Aportaciones del TCMD de 64 canales al estudio

Aportaciones del TCMD de 64 canales al estudio de la antomía y tipos de los injertos coronarios Paloma Ramos, Eduardo Fraile, Eduardo Casas, Teresa Pastor, Andres Almena, Miriam Gamo Hospital San Franciasco de Asis. Madrid.

Objetivos • Describir nuestro protocolo en el estudio de puentes coronarios • Ilustrar los tipos de injertos coronarios y su apariencia radiologica normal • Asesorar al radiólogo en la realización de un informe

Nuestro protocolo de adquisición cardiaca. . . TCMD (GE) • Sincronización cardiaca • Adquisición cráneo-caudal • Bloqueo beta-adrnérgico • Metoprolol 50 mg. V. O. o Labetalol 5 mg. I. V. si la F. C. > 70 lpm. • 0, 4 mg. de Nitroglicerina s. l. • Reconstruccion retrospectiva de 0. 625 mm. con un incremento de fase de 5% desde fase 15 a la 85 (AW 4. 3, GE)

Nuestro protocolo de adquisición cardiaca. . .

Nuestro protocolo de adquisición cardiaca. . . Fases Velocidad Volumen Tiempo (iodo + suero) 1 5 ml/sec 2 3. 5 ml/sec 20 -30 ml de contraste iodado 3 5 ml/sec 60 - 80 ml de contraste iodado 12 to 16 s 0 ml de suero salino 0 ml de contraste iodado 50 ml de suero salino 5 -8 s 10 s

Clasificación de los injertos • Según el tipo de injerto: arterial o venoso. • Según el origen: nativo o “in situ”, libre o “en T”. • Según los vasos que revascularicen: una sola arteria o varias (secuencial).

Tipo de injerto: Injerto arterial – Menor disponibilidad Injerto venoso – Mayor tendencia a desarrollar oclusión, parcial o completa con el tiempo – Mayor disponibilidad

Injerto venoso de safena • El primero fue en 1962 • La oclusión precoz de este injerto es debida a daño vascular durante la cirugía • La exposición tisular a la presión sanguínea predispone a la oclusión tardía • Injertos de safena izquierdo se anastomosan con las arterias DA, diagonal, circunfleja y obtusa marginal • Injertos de safena derecho se conectan a la arteria coronaria derecha distal o a la arteria descendente posterior

Injerto venoso de safena Paciente varón de 68 años, hipertenso , dislipemia. Cardiopatía isquémica con triple by pass de safena a DA, OM y CD. En 2002 se comprobó oclusión proximal del injerto a CD , oclusión distal del injerto a DA y enferemedad severa del injerto a CX sobre el que se colocaron 3 stents. Actualmente presenta ergometría positiva sin dolor torácico. Enfermedad coronaria severa con lesiones de los tres vasos y sus ramas principales. Puente de safena a DA permeable pero con oclusión del vaso distal inmediatamente después de la anastomosis. Puente de safena a CX (con tres stents) ocluido desde su porción proximal. Puente de safena a CD no visible, presumiblemente ocluido. VI dilatado con anomalías segmentarias en cara lateral y segmento anteroapical. Función sistólica deprimida (FE 43%).

Injerto venoso de safena Paciente varón de 68 años, hipertenso , dislipemia. Cardiopatía isquémica con triple by pass de safena a DA, OM y CD. En 2002 se comprobó oclusión proximal del injerto a CD. , oclusión distal del injerto a DA y enferemedad severa del injerto a CX sobre el que se colocaron 3 stents. Actualmente presenta ergometría positiva sin dolor torácico. Safena a CX DA Enfermedad coronaria severa con lesiones de los tres vasos y sus ramas principales. Puente de safena a DA permeable pero con oclusión del vaso distal inmediatamente después de la anastomosis. Puente de safena a CX (con tres stents) ocluido desde su porción proximal. Puente de safena a CD no visible, presumiblemente ocluido. VI dilatado con anomalías segmentarias en cara lateral y segmento anteroapical. Función sistólica deprimida (FE 43%).

