APNIA DA PREMATURIDADE Lauro Francisco Felix Jnior R

APNÉIA DA PREMATURIDADE Lauro Francisco Felix Júnior R 3 em Neonatologia Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www. paulomargotto. com. br

INTRODUÇÃO: § Respiração é um processo complexo § Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular § Movimentos irregulares já são observados no feto de 11 semanas § RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéia

CONCEITOS: § Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas superiores. § É considerada patológica, se, independente da duração, for seguida de bradicardia e cianose § Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais precocemente nas obstrutivas.

Respiração periódica § Períodos de respiração com menos de 20 segundos (10 a 15 seg. ) § Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg. ) que se repetem pelo menos 3 vezes consecutivas. § Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose) § 50% destes RN terminam por apresentar apnéia.

Apnéia da Prematuridade § Conceito: pausa respiratória com mais de 20 segundos. § Se menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia e/ou cianose § Bradicardia: definida como FC< 20% da FC basal ou FC<80 a 100 bpm

TIPOS DE APNÉIA: § CENTRAL: Parada dos movimentos respiratórios e da entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a 25% dos episódios) § OBSTRUTIVA: Parada do fluxo em via aérea superior com movimentos ativos ( 10 a 20% dos episódios) § MISTA: alternância entre a obstrutiva e a central e vice-versa( 70%-maior queda da FC e Sat O 2)

INCIDÊNCIA: § A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) § 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que 1000 g § 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500 g § 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500 g

Henderson-Smart relata em seu estudo uma incidência em relação à IG de: § 78% entre 26 e 27 sem. § 75% entre 28 e 29 sem. § 54% entre 30 e 31 sem. § 14% entre 32 e 33 sem. § 7% entre 34 e 35 sem.

- RN a termo: geralmente secundário - Prematuros: raro no 1ºdia de vida/ geralmente do 2º ao 7º dia de vida - Prematuros: menores de 34 semanas tem maior risco - Melhora dos caso por volta de 37 semanas de IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo persistir até pós termo

FISIOPATOLOGIA: § Controle do centro respiratório: Imaturidade Ø Menor número de sinapses Ø Arborização dendrítica escassa Ø Mielinização incompleta - Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos APNÉIA

FISIOPATOLOGIA: Manutenção das vias aéreas pérvias: § Músculos da laringe / caixa torácica § Coordenação entre os músculos das V. A. S e da caixa torácica § Na inspiração: ação dos músculos que mantém a via aérea aberta deve ser maior que a pressão negativa gerada pelo ação do diafragma

Dificuldade de manter via aérea aberta: - Laringe: pequeno diâmetro - Faringe: tubo muscular sem suporte rígido - Arcos costais com excesso de cartilagem - Musculatura intercostal com tônus ↓ - Diafragma com maior número de fibras sensíveis à fadiga

Controle químico da respiração: § Hipercapnia: estímulo aos receptores centrais (bulbo) § Receptores centrais: sensíveis aos íons H+ FR e do volume corrente (VC) § RN a termo: > sensibilidade ao CO 2 § RNPT: < sensibilidade ( maiores concentrações do gás para desencadear resposta)

§ Estudos mostram que RNPT: incremento da ventilação minuto para certo aumento na Pa. CO 2 § Esse fato se inverte com o aumento da idade e da IG § Menor sensibilidade do RNPT ao CO 2 : leva o desencadeamento da APNÉIA

INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO: Influência do sono Ø Sono REM : inibe os músculos posturais volume pulmonar ↓ Pa. O 2 ↓ 30% Ø RNPT dorme 80% do dia e o maior tempo em sono REM Ø RNT dorme 50% Ø Adulto dorme 20%

Mediadores respiratórios: - RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios - Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipoxia)

- Dopamina: atividade dos quimioreceptores centrais e periféricos - Endorfinas: inibe o estímulo respiratório - Serotonina: atividade excitatória e atividade inspiratória do m. genioglosso levando à apnéia tipo obstutriva

Monitorização diagnóstica: § Oxímetro de pulso: avalia freqüência de pulso e Sat O 2 arterial ( conseqüentes à apnéia) § Monitor de FC: através de ondas eletrocardiográficas (ver bradicardia) § Monitor de apnéia: movimentos respiratórios detectados pela impedância transtorácica e batimentos cardíacos

Diagnóstico Diferencial: Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hiponatremia hiperamonemia e hipernatremia/ desidratação Drogas maternos e fetais Prematuridade Infecção: sepse, meningite, ECN instabilidade térmica Apnéia Oxigenação deficiente: Hipoxemia, anemia, choque RGE Pós-anestésico: RNPT com > riscohistória de apnéia, DBP, anemia, doenças neurológicas

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: § RNPT: 2 ou mais episódios em 24 hs § RNT: 1º episódio investigar § História clínica: materna/fetal e neonatal § Exame físico § Posição do RN no momento da apnéia

Exames subsidiários: - RX de tórax - Ecotransfontanelar - Glicemia - Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção - Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se pertinentes

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO § Muitos RN prematuros apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta. § O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patologia.

