APPENDICITE ACUTA Riferimenti anatomici Base ceco Arteria appendicolare
APPENDICITE ACUTA – Riferimenti anatomici: • Base ceco • Arteria appendicolare • Cellule linfoidi B e T (funzione immunologica) – Iperplasia linfoide con progressiva atrofia con l’eta’ Cl. Chir. TS
2, 3% 63% Pelvica 31% Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA GENERALITÀ – massima frequenza nell'infanzia, nell'adolescenza, giovane adulto (10 -30 aa) – talvolta colpisce anche il vecchio può assumere evoluzione particolarmente grave – rapporto maschi: femmine = 2: 1 (lifetime risk 8. 6% vs 6. 7%) Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ETIOLOGIA • GENERALMENTE I COMUNI AGENTI PIOGENI: – colibacillo – strepto-stafilo-pneumococco facile partecipazione degli ANAEROBI evoluzione GANGRENOSA Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA PATOGENESI • Per via enterogena penetrazione trans-mucosa • Per via ematogena Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA PATOGENESI • A) VIA ENTEROGENA + PENETRAZIONE TRANSMUCOSA – iperplasia linfoide (giovani), coproliti, (tu B e M) – “provetta chiusa” (stasi e flogosi) – ! condizioni anatomiche Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA PATOGENESI • B) VIA EMATOGENA Da un focolaio suppurativo (cutaneo, tonsillare, etc. . . ) alla rete capillare della mucosa appendicolare Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA PATOGENESI • Ostruzione lume … Aumento P endoluminale ed endoparietale … trombosi/ occlusione vascolare/stasi linfatica parete -> stimolo afferenze nervose viscerali … midollo T 8 -T 10: dolore epig/perimbelicale • Stasi batterica … essudato neutrofilo …reazione fibropurulenta sierosa … Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ANATOMIA PATOLOGICA • CATARRALE • FLEMMONOSA • GANGRENOSA Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ANATOMIA PATOLOGICA A) Appendicite catarrale – mucosa congesta – appendice tumefatta, iperemica, rigida – sierosa appena opacata Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ANATOMIA PATOLOGICA A) Appendicite flemmonosa – infiltrato purulento esteso a gran parte dell'appendice – piccoli ascessi in prossimità della sierosa coperta di fibrina – propagazione settica al peritoneo circostante Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ANATOMIA PATOLOGICA C) Appendicite gangrenosa – infarto dell'appendice – necrosi (intervento anaerobi ) – Gangrena Cl. Chir. TS
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APPENDICITE ACUTA EVOLUZIONE – risoluzione – peritonite diffusa possibile evoluzione in due tempi – peritonite circoscritta (piastrone) – ascesso Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA PIASTRONE APPENDICOLARE Conglutinazione fibrinosa di: • appendice – anse ileali – cieco – epiploon Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA EVOLUZIONE PERFORAZIONE – può precedere la gangrena se un ascesso della parete si fa direttamente strada verso la sierosa – infezione circoscritta: ascesso e/o peritonite acuta generalizzata – 20% entro 24 h • Fattori di rischio: M, > eta’, comorbidita’ Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA QUADRO CLINICO 1) DOLORE (seconda causa dolore addominale in PS) – epigastrio, regione periombelicale – crampiforme – dopo 4‑ 6 ore si raccoglie nella fossa iliaca destra (50 -60%) – mutevole – irradiazione in rapporto alle possibili dislocazioni del viscere Cl. Chir. TS