Tipo de injerto: Injerto arterial Localización Características Arteria Tipo III Pared de cavidades Arterias somáticas Mamaria interna Epigástrica interior Subescapular Cavidad abdominal Arterias esplácnicas Gastroepiploica Esplénica Mesentérica inferior Miembros Arterias de los miembros Radial Cubital Circunfleja lateral femoral Ventajas de injerto de AMI sobre injerto de safena • Disminución de la mortalidad postoperatoria • Mejora del ratio de supervivencia sin episodios cardiacos • Ratio de permebilidad > 90% a 10 años Las más frecuentes son: – A. Mamaria izquierda – A. Mamaria derecha, a. radial – A. Gastroepiplóica derecha, A. epigástica inferior La AMI izquierda revasculariza normalmente la a. DA manteniendo su origen intacto como injerto nativo o “in situ” La AMI derecha puede usarse como injerto nativo o como injerto libre o compuesto si revasculariza el lado izquierdo coronario.

Injerto arterial de AMI (1) Paciente varón de 59 años con hiperlipemia. IAM anteroseptal fibrinolisado en 1991, objetivandose posteriormente estenosis severa de la DA, realizando cirugia de revascularización con AMI a DA. Asintomático actualmente. Ergometría en 2006 clínica y eléctricamente negativa. Se pide coronariografía no invasiva para valorar bypass y evolución de la enfermedad coronaria nativa. Ateromatosis coronaria severa con ectasia a nivel del tronco y segmentos proximales de la DA y CX. Injerto de la Arteria Mamaria interna a DA sin lesiones en su recorrido, anastomósis y vaso distal.

Injerto arterial de AMI (1) Paciente varón de 59 años con hiperlipemia. IAM anteroseptal fibrinolisado en 1991, objetivandose posteriormente estenosis severa de la DA, realizando cirugia de revascularización con AMI a DA. Asintomático actualmente. Ergometría en 2006 clínica y eléctricamente negativa. Se pide coronariografía no invasiva para valorar bypass y evolución de la enfermedad coronaria nativa. Ateromatosis coronaria severa con ectasia a nivel del tronco y segmentos proximales de la DA y CX. Injerto de la Arteria Mamaria interna a DA sin lesiones en su recorrido, anastomósis y vaso distal.

Injerto arterial de AMI (1) Paciente varón de 59 años con hiperlipemia. IAM anteroseptal fibrinolisado en 1991, objetivandose posteriormente estenosis severa de la DA, realizando cirugia de revascularización con AMI a DA. Asintomático actualmente. Ergometría en 2006 clínica y eléctricamente negativa. Se pide coronariografía no invasiva para valorar bypass y evolución de la enfermedad coronaria nativa. AMI a DA DA AMI a DA Ateromatosis coronaria severa con ectasia a nivel del tronco y segmentos proximales de la DA y CX. Injerto de la Arteria Mamaria interna a DA sin lesiones en su recorrido, anastomósis y vaso distal.

Injerto arterial de AMI (2) Paciente varón de 70 años con DM tipo II, HTA y dislipemia. Cardiopatía isquémica con revascularización mediante AMI a DA, la cual era un vaso fino de 1 mm. Actualmente ha consultado por un episodio de dolor torácico en reposo compatible con angina. Se ha realizado ergometría clínicamente negativa, eléctricamente dudosa y con estudio de isótopos sin evidencia de isquemia. Enfermedad severa vs. oclusión del injerto de AMI en su tramo intermedio. Anastomosis y vaso distal de la DA de pequeño calibre. Estenosis significativa en la DA media (antes de la anastomosis con AMI. Posible estenosis en la CX media que no impresiona como severa.

