APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA

APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott. Renzo Scolastici

Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale Insufficiente appropriatezza della prescrizione PROBLEMA Aumento delle liste di attesa nei Centri Ambulatoriali

RISOLUZIONI POSSIBILI Ø Razionalizzazione dell’offerta dei servizi Ø Definizione dei criteri di accesso Ø Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni

Razionalizzare l’offerta dei servizi Fornire il trattamento riabilitativo appropriato al soggetto assistito

COSA E’ L’APPROPRIATEZZA?

L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese

ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO

1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA “Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute” Donabedian (1973)

Questa definizione limita però il campo all’appropriatezza clinica e non include l’appropriatezza organizzativa ( o assistenziale) A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso) A. TEMPORALE: tempestività

2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).

DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l’utilità.

DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA • Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi • Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

QUALE E’ L’UTILIZZO DELL’APPROPRIATEZZA? la domanda espressa (necessità ) + l’offerta resa disponibile = l’utilizzo L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi

Per attuare tutto questo è necessario stabilire RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA

• EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute • EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi • APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

EFFICACIA • È in generale, la misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati. • In sanità l’efficacia è la probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo. Può essere: • Teorica in contesti sperimentali e selezionati • Pratica in contesti reali e operativi

EFFICIENZA È la misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate Può essere: • Allocativa migliore distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi • Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo

EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA: Distanza tra l’ideale e il reale LA REALTA’ Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta L’IDEALE Il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta (A. Williams, cit. da N. Dirindin)

QUAL’E’ IL GIUSTO USO? • In fisioterapia, come in ogni altra branca della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente • È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria • Inoltre, nella prima fase di applicazione, l’appropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo

QUALI SONO I CRITERI DI APPROPRIATEZZA?

1°criterio : Distinzione tra Presidi e Centri PRESIDI AMBULATORIALI CENTRI AMBULATORIALI Diversi standard organizzativi Diverse Tariffe

Caratteristiche distintive dei Presidi e dei Centri Caratteristiche del pz e dell’ intervento riabilitativo Presidi ambulatoriali Centri ambulatoriali Grado di disabilità del soggetto assistito Disabilità transitorie e/o minimali Disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple Modalità dell’intervento Prestazioni in seduta singola raggruppabili in uno o più cicli, anche per piccoli gruppi di utenti Presa in carico globale del soggetto Metodologia dell’intervento Singolo programma terapeutico riabilitativo Progetto riabilitativo personalizzato Figure professionali Medico specialista fisiatra e fisioterapista coinvolte Equipe multidisciplinare

CENTRI AMBULATORIALI Criteri di accesso PRESIDI AMBULATORIALI Rivolti al trattamento di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel Rivolti al trattamento di lungo termine e quindi un Disabilità transitorie e/o “progetto riabilitativo”. Le prestazioni erogate, si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche, di cui al DM 22 luglio 1996, per la presa in carico multiprofessionale del soggetto disabile, tramite il minimali, che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 “progetto riabilitativo individuale” DGR 2200/2000 DM 22/7/1996 DPR 14/1/1997 Linee Guida 7 Maggio 1998 DPCM 29/11/2001

Criteri di accesso Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ? v Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed a rapida soluzione; v Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per le quali possono essere necessari interventi riabilitativi di “mantenimento” o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito; v Disabilità minimali croniche richiedono interventi caratterizzati prevalentemente da prestazioni di terapia fisica strumentale.