APPENDICE LOCALIZZAZIONE • • • ILIACA PELVICA MESOCELIACA PERICIECALE RETROCIECALE LATEROCIECALE Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA QUADRO CLINICO 2) ANORESSIA; NAUSEA, VOMITO (75%) 3) (STIPSI o DIARREA) 4) RIALZO TERMICO (38%) 5) TACHICARDIA lieve Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA ESAME OBIETTIVO DELL'ADDOME – – – Ispezione (ipomobilità nel quadrante inferiore destro) Dolore spontaneo e provocato (punto Mc. Burney) Reazione di difesa circoscritta (segno di Blumberg +, Rovsing) Decubito psoitico esplorazione rettale e vaginale: dolorabilità del Douglas in caso di flogosi peritoneale endopelvica Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DI LABORATORIO – Leucocitosi neutrofila (10 ‑ 16000 G. B. ) • Acuta 14 -17. 000 • Gangrenosa 17 -19. 000 • Perforata … 21. 000 – Aumento PCR Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – In rapporto a: – patologie • addominali • extraddominali – sesso ed età Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – Colecistite acuta – (Perforazione di ulcere gastriche e duodenali) – Dolore ai quadranti addominali superiori – Rx diretta addome: "falce d'aria subfrenica" – Ecotomografia Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – pancreatite acuta – dolore irradiato posteriormente – iperamilasemia/uria Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – Diverticolite (! ceco) – Diverticolite Meckel – Ileite acuta (Yersinia, Salmonella, ecc. ) (! Diarrea) – Crohn – Carcinoma (perforato) del cieco • • ! anziani alvo irregolare dolore quadranti inferiori tumefazione quadranti inferiori Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – patologia del sistema urinario • calcolosi ureterale destra • Pielonefrite • epididimite, torsione del testicolo – dolore irradiato all'angolo costo-vertebrale destro – ! psoite – disuria, tenesmo – esame urine: globuli rossi, leucociti, piuria Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – patologia extraddominali • porpora di Schonlein-Henoch (vasculite) (2 settimane post infezione streptococcica) – dolore addominale simile – dolori articolari, porpora, nefrite Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE – nelle donne: salpingite acuta (piosalpinge), cisti ovarica torta o rotta, gravidanza ectopica, rottura follicolo, PID, endometriosi • • • dolore bilaterale (febbre), relazione con il ciclo mestruale esplorazione vaginale (segni di shock emorragico) globuli bianchi normali Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA Bambino – oligosintomatica – dolore addominale acuto fossa iliaca dx seguito da diarrea – !!! invaginazione intestinale – NB!! appendicite acuta molto rara prima dei due anni Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA Anziano – ! Perforazione – neoplasia ceco (Hb!) Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA Gravidanza – dolore tipico (entro 8 -12 settimane) – progressivo spostamento del dolore verso l’alto Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA Diagnosi – clinica – laboratorio (GB, PCR, Test gravidanza) – ecografia • ! Appendice non visualizzabile (BMI, sede) • Diametro > 6 mm, Liquido libero (> FID) Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA Diagnosi – TC (casi dubbi) • Aumento diametro > 6 mm • Ispessimento parete (> 2 mm) • (coprolita) – RM (gravidanza) Cl. Chir. TS
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APPENDICITE ACUTA TERAPIA – provvedimenti generali • Digiuno, riposo • (analgesici) • Antibioticoterapia Cl. Chir. TS
APPENDICITE ACUTA TERAPIA CHIRURGICA – appendicectomia – OPEN • Incisione sec. Mc. Burney • (incisione pararettale destra) – LPS – Se ascesso: drenaggio percutaneo … ch. dopo 6 -8 sett Cl. Chir. TS