Injerto arterial de AMI (2) Paciente varón de 70 años con DM tipo II, HTA y dislipemia. Cardiopatía isquémica con revascularización mediante AMI a DA, la cual era un vaso fino de 1 mm. Actualmente ha consultado por un episodio de dolor torácico en reposo compatible con angina. Se ha realizado ergometría clínicamente negativa, eléctricamente dudosa y con estudio de isótopos sin evidencia de isquemia. AMI a DA DA Enfermedad severa vs. oclusión del injerto de AMI en su tramo intermedio. Anastomosis y vaso distal de la DA de pequeño calibre. Estenosis significativa en la DA media (antes de la anastomosis con AMI). Posible estenosis en la CX media que no impresiona como severa.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (1) Paciente varón de 72 años, hipertenso con hipercolesterolemia en tratamiento, DM insulindependiente. Cardiopatía isquémica que debutó en 1989 con IAM inferior. Enfermedad de 3 vasos revascularizada en 1994 mediante AMI a DA y safenas a septal, OM y DP de la CD, con probable oclusión del ultimo ya que se objetivo isquemia inferior en sucesivas ergometrías con isótopos. Asintomático actualmente. Ateromatosis coronaria severa de tres vasos nativos (DA, CX, CD) con intensa calcificación y enfermedad severa de sus segmentos proximales y medios. El ramo descendente posterior de la CD tiene enfermedad severa en su porción proximal antes de recibir la anastomosis con el puente de safena. Puentes de AMI a DA y safenas a OM y DP, permeables y sin lesiones significativas en su recorrido, anastomosis y vaso distal. Puente de safena a septal ocluido en su origen. La arteria septal nativa tiene un flujo adecuado a través de la DA nativa.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (1) Paciente varón de 72 años, hipertenso con hipercolesterolemia en tratamiento, DM insulindependiente. Cardiopatía isquémica que debutó en 1989 con IAM inferior. Enfermedad de 3 vasos revascularizada en 1994 mediante AMI a DA y safenas a septal, OM y DP de la CD, con probable oclusión del ultimo ya que se objetivo isquemia inferior en sucesivas ergometrías con isótopos. Asintomático actualmente. Safena a DP Ateromatosis coronaria severa de tres vasos nativos (DA, CX, CD) con intensa calcificación y enfermedad severa de sus segmentos proximales y medios. El ramo descendente posterior de la CD tiene enfermedad severa en su porción proximal antes de recibir la anastomosis con el puente de safena. Puentes de AMI a DA y safenas a OM y DP, permeables y sin lesiones significativas en su recorrido, anastomosis y vaso distal. Puente de safena a septal ocluido en su origen. La arteria septal nativa tiene un flujo adecuado a través de la DA nativa.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (1) Paciente varón de 72 años, hipertenso con hipercolesterolemia en tratamiento, DM insulindependiente. Cardiopatía isquémica que debutó en 1989 con IAM inferior. Enfermedad de 3 vasos revascularizada en 1994 mediante AMI a DA y safenas a septal, OM y DP de la CD, con probable oclusión del ultimo ya que se objetivo isquemia inferior en sucesivas ergometrías con isótopos. Asintomático actualmente. Safena a OM Ateromatosis coronaria severa de tres vasos nativos (DA, CX, CD) con intensa calcificación y enfermedad severa de sus segmentos proximales y medios. El ramo descendente posterior de la CD tiene enfermedad severa en su porción proximal antes de recibir la anastomosis con el puente de safena. Puentes de AMI a DA y safenas a OM y DP, permeables y sin lesiones significativas en su recorrido, anastomosis y vaso distal. Puente de safena a septal ocluido en su origen. La arteria septal nativa tiene un flujo adecuado a través de la DA nativa.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (2) Paciente de 66 años exfumador, dislipemia. Cardiopatia isqémica con IAM posteroinferior hace 20 años. Revascularizado en 1995 con bypass de AMI a DA y safena a Diagonal y DP. Actualmente asintomático. Ergometria no valorable hace 2 años. Se solicita estudio para valorar estado de sus injertos y arterias nativas. DA Ateromatosis coronaria severa con oclusión de los tres vasos nativos principales. Injertos de A. mamaria interna a DA y safenas a OM y DP permeables y con anastomosis y vaso distal en buen estado.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (2) Paciente de 66 años exfumador, dislipemia. Cardiopatia isqémica con IAM posteroinferior hace 20 años. Revascularizado en 1995 con bypass de AMI a DA y safena a Diagonal y DP. Actualmente asintomático. Ergometria no valorable hace 2 años. Se solicita estudio para valorar estado de sus injertos y arterias nativas. OM Ateromatosis coronaria severa con oclusión de los tres vasos nativos principales. Injertos de A. mamaria interna a DA y safenas a OM y DP permeables y con anastomosis y vaso distal en buen estado.

