APPAREILLAGES RESPIRATOIRE A DOMICILE DES PATIENTS QUELS PATIENTS

APPAREILLAGES RESPIRATOIRE A DOMICILE DES PATIENTS QUELS PATIENTS ? QUELS APPAREILS ? QUELS PROBLEMES ? DR Gilles Gonzalez Service Medecine C Pneumologie CH Sens

Quels patients ? ? ? Syndrôme des apnées du sommeil Obstructif Central et cheyne stockes Syndrôme obésité hypoventilation Syndrômes restrictifs sévères Sequelles de tuberculose Cyphoscoliose P. P. C auto asservie V. N. I Maladies neuro-musculaires ( SLA, Myopathie etc ) Mucoviscidose, DDB, BPCO, Fibrose pulmonaires

Ventilation assistée inferieure à 12 h

Oxygenotherapie

Indication de l oxygenotherapie a domicile

Aide à la toux dans les maladies neuro musculaires.

QUELS APPAREILS ?

Quelle Interface ? ? ? Masque nasal, narinaires ou naso-buccal Avec fuite Intentionnelle (eviter le Rebreathing de Co 2 )

Mode Ventilatoire normal

PRINCIPE DE LA VENTILATION DANS LE Syndrôme d apnées du sommeil obstructif Le concept est celui d' une attelle Pneumatique destinée a maintenir les voies aériennes perméables. Cela depuis la publication de sullivan

Traitement par PPC ( pression positive continue ) L appareil est réglé soit à une pression fixe après une « titration » qui va déterminer le niveau de pression idéal. Soit l appareil dans certaines situations va être laissé en mode « Autopiloté » En auto-piloté Le niveau navigue entre deux Pressions haute et basse Fonction : - vibrations - chute de debit

Type d appareil

Prescription initiale Reglage de la pression en autopilotée entre +4 et +16 cmh 2 o Titration sur plusieurs jours à domicile pour determiner quel est le niveau de pression qui permet de resoudre 90% à 95% des événements obstructifs. Passage en pression fixe au 90 eme Percentile. Parfois il est possible de laisser en auto-piloté : en absence de comorbidité respiratoire et d'insuffisance cardiaque. Delta de pression important durant la nuit Inconfort de la pression fixe

Problémes liés a l interface. Taille non adaptée Blessure liée à l interface ( arrête nasale ) – Arrêt de la PPC 5 jours – Changement interface ( narinaire par ex ) – Pansement alginate Fin sur l arrête du nez Bouche sèche la nuit : bouche ouverte ( mentonnière ? ) Écoulement nasal avec obstruction intermittente ==> Humidification Gène du fait du Bruit d'air ===> possibilité d utiliser un masque sans fuite + raccord spécifique assurant la fuite intentionnelle et l absence de « rebreathing » de Co 2.

Problémes liés a l appareil de PPC Pression trop forte génante. Niveau de pression fixe trop élevée ( repasser en autopiloté ) Fuite dans le circuit avec compensation de pression Impression d'etouffer : Asynchronisme patient-machine Niveau de pression trop élevé Persistance des apnées ==> refaire titration Eau dans le tuyau !! ===> Pb de condensation du fait du Delta de T° entre la piece et l eau rechauffée dans l humidificateur.

Problémes liés au Patient Essentiellement Angoisse et sensation de Claustrophobie ==> compliqué !! cause d echec. Apnées Centrales ==> revoir enregistrement et changer appareil. Déni et refus de la PPC, frequent, là encore peu de « recettes » , etudier la possibilité d' une orthese d avancée Mandibulaire. Remboursée en cas de refus ou intolérance de la PPC.

Syndrôme des apnées du sommeil Central Rare par Rapport au SAS obstructif Inf à 10% de l incidence du SAOS Syndrome Hétérogène avec de multiples situations cliniques Très Fréquent au décours de l insuffisance cardiaque Facteurs pronostic indépendant. SAOS=>hypopnée obstructive SACS=>hypopnée Centrale

Traitement du SACS ==> particulier Ventilation auto-asservie pour le traitement symptomatique des patients insuffisants cardiaques ayant une respiration de Cheyne. Stokes ou souffrant d’apnée centrale du sommeil, avec ou sans obstruction des voies aériennes supérieures.