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WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis – World J Emergency Surgery (2016) 11: 34 Cl. Chir. TS
1. Efficacia score clinici: perche’ – Orientamento clinico – Evitare imaging inutile – Evitare chirurgia inutile Cl. Chir. TS
Alvarado score (1986) – Nausea o vomito: 1 – Anoressia: 1 – Dolore FID: 2 – Dolore migrato in FID: 1 – Difesa addominale: 1 – > 37, 5°: 1 – GB > 10. 000: 2 – (> neutrofili: 1) Cl. Chir. TS
Alvarado score (1986) – 0 -4: non elementi per appendicite acuta – 5 -6: quadro equivoco – 7 -8: probabilmente appendicite acuta – 9 -10: altamente probabile Cl. Chir. TS
Pediatric appendicitis score – Nausea/Vomito: 1 – Dolore migrante: 1 – Dolore FID: 2 – Anoressia: 1 – Difesa addominale: 2 – > 38, 5°: 1 Cl. Chir. TS
Pediatric appendicitis score – GB: • 10. 000 - 14. 900: 1 – > neutrofili: • 70 -84%: 1 Cl. Chir. TS
Pediatric appendicitis score – 0 -5: bassa probabilita’ – > 6: alta probabilita’ Cl. Chir. TS
Adult Appendicitis Score (AAS) (2014) – Dolore FID: 2 – Migrazione dolore in FID: 2 – Dolore provocato • Donna > 50 aa: 3 • Donna < 50 aa: 1 – Difesa addominale: • +: 2 • ++: 4 • +++: 4 Cl. Chir. TS
AAS (2014) – GB: • < 10. 900: 1 • 10. 000 -14. 900: 2 • > 15. 000: 3 – > neutrofili: • 62 -75%: 2 • 75 -83%: 3 • >83%: 4 Cl. Chir. TS
AAS (2014) – 0 -10: basso rischio – 11 -15: rischio intermedio – > 16: alto rischio Cl. Chir. TS
1. Efficacia score clinici – Alvarado score (< 5: dg di esclusione) (IA) – Alvarado score non sufficientemente specifico (IA) – Lo score ideale non esiste (IB) Cl. Chir. TS
2. Ruolo imaging – > Specificita’, < appendicect. negative – DD sec. Tipologia paziente (2 B) – Imaging sec. Score (2 B) – Ecografia: ! Liquido pericecale – TC se non miglioramento clinico in base score (IIB) se basso o rischio intermedio – Rischio elevato < 60 aa: SO Cl. Chir. TS
2. Terapia conservativa – Abterapia in paz con appen. non complicata, rifiuto intervento, accettato rischio di recidiva pari al 38% – Abterapia IV OS – Se caso dubbio non dirimente per appendicite acuta: LPS Cl. Chir. TS
3. Timing – Accettabile dilazione 12 -24 h • Non aumento rischio morbilita’ e perforazione Cl. Chir. TS
4. Terapia chirurgica – LPS (IA) • < dolore p. o. , < SSI, < ospedalizzazione, precoce recupero, < costi • SI obesi, anziani/vecchi, comorbidita’ • SI Giovani uomini (non evidenti vantaggi) • Gravidanza Cl. Chir. TS
4. Terapia chirurgica – LPS Tecnica • lavaggio, dissezione meso, endoloop Cl. Chir. TS
5. Terapia chirurgica – Se appendice “normale” in assenza di altra malattia: appendicectomia Cl. Chir. TS
6. Terapia non chirurgica – Se ascesso: drenaggio percutaneo + ab, non chirurgia in prima linea (IA) – Si CH se expertise (IIB) Cl. Chir. TS
7. Ab-terapia – SI preperatoria – No p. o. se non complicata – SI p. o. se complicata (3 -5 gg) Cl. Chir. TS
Appendicite acuta: quiz – Quale dei seguenti elementi e’ piu’ accurato nella presentazione ed EO? • Diarrea o stipsi • Difesa add. , dolore provocato • Vomito e dopo dolore • Durata sintomi 48 -72 h, < nei giovani e perforazione Cl. Chir. TS
Appendicite acuta: quiz – Quale imaging e’ piu’ appropriato? • Scintigrafia con GB marcati • Rx diretta • CO • TC mdc Cl. Chir. TS
Appendicite acuta: quiz – Quale trattamento se ascesso? • Ab iv + append. 4 -6 sett. dopo • Drenaggo percutaneo (in sede) e successiva append. • Drenaggio chirurgico • Appendicectomia Cl. Chir. TS
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