Injertos arterial de AMI y venosos de safena (2) Paciente de 66 años exfumador, dislipemia. Cardiopatia isqémica con IAM posteroinferior hace 20 años. Revascularizado en 1995 con bypass de AMI a DA y safena a Diagonal y DP. Actualmente asintomático. Ergometria no valorable hace 2 años. Se solicita estudio para valorar estado de sus injertos y arterias nativas. AMI a DA Safena a OM Safena a DP Ateromatosis coronaria severa con oclusión de los tres vasos nativos principales. Injertos de A. mamaria interna a DA y safenas a OM y DP permeables y con anastomosis y vaso distal en buen estado.

Tipo de injerto: según el origen • Injerto nativo o “in situ” (normalmente AMI Izquierda) • Injerto libre: si se implanta en otra arteria • Injerto en T: si se implanta en otro injerto

Tipo de injerto: según los vasos que revascularicen • Una sola arteria • Injerto secuencial: una o varias anastomósis latero -laterales Puente de safena a DA. Puente de safena a OM (secuencial a dos ramas)

Injerto secuencial (1) Paciente varón de 73 años con HTA, dislipemia. IAM septal en 1985, con enfermedad de tronco, DA y OM; intervenido en 1986 con by pass a DA y secuencial a OM 2 y OM 3. En 2004 se realizó cateterismo encontrando bypass a DA permeable con estenosis del 60% proximal, ademas de oclusion del tronco de CI y estenosis del 50% de CD. Actualmente presenta clínica compatible con angor mixto, con ergometria no valorable por alteraciones basales. DA Ateromatosis coronaria severa con probable oclusión del tronco coronario izquierdo. Estenosis severa de la DA proximal. CX con oclusión en su origen y estenosis severa en el origen de la 1ª OM. Estenosis levesmoderadas en la CD media y origen de la rama posterolateral. Puente de safena a DA permeable. Puente de safena a OM (secuencial a dos ramas) con estenosis del 50% proximal y con estenosis posiblemente severa distal inmediatamente antes de la anastomosis con una de las ramas.

Injerto secuencial (1) Paciente varón de 73 años con HTA, dislipemia. IAM septal en 1985, con enfermedad de tronco, DA y OM; intervenido en 1986 con by pass a DA y secuencial a OM 2 y OM 3. En 2004 se realizó cateterismo encontrando bypass a DA permeable con estenosis del 60% proximal, ademas de oclusion del tronco de CI y estenosis del 50% de CD. Actualmente presenta clínica compatible con angor mixto, con ergometria no valorable por alteraciones basales. Safena a DA Safena a OM Ateromatosis coronaria severa con probable oclusión del tronco coronario izquierdo. Estenosis severa de la DA proximal. CX con oclusión en su origen y estenosis severa en el origen de la 1ª OM. Estenosis levesmoderadas en la CD media y origen de la rama posterolateral. Puente de safena a DA permeable. Puente de safena a OM (secuencial a dos ramas) con estenosis del 50% proximal y con estenosis posiblemente severa distal inmediatamente antes de la anastomosis con una de las ramas.

Injerto secuencial (2) Paciente con cardiopatía isquémica que debutó con angina en 1999 realizándose cirugía de bypass AMII a DA secuencial a Diagonal, y AMID a CD. En 2002 presentó IAM inferoposterolateral y de VD, fibrinolisado. Talio-dipiridamol con necrosis inferoposterolateral y escasa isquemia. Actualmente disnea y opresión de esfuerzo, con ergometría no concluyente. CD Oclusión crónica de la CD proximal. Enfermedad severa proximal de la DA y segunda diagonal. Injertos de mamaria a DA (secuencial a 2ª diagonal) y a CD permeables y sin enfermedad significativa en los vasos distales.

