur gēnu, kas inducē cefalosporināzi. Kaut gan daudzi Ent. celmi ir jūtigi pret cefalosporīniem in vitro, ārstēšanas laikā ar cefalosporīniem ļoti bieži izveidojas rezistence. Tāpēc Enterobacter nedrīkst ārstēt ar cefalosporīniem. Ent. bieži ir ESBL pozitīvi. Evidence-based neonatal infections David Isaacs 2014 ch 14

Gram negatīvās floras izraisītās persistējošas asinsstraumes bakterēmijas • Visbiežākie no gram negatīviem persistējošiem asinsstraumes bakterēmiju izraisītajiem ir enterobakteriace patogēni • Enterobacteriaceae (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Serratia un Citrobacter sugas) ietilpst normālajā zarnu mikroflorā un iekļūstot asinīs var radīt nasokomiālās infekcijas uzliesmojumu ar meningītu , septicēmiju. Arī pārvadās ar personāla rokām, medicinas ierīcēm. Šie m/o ir iekapsulēti un tiem ir fimbrijas • Uzskata , ka gram negatīvu bakterēmiju, kas ilgst ilgāk par vienu dienu nevar izārstēt , neizņemot CVC • Ja Enterobakteriace bakterēmijas 1. dienā ir trombocitopenija<50000, tā nemazināsies, kamēr nebūs izņemts CVC Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 554). Elsevier

Antibakteriālā terapija gram negatīvas vēlīnas sepses gadijumā • Kamēr nav zināms izraisītajs, empirīskās antibakteriālās terapijas uzdevums ir pasargāt bērnu no fulminantas sepses • Gram negatīvie organismi izraisa 25% no visām vēlīnām neonatālām sepsēm, bet 69% fulminantas sepses • No gram neg patogēniem pseudomona aeroginosa visbiežāk izraisa fulminantas sepses – 42% gad. un 56% nāves gadījumus • Co. NS izraisa < 1% nāves gadījumus

Antibakteriālā terapija gram negatīvas vēlīnas sepses gadījumā • Rekomendē nelietot 3 paaudzes cefalosporīnus rutīnas veidā jaundzimušo nodaļas, jo: 1. Visbiežāk ir rezistenti pret pseudomona aeroginosa un daudziem enterobacteriace štammiem 2. Rutīnveida lietošana veicina cefalosporīnu rezistentas mikrofloras veidošanos nodaļā 3. Bērniem ar svaru<1, 5 kg cefalosporīnu terapija veicina candidēmijas attīstību • Antibakteriālā līdzekļa izvēle atkarīga no nodaļas dominējošās floras. • Paplašinātā spektra penicilīni ar pseidomonu aktivitāti (piperacillīns/tazobaktāms) viens, vai kopā ar aminoglikozīdu • ESBL pozitīvu patogēnu gadījumā, nevarot izslēgt neiroinfekciju – karbapenēmi (meronēms) Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 552). Elsevier

aminoglikozīdi • Monitorējot aminoglikozīdu līmeni asinīs, ( ja lieto ilgak par 2 -3 dienām) sasniedz adekvātu terapeitisko medikamenta līmeni asinīs un pasargā no toksiskas uzkrāšanās. • Salīdzinot ar plaša spektra antibiotikām ir mazāks rezistences veidošanās risks • Aminoglikozīdi akumulējas ausu un nieru audos, tāpēc tos nevajadzētu lietot ilgāk kā 7 dienas. • Pieaugot nodaļā rezistentiem patogēniem pret vienu aminoglikozīdu, to vajadzētu mainīt uz citu jūtīgu aminoglikozīdu. • Iesaka pseudomonas aeroginosas infekciju ārstēt ar plaša spektra antibiotikām kopā ar aminoglikozīdu, piemēram meropenēms + amikcīns Karlowicz M. G. , Buescher E. S. (2008). Nosocomial infections in the neonate. In Long S. S. , Pickering L. K. , Prober C. G. , (Eds. ). Principles and practice of pediatric infectious diseases (pp. 552). Elsevier

Antibakteriāla rezistence • Antibakteriāla rezistence ir mikroorganisma spēja pretoties antibakteriālo līdzekļu darbībai • Antibakteriālā rezistence veidojas hromosomālo mutāciju vai gēnu (plazmīdu) horizontālā transfēra ietekmē

antibakteriālo rezistenci veido 4 pamatmehānismi • Aktivēta antibiotiķa izvadīšana no baktērijas šūnas (Efflux pump ) • Kavēta antibiotika iekļuve baktērijas šūnā • Baktērijas enzīmi inaktivē antibiotikas • Baktērijā izmainās antibiotiķu saistošie proteīni (Modification of drug target)

Baktēriju enzīmi • Dažādas baktērijas ražo dažādus enzimus - beta laktamāzes, aminoglikozidāzes, cefalosporināzes • beta laktamāzes, sašķelot antibiotiku beta laktām gredzenu , veido rezistenci pret šīm antibiotikām • Antibiotiku klātbūtne arī var inducēt beta laktamāzes sintēzi

Beta laktamāžu klasifikācija • Beta laktamāzes ir ļoti daudz un dažādas. • Viena no biežāk lietotajām beta laktamāžu klasifikācijām ir Ambler strukturālā klasifikācija, kas iedala beta laktamāzes A, B, C, D klasēs. • klases atšķiras pēc šo beta laktamāžu ķīmiskā sastāva un rezistences spējas

