Aplicaciones de la CPRE en el Diagnstico de

Aplicaciones de la CPRE en el Diagnóstico de las Enfermedades Biliopancreáticas

Aplicaciones CPRE Diagnóstico n Patología de la ampolla de Vater – Tumores – Disfunción del esfínter de Oddi n Patología de la vía biliar – – n Coledocolitiasis Tumores Anomalías congénitas Lesiones postquirúrgicas Patología del conducto pancreático – Tumores – Pancreatitis crónica – Anomalías congénitas

1 2 3 1 y 2 Papila mayor normal 3 Papila mayor canulada y menor normal

Clasificación Histológica Tumores Ampulares Malignos n Epiteliales – Papilares / duodenales – Ampulares – Pancreáticos / colangiocarcinomas n Neuroendocrinos – Carcinoides – Gastrinomas n Metástasis – Linfoma / mama – Renal / melanoma

Tumores Ampolla Vater Ampuloma n Apariencia endoscópica – – – Papila mayor aumentada de tamaño Impronta suprapapilar colédoco distal dilatado Mucosa normal » Ampuloma intraductal – Mucosa neoplásica » Nodular, irregular, friable, ulcerada n Apariencia radiológica – Colédoco y conducto pancreático dilatados – Retraso evacuación drenaje – Estenosis distal / defecto repleción distal

Ampuloma

Ampuloma con catéter

Ampuloma intraductal

Disfunción Esfínter Oddi n Definición – Anomalías motoras del esfínter de Oddi n Síntomas – Dolor abdominal recurrente n Alteraciones analíticas – Elevación enzimas hepáticas / bilirrubina – Elevación amilasa n Alteraciones radiológicas – Dilatación conducto biliar / retraso drenaje – Cambios calibre Wirsung / retraso drenaje

Disfunción Esfínter Oddi n Tipos – Biliar – Pancreático n Diagnóstico – Manometría del Esfínter de Oddi » Aumento presión basal (> 40 mm. Hg) » Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud) » Efecto paradójico de la CCK (contrae) n Tratamiento – Esfinterotomía

Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Biliar

Disfunción Oddi 60 min. tras inyección contraste

Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Pancreático

Coledocolitiasis n Clínica – Cólico biliar – Ictericia obstructiva – Colangitis aguda – Pancreatitis biliar n Situaciones clínicas – Con vesícula in situ – Postcolecistectomía

Coledocolitiasis

Múltiples cálculos una vez extraídos

Tumores Biliares n Colangiocarcinoma – Intrahepático – Hiliar o tumor de Klatskin » Tipo I - Hepático común » Tipo II - Bifurcación » Tipo III a - Bifurcación y secundarios derechos » Tipo III b - Bifurcación y secundarios izquierdos » Tipo IV - Bilateral y conductos biliares secundarios – Extrahepático n Carcinoma vesicular

Klastkin tipo I

Klastkin tipo III B

Alteraciones Congénitas Vía Biliar n Malformaciones placa ductal – Fibrosis hepática congénita – Complejos de Von Meyenburg – Enfermedad y síndrome de Caroli n Otras malformaciones – – – n Atresia biliar: extrahepática, intrahepática (Alaguille) Estenosis idiopática vía biliar Perforación espontánea colédoco Quiste coledociano Conductos biliares accesorios Variantes del cístico Anomalías de la vesícula biliar – – – Agenesia, Duplicación, Lobulación Vesícula intrahepática Adherencias congénitas

Alteraciones Congénitas Vía Biliar n Enfermedad de Caroli – Dilataciones saculares vía biliar intrahepática – Clínica: dolor y colangitis por litiasis n Quistes coledocianos (2º más frecuente) – Dilataciones quísticas intra y extrahepáticas – Clasificación Todani » I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco » II: Divertículo coledociano » III: Dilatación intraduodenal del colédoco » IV a: Múltiples quistes intra y extrahepáticos » IV b: Múltiples quistes solo extrahepáticos – Clínica: colestasis y pancreatitis

Enfermedad de Caroli

Tipo II Tipo I Quiste colédoco

Quiste colédoco tipo III

Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar n Colecistectomía – Abierta 0, 2% – Laparoscópica 0, 6 % n Clasificación – Precoces - ictericia » Ligadura o clips sobre hepático común – Tardías - síntomas biliares, colestasis bioquímica » Lesiones biliares desapercibidas o reparadas » Isquemia por devascularización » Reacción inflamatoria a suturas o clips

Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar n Hallazgos CPRE – Estenosis benignas – Fugas biliares – Discontinuidad vía biliar

Coledocolitiasis residual Estenosis benigna postcirugía

Fuga biliar postcolecistectomía

Discontinuidad vía biliar postcirugía Colédoco seccionado

Tumores Pancreáticos n Hallazgos de la pancreatografía – Obstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular – Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con desaparición conductos secundarios – Afilamiento ductal – Cavidad (necrosis tumoral) – Simulación pancreatitis crónica -8%– Normal -8%- n Hallazgos de la colangiografía – Estenosis biliar » En tumores cabeza páncreas (60 -75%) » Signo del doble conducto

Carcinoma de páncreas Signo del doble conducto

Carcinoma de páncreas

Pancreatitis Crónica n Clínica – Dolor, diabetes, malabsorción n Clasificación morfológica – Calcificante / no calcificante – De gran conducto / de pequeño conducto – Obstructiva / no obstructiva n Indicaciones CPRE – Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica pero US y TC normales – Diferencial carcinoma – Pancreatitis Crónica – Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica – Evaluación obstrucción / estenosis

Pancreatitis crónica

Clasificación Cambridge P. Crónica Hallazgos Obstrucción Defectos repleción Dilatación /irregularidad Cavidad

Alteraciones Congénitas del Páncreas n Alteraciones de la migración – Páncreas anular – Páncreas ectópico n Alteraciones de la fusión – Páncreas divisum n Alteraciones ductales – Numéricas – Anatómicas n Miscelánea – Agenesia e hipoplasia – Páncreas accesorios – Quistosis congénita

Alteraciones Congénitas del Páncreas n Páncreas anular – 1/10. 000 nacidos. 50% otras malformaciones – Causa más frecuente obstrucción duodenal n Páncreas divisum – Malformación más frecuente. 5 -10% población – No fusión conductos dorsal y ventral 8º semana » Dorsal drena por papila Minor » Ventral drena por papila Mayor – Clínica –Tratamiento » Pancreatitis agudas recurrentes » Esfinterotomía p. Menor » Endoprótesis » Pancreatitis crónica » Dolor crónico abdominal

Páncreas anular

Páncreas Divisum