La ventilation non invasive INDICATIONS, PRINCIPES, PROBLEMES ? ?

Principe de ventilation dans les VNI à deux niveaux de pression. Patient le plus souvent Restrictifs : Sequelles BK Cyphoscolioses Obésité hypoventilation Neuro musculaire Plus accessoirement discutée dans les situations ou il existe une hypoventilation alvéolaire c'est à dire une hypercapnie.

Principe Mecanique !!

Ventilation mécanique avec circuit classique

PRONOSTIC TRANSFORME DEPUIS L AVENEMENT DE LA VENTILATION ;

Principe La ventilation spontanée depense de l energie dans un systéme à faible pression : La Ventilation mecanique fournie l energie necessaire le regime de pression est plus elevé. Deux modes Historique ==> Volumétrique Actuellement en majorité ==> ventilation en pression

EQUIVALENCE DES MODES VENTILATOIRES

PRINCIPES DE BASE. Patient symptômatiques : Dyspnée Signes hypercapnie Dignes IVD Indication elective : Lorsque la fonction pompe ventilatoire est touchée La fonction « parenchyme » etant corrigée par l oxygenotherapie.

VENTILATION A DEUX NIVEAUX DE PRESSION PAR MASQUE NASAL OU NASO BUCCAL. Masque avec Fuite intentionnelle ( avec Trou ) Évite ré-inhalation de Co 2

Reglages initiaux et surveillance

Variables réglées 1/ La PEP ( pression expiratoire ) 2/ l IPAP ( pression inspiratoire ) 3/ La frequence ( qui en mode ST est une frequence de sécurité ) 4/ La pente 5/ le Timin et Timax ou encore Ti. Tot ou encore rapport I/E c'est en fait la même chose que l on regle à savoir le cyclage de l appareil 6/ le Trigger 7/ consigne : respirer selon sa frequence en gardant la bouche close ( c'est le patient qui commande---- pas la machine!!)

Illustration shématique

Critéres d'efficacité Diminution du travail respiratoire 1/ Le patient se sent bien sous l appareil 2/ pas de mise en jeux des muscles respiratoires accessoires 3/Le Vt insufflé se situe entre 8 et 10 ml/kg 4/ la saturation est correcte.

Exemple

Les problémes ? ? ? 1/ le patient déclenche mais « l air ne vient pas assez vite » - Augmenter la pente - Augmenter la pressurisation ( IPAP) 2/ le patient ne declenche pas à chaque fois ? - Sensibilité du Trigger - Pb d'auto PEP 3/ « Trop d'air » la machine m'etouffe !! - Diminuer la pente ou l IPAP 4/ le patient a des fuites buccales ==> Masque naso buccal

Problémes plus simples 1/ Fuites au Masque - compensation des fuites par la machine qui augmente sont débit d'air pour maintenir la pression prescrite - Impression d’étouffement - réadapter le masque ou le changer. 2/ Fuite sur le circuit - Verifier l integrité du circuit et en particulier du Tuyau Annelé ( peut se fendre ) 3/ Si le patient est insatisfait et pas de solution evidente ==> demander compte rendu et rapport d'appareillage au prestataire.

Exemple de resumé de compte rendu appareil.

Conclusions 1/ Quelques notions a connaître 2/ Savoir quelle est la raison de l appareillage. 3/ Détecter les problèmes liés au matériel car simple à cherher : et representent 60 à 80% des causes de mauvaise tolerance. - Problèmes d'interface (masque nasal) - Problème de fuite 4/ Ne pas hésiter a demander le rapport d observance au prestataire. 5/ Si le patient et/ou l entourage décrit des episodes de troubles de conscience sous ou après l appareillage. Hospitalisation et recours specialisé.

Quand tout est callé !! on peut se reposer !