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO § Barrington KJ, Tan K, Rich W : estudo para determinar a incidência do RGE durante a avaliação de apnéia pré-alta em RNPT § Hipótese do estudo: RN com freqüente apnéia persistente até a alta maior freqüência de episódios de refluxo durante a monitorização do p. H esofágico.

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO § Metodologia: 45 RN com peso médio de 1354 g (+ - 650) e IGPc de 37 sem Id (+- 3, 5) § A monitorização do p. H esofágico (por 12 h) foi realizada e pelo menos em uma ocasião foi demonstrado RGE (p. H<4, 0) em todos os RN.

§ Resultados: Não houve correlação significativa entre: § Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r = 0, 28 – p = NS) § Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r = 0, 18 – p=NS). § Entre o numero de apnéias com queda de saturação de O 2 e freqüência de RGE (r = 0, 18 -p=NS) § Entre o numero de apnéias com bradicardia e freqüência de RGE (r =0, 06 – p=NS).

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO § A partir dos resultados deste estudo e de outros, é improvável que o REG contribua para a freqüência total de apnéia do RNPT § A despeito da falta de evidência desta associação, há uma epidemia de tratamento de pré-termo com drogas não bem testadas § Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno universal do RN pré-termo.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADE: § Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüínea § Sinais clínicos: apnéia, bradicardia e/ou hipoxemia (apnéia da prematuridade) § Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura

Poets e cl. Eur J Pediatr 1997; 156: 311 -316 § 19 RNPT § IG média ao nascimento de 25 semanas (22 -30 semanas) § Peso médio ao nascer de 740 g (580 -1280 g) § 5, 5 semanas (1 -13) de vida na época do estudo

Conclusão do estudo: § Os autores não detectaram mudanças significativas na freqüência de bradicardia e dessaturação, antes e após a transfusão § A FC diminuiu de 163/mim(140 -182/min) para 152/min (134 -172/min) § A FR diminuiu de 58/min (34 -98/min) para 55/min (36 -82/min-p< 0, 01)

TRATAMENTO Ø Manter temperatura zona neutra( 36 -36. 5°C) Ø Alimentação por gavagem continua Ø Oxigenioterapia Ø Estímulo tátil Ø Decúbito dorsal Ø MONITORIZAR

TRATAMENTO Metilxantinas: - Diminuem incidência de apnéias - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio - Estímulo centro respiratório - contração do diafragma

TRATAMENTO § Aminofilina: ataque : 5 mg/kg manutenção : 2, 5 mg/kg § Cafeína: citrato – ataque : 20 mg/kg manutenção : 5 mg/kg anidra – ataque : 10 mg/kg manutenção : 2, 5 mg/kg

Vantagens da cafeína: - Mais estimulante centro respiratório - Efeitos colaterais menos intensos - Maior limiar entre nível terapêutico e tóxico - Mais fácil administração

Efeitos colaterais: Ø Taquicardia Ø Sonolência Ø Irritabilidade Ø Hiperreflexia Ø Tremores Ø Opistótono Convulsões Hiperglicemia Náuseas Vômitos Hematêmese

SUPORTE VENTILATÓRIO: O 2 INALATÓRIO § Em casos de hipoxemia § Fi. O 2 mais : evitar dessaturações § Saturações em torno de 85 -93% § Retirada lenta e gradual

SUPORTE VENTILATÓRIO: CPAP Ø Mantém permeabilidade das VA Ø Regulariza o ritmo respiratório Ø Estabiliza caixa torácica Ø Aumenta a capacidade residual funcional

SUPORTE VENTILATÓRIO: Ventilação mandatória intermitente - VMI § Na falha ao uso do CPAP § Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax em 0, 5 cm § PEEP : 4 -5 cm H 2 O § FR : 10 a 30 ciclos/min – PCO 2 em 40 a 50 mm. Hg p. H > 7, 25

VMI: § Retirada lenta e gradual § RN em respiração espontânea com boa amplitude § Parâmetros do ventilador baixos § Após: CPAP ou O 2 inalatório

ALTA HOSPITALAR: § Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IG § Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias e IGpc> 40 sem. § Alta: - 7 a 10 dias sem apnéia - Clinicamente bem - de peso -Temperatura corpórea estável

PROGNÓSTICO: APNÉIA X MORTE SÚBITA ? - Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbita - Relatos mostram 18% de morte súbita em RNPT - Outros estudos: não há aumento de morte súbita em casos de apnéia

- Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita. - Episódios de apnéia: HPV Hidrocefalia Leucomalácia Maior necessidade de suporte O 2 Alterações do DNPM 1º ano de vida

EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE: § SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO § REABILITAÇÃO PRECOCE

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-Uso da cafeína na apnéia da prematuridade Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação; Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho Oliveira, Paulo R. Margotto -Apnéia não é prolongada pelo refluxo gastroesofageano em crianças prematuras Autor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação: Juliana Queiroz

§ Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

§ Limiar de Transfusão para RN PréTermo: Até onde devemos ir ? Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John, Paulo R. Margotto

§ Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recémnascidos pré-termos Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira

§ Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto

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