ESBLE extended-Spectrum β-Lactamase plaša spektra beta laktamāzes • Pieder beta laktamāžu A klasei • rezistentas pret penicillīna grupas, 1, 2, 3 paaudzes cefalosporīniem, dažreiz pret aminoglikozīdiem. Šo rezistenci bieži var pārvarēt lietojot beta laktām antibiotiku + beta laktām inhibitorus ( klavulānskābi, sulbaktāmu, tazobaktāmu ), neveido rezistenci pret karbapenēmiem

MBL ( metallo beta laktamāzes) • Pieder beta laktamāžu B klasei • Šīs baktērijas ir rezistentas pret to pašu, ko Amp. C producējošās baktērijas + karbapenēmu rezistence. Nav jūtības pret beta laktām inhibitoriem - ( klavulānskābi, sulbaktāmu, tazobaktāmu )

Amp. C beta-lactamase • Pieder beta laktamāžu C klasei. • Rezistenti pret to pašu ko A-ESBL + cefamicīniem (cefoxitin and cefotetan), rezistenti ari pret beta laktām inhibitoriem

Plaša spektra betalaktamāzi (ESBL) ražojošie Enterobacteriaceae • ESBL ražo tikai gram negatīvās baktērijas , • visbiežāk - Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, un Escherichia coli • retāk - Acinetobacter, Burkholderia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Pseudom onas, Salmonella, Serratia, un Shigella • ESBL veido vairākas subklases. - kā TEM, SXV, CTX – M Atkarībā no šīs subklases aminoskābju sastāva veidojas rezistence pret antibiotikām. Piemēram CTX- M ir rezistence pret cefotaximu, bet nav rezistences pret ceftazidīmu.

ESBL pacientu terapija: • ESBL un C- Amp. C parasti ir jūtīgi uz karbapenēmiem un 4 paaudzes cefalosporīniem • Meropenēms ir zelta standarts smagu ESBL pacientu terapijai • Pētījumi liecina, ka Piperacillins/Tazobaktāms un cefipims ir mazāk efektivi ārstējot ESBL sepsi ar lielu patogēna koncentrāciju asinīs • Pi. P/TZ darbību nosaka beta laktam inhibitora Tazobaktāma sinerģija ar piperacillīnu. TZ ir viltus beta laktām gredzeni, pie kā piesaistās beta laktamāze, tā ļaujot piperacillīnam sagraut baktērijas membrānu. • Aminoglikozīdu rekomendē lietot ka kombinētas terapijas daļu

Multirezistence ir mikroorganismu rezistence pret trīs un vairāk antimikrobiem līdzekļiem • meticilīna rezistentais Staphylococcus aureus (MRSA); • vankomicīna rezistentie enterokoki (VRE); • paplašināta spektra betalaktamāzi (ESBL) ražojošie Enterobacteriaceae (visbiežā k sastopamie Enterobacteriaceae ir Escherichia coli un Klebsiella pneumoniae); • multirezistentās Pseudomonas aeruginosa; • Clostridium difficile. • karbapenemāzi (KPC) producējošie Enterobacteriaceae (bieži Klebsiella pneumoniae) un multirezistentais Acinetobacter

ESBL un C- Amp. C rezistences gadījumos nedrīkst lietot 3 paaudzes cefalosporīnus, jo • ESBL ir rezistenti pret 1 -3 paaudzes cefalosporiniem • Eiropā pieaug CTX-M subklases izplatiba. CTX – M gēnam ir izteikta spēja pārceļot uz citām baktērijām. Šai ESBL subklasei ir izteikta spēja inaktivēt cefotaximu, to hidrolizējot

ESBL un C- Amp. C rezistences gadījumos nedrīkst lietot 3 paaudzes cefalosporīnus, jo • ESBL gēniem ir spēja radīt corezistenci. Tas nozīmē, ka šiem gēniem, kuri atrodas baktēriju integronos, transposonos, plazmīdās ir spēja piesaistīt citus gēnus, kas nosaka rezistenci pret aminoglikozīdiem, tetraciklīniem, sulfanidamīdiem. Ir aprakstīta ari fluorhinolona co rezistence.

karbapenemāzi (KPC) producējošie Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae un multirezistentais Acinetobacter • Karbapenēmi ir beta laktām antibiotikas ar plaša spektra darbību pret gram negat un gram pozit. baktērijām • Karbapenēmi ir aktīvi pret ESBL producējošām baktēŗijām • baktērija izveido enzimu grupu – karbapeniāzes, kurām ir daudz subklases

Karbapenēmu rezistentas infekcijas terapija • Karbapenēmu rezistentas Enterobacteriaceae infekcijas ārstēšanas iespējas ir ierobežotas • Šī infekcija in vitro ir jūtīga pret colistin, tigecycline, fosfomycin. • Medikamentu kombinācija uzlabo ārstēšanas rezultātus, salīdzinoši ar mono terapiju

National institute for Health and Care Excellence NICE : Antimicrobial stewardship Quality standard [QS 121] Published date: April 2016 3. Izrakstot antimikrobiālos līdzekļus ir jādokumentē to lietošanas klīniskās indikācijas , devas un ārstēšanas ilgums 4. Stacionārā pirms ārstēšanas uzsākšanas ir jāņem mikrobioloģiskie paraugi un jāpārskata antimikrobā terapija, kad ir mikrobioloģijas rezultāti. 5. Antibakteriālo preperātu lietošana katrā iestādē jāmonitorē. Antibakteriālās terapijas komisijai un arī katram ārstam regulāri jāseko vai attiecīgajā iestādē šo terapiju lieto atbilstoši indikācijām, devām, terapijas vadlīnijām.

Paldies par uzmanību