2° criterio: LA CONDIZIONE PATOLOGICA (causa di diverse tipologie di disabilità)

QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE accedono al Centro ambulatoriale? Lesioni del SNC-SNP Patologie ortopedico-traumatologiche Patologie oncologiche Patologie cardio-respiratorie Patologie vascolari periferiche Patologie urogenitali Artropatie

Quali condizioni patologiche accedono al Presidio ambulatoriale? • Lesioni del SNC e SNP • Patologie ortopedico traumatologiche Di entità contenuta, di recente insorgenza ed a rapida soluzione • Artropatie Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale

IN REALTA’ Ad una stessa patologia possono corrispondere a seconda della gravità : v v disabilità complesse disabilità minimali

COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ? v Specifica tipologia di disabilità v Fase del processo morboso v Gravità della disabilità Acuto Subacuto Cronico

3° criterio: Tempi di attesa La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero

Tempi di attesa Codice 1 (paziente acuto) indicante massima priorità, volto a garantire un intervento tempestivo e precoce nelle fasi di malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino dell’autonomia. Codice 2 (paziente subacuto) indicante media priorità. Codice 3 (paziente cronico) per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilità non modificabili in cui l’obiettivo dell’intervento ambulatoriale è dato prevalentemente dal miglior utilizzo possibile delle abilità residue e dal miglioramento della partecipazione anche attraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).

IN SINTESI La regolazione dell’accesso e le priorità di trattamento nei Centri/Presidi ambulatoriali di fisioterapia si basano su ben definiti criteri di appropriatezza prescrittiva ed erogativa

Grazie … per la vostra attenzione

APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott. Renzo Scolastici

“ Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse” D. L. vo 299/1999, art. 1 c. 2

Appropriatezza Erogativa E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla: - validità tecnico scientifica - accettabilità - accessibilità rispetto allo stato corrente delle conoscenze

Appropriatezza Erogativa Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo

Validità tecnico-scientifica: prima componente dell’appropriatezza erogativa LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Nuovo approccio all’assistenza sanitaria

LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Le decisioni cliniche devono risultare dall’applicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica

accettabilità: seconda componente dell’appropriatezza erogativa le prestazioni sono “accettabili” se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni

Livelli Essenziali di Assistenza • I LEA sono il frutto dell’accordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l’ 8/8/2001, dell’accordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001 • Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini

Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA

• I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza (sia clinica che organizzativa)

Appropriatezza clinica Riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

Appropriatezza organizzativa Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

Prestazioni escluse dai LEA Prestazioni ed attività che il S. S. N. non fornisce • Quelle che non hanno come fine diretto la tutela della salute • Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza • Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2 A ) Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: • • massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2 B) Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2 B) Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN

Accessibilità: terza componente dell’ appropriatezza erogativa E’ la possibilità per l’utenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)

ACCESSIBILITA’ Criteri Prescrizione medica L. E. A.

1° criterio di accessibilità: PRESCRIZIONE MEDICA L’accesso alle prestazioni è diretto, su prescrizione dei MMG o dei MPLS sul ricettario unico regionale.

È raccomandabile prevedere la visita specialistica al fine di garantire la globale presa in carico dell’utente per tutto il percorso diagnosticoterapeutico con la formulazione di un progetto riabilitativo individualizzato.

2° criterio di accessibilità : I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA Le prestazioni incluse nei LEA vengono garantite su tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket)

La accessibilità deve essere garantita anche attraverso una moderna, razionale, corretta e trasparente gestione delle liste di attesa.

In sintesi: Un intervento sanitario può essere definito appropriato • se è di efficacia provata per le indicazioni cliniche riconosciute • se viene erogato in condizioni tali da “consumare” un’appropriata quantità di risorse

Riflessioni:

• Scarsi gruppi multidisciplinari che con metodologia evidence-based producono linee guida cliniche rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri di appropriatezza professionale e organizzativa • Prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti che non supportano sufficientemente l’efficienza delle modalità organizzative

Conclusioni: • Noi professionisti dovremmo per primi riconoscere nella fisioterapia una branca della medicina che come tale necessita di essere basata sull’evidenza scientifica

• Le regioni e le Aziende dovrebbero mettere a punto strumenti integrativi Con decreto 23 aprile 2010 , la Regione Lazio detta le indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso la classificazione ICD-9 sulle ricette del SSR

CONCLUSIONI: “ Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate” PSN 2003 -2005

Grazie … per la vostra attenzione