Injerto secuencial (2) Paciente con cardiopatía isquémica que debutó con angina en 1999 realizándose cirugía de bypass AMII a DA secuencial a Diagonal, y AMID a CD. En 2002 presentó IAM inferoposterolateral y de VD, fibrinolisado. Talio-dipiridamol con necrosis inferoposterolateral y escasa isquemia. Actualmente disnea y opresión de esfuerzo, con ergometría no concluyente. DA Oclusión crónica de la CD proximal. Enfermedad severa proximal de la DA y segunda diagonal. Injertos de mamaria a DA (secuencial a 2ª diagonal) y a CD permeables y sin enfermedad significativa en los vasos distales.

Injerto secuencial (3) Paciente de 66 años con FRCV: hipercolesterolemia, IAM inferior en 1988. Coronariografía con enfermedad de 3 vasos (DA 75%, CX 75%, CD 95%). En 1992 intervenido con 4 bypass (no aporta informes). Asintomático actualmente, a excepción de un cuadro de mareo tras esfuerzo. Bloqueo crónico de rama derecha que dificulta la interpretación de las ergometrías por lo que se remite para angio. TC coronario. Ateromatosis coronaria severa con enfermedad severa e intensa calcificación de las coronarias nativas. Puentes coronarios permeables con arteria mamaria interna a DA (vaso distal fino sin lesiones aparentes), safena a CX secuencial a OM (CX distal no valorable, OM sin lesiones), Safena a diagonal (vaso distal fino no valorable) y safena a CD ( vaso distal de buen calibre con DP y PL sin lesiones).

Nuestro protocolo de trabajo 1. Reformateo cardiaco 2. 3. 4. 5. • • • Morfología Dinámico Elegir la mejor fase Fracción de eyección Angio, árbol VR, Coronaria Corazón Estudio del injerto coronario

Nuestro informe radiológico 1. Información clínica 2. Técnica (contraste, medicación, dosis) 3. Cuantificación del calcio coronario (score de Agatson) 4. Volumen telesistólico, telediastólico, Fracción de eyeccion 5. Contractilidad segmentaria. 6. Anatomía y morfología coronarias nativas. 7. Anatomía y morfología de injertos coronarios (anastomosis proximal y distal) y vaso distal 8. Hallazgos extracardiacos.

Conclusión • La capacidad volumétrica del TCMD proporciona una información anatómica valiosa de los injertos coronarios, de las arterias nativas y de la morfologia y función miocardica.

Abreviaturas • • • AMI: Arteria mamaria interna DA: Arteria descendente anterior OM: Arteria obtusa marginal CD: Arteria coronaria derecha CX: Arteria circunfleja VI: Ventrículo izquierdo FE: Fracción de eyección DP: Arteria descendente posterior IAM: Infarto agudo del miocardio FRCV: Factores de riesgo cardiovascular

Bibliografia • Atlas of cardiovascular Computed Tomography. Budoff. Ed. Spinger. • Stauder NI. Coronary artery bypassgrafts: assesement of graft patency and native coronary artery lesion using 16 -slices MDCT. Eur Radiol 2006, 16; 2512 -2520. • Coronary Artery Bypass Grafts: Assessment with Multidetector CT in the Early and Late Postoperative Settings Radio. Graphics 2005; 25: 881 -896. • Coronary artery bypass grafts and MDCT imaging: what to know and what to look for. Eur Radiol. 2007 Dec; 17(12): 3166 -78. Epub 2007 Sep 15. • Evaluation of coronary artery bypass grafts and native coronary arteries using 64 -slice multidetector computed tomography. Am Heart J. 2007 Sep; 154(3): 519 -26. • Cardiac CT angiography after coronary bypass surgery: prevalence of incidental findings. AJR Am J Roentgenol. 2007 Aug; 189(2): 414 -9. • Evidence based medicine: role of multidetector CT in the follow-up of patients receiving coronary artery bypass graft. Radiol Med (Torino). 2007 Jun; 112(4): 509 -25. Epub 2007 Jun 11. Review. • Evaluation of aortocoronary bypass stents with cardiac MDCT compared with conventional catheter angiography. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb; 188(2): 361 -9. • Multi-detector computed tomography in coronary artery bypass graft assessment: a metaanalysis. Ann Thorac Surg. 2007 Jan; 83(1): 341 -8.