APENDICITIS AGUDA ROMMY CEDEO MENDOZA APNDICE NORMAL Tambin

APENDICITIS AGUDA ROMMY CEDEÑO MENDOZA

APÉNDICE NORMAL También llamada apéndice vermiforme. Pieza rudimentaria del ciego. Distal de la válvula ileocecal. Mide 6 a 8 cm. Implantado en la parte inferior interna del ciego. Situado intraperitonealmente en la fosa ilíaca derecha. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

APÉNDICE NORMAL Se origina por la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. Drenaje Venoso: Desemboca en la vena porta. Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

VARIACIONES EN SU POSICIÓN PÉLVICA RETROCECAL PREILEAL Anterior: • Paracecal • Preilieal • Pélvica POSTILEAL Posterior: • Subcecal • Retrocecal • Postileal

APENDICITIS • Definición: – inflamación del apéndice vermiforme. Una de las enfermedades más comunes que provocan síndrome de abdomen agudo. Padecimiento inflamatorio agudo que requiere tratamiento quirúrgico urgente ETIOLOGÍA Obstrucción luminal. • Hiperplasia linfoide submucosa (55%). • Fecalito. • Cuerpo extraño. • Parásitos. • Tumores. Sin obstrucción intestinal • Compresion externa por bandas, bridas o una alta presion intraluminal en el ciego

EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años. • Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. • Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3: 2♀.

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal Éstasis intestinal Obstrucción linfática, venosa y capilares Proliferación bacteriana Congestión, inflamación e isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Mucosa isquémica invadida por bacterias Absorción de toxinas Fiebre, taquicardia, leucocitosis

ESTADÍOS APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL CARACTERISTICA: • EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA • AUMENTO DE BACTERIAS • REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA CARACTERISTICA: • COMPROMISO VASCULAR • ULCERACIONES PEQUEÑAS, BACTERIAS INVADEN PARED • EXUDADO FIBRINO PURULENTO

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA CARACTERISTICA: • AREAS DE COLOR ROJO OSCURO • MICROPERFORACIONES • LIQUIDO PURULENTO • OLOR FECALOIDEO APENDICITIS PERFORADA CARACTERISTICA: • PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO • LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO • PLASTRON APENDICULAR • ABSCESO APENDICULAR

APENDICITIS PERFORADAS Se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal Peritonitis Localizada o Focal • Contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal Peritonitis Generalizada • Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal Plastrón o Masa Apendicular • Cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso Absceso Apendicular • Variante en la evolución de la apendicitis aguda en la cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón) formando una masa que bloquea el proceso infeccioso

BACTERIOLOGÍA Common Organisms Seen in Patients with Acute Appendicitis Aerobic and Facultative Anaerobic E. coli Bacteroides fragilis Pseudomonas aeruginosa Bacteroides species Klebsiella species Fusobacterium species Gram-positive cocci Streptococcus anginosus Peptostreptococcus species Streptococcus species Gram-positive bacilli Enterococcus species Clostridium species • 80% E. coli • 70% B. fragiles • 40% Pseudomona spp

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Dolor Abdominal: » Tipo visceral » Intensidad leve al inicio » En región periumbilical o epigástrica » Persiste 4 -6 h. » Se acompaña de urgencia de defecar y gases » Se intensifica y localiza en FID • Anorexia → casi universal. • Náusea y/o Vómito (50 -60%) • Hipersensibilidad Abdominal • Fiebre

TRIADAS De Murphy: • Dolor abdominal • Náuseas y vómitos • Fiebre De Dieulafoy: • Hiperestesia cutánea en FID • Defensa muscular en FID • Dolor provocado en FID

-Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID -Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO -Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO -Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES

PUNTOS DOLOROSOS EN APENDICITIS

SIGNOS EN APENDICITIS SIGNO DE MCBURNEY: - Punto de maxima sensibilidad dolorosa. -Localizado en el tercio externo de una linea recta imaginaria entre la espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical SIGNO DE BLUMBERG (SIGNO DEL REBOTE): Dolor a la descompresion en FID. Nos indica irritacion peritoneal

SIGNO DEL PSOAS: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de peritonitis. Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotacion interna del muslo der. Flexionado se presenta dolor. Indica: irritacion cercana al musculo obturador

SIGNO DE AARON: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha SIGNO DE ROVSING: La presion en la fosa iliaca izquierda y descompresion de la misma causa dolor en fosa iliaca contralateral. Indica irritacion peritoneal SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en fid con la tos. SIGNO DE DONNELLY: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de mcburney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) Palpacionde la fid con una mano y con el dedo de la otra mano tacto rectal.

SCORE DE ALVARADO

ESCALA RIPASA < 5 puntos (Improbable): • observación del paciente y aplicar escala nuevamente en 1 -2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido. 5 -7 puntos (Baja probabilidad): • observación en urgencias y repetir escala en 1 -2 h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación. 7. 5 -11. 5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): • valoración por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar patología ginecológica. > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): • valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.

SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE SEPSIS FIEBRE DE DIFICIL CONTROL ICTERICIA SIGNOS DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA ABDOMINAL • • ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA PATOLOGIA URINARIA • INFECCION TRACTO URINARIO • LITIASIS RENAL • HIPERTROFIA PROSTATICA DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO • • • ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES

LABORATORIOS HEMOGRAMA: - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10, 000 / mm 3 - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20, 000 / mm 3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION - NEUTROFILIA (95% casos) EXAMEN DE ORINA COMPLETO

EXÁMENES POR IMÁGENES • Radiografía de abdomen ü Asas de intestino distendido CID. ü Borramiento del psoas derecho. ü Fecalito radioopaco. ü Imagen de vidrio despulido en FID. ü Apéndice lleno de gas.

EXÁMENES POR IMÁGENES • Ecografía ü Presencia de estructura tubular no compresible y aperistáltica ü PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm ü PRESENCIA de COPROLITO ü Liquido peri apendicular colecciones

EXÁMENES POR IMÁGENES • Tomografía de abdomen HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS • AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm • ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1 mm • REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED • EDEMA SUBMUCOSO • COPROLITO (APENDICOLITO) • ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO • ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR • ADENOMEGALIAS REGIONALES • SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal

DIAGNÓSTICO

COMPLICACIONES EVOLUCIÓN NATURAL PERFORACIÓN PERITONITIS FOCAL PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS

PREQUIRURGICO ü Reparar deficiencia de líquidos y electroóitos y trastornos ácido-base. ü Iniciar antibióticos: ü Ampicilina ü aminoglucósido ü Metronidazol o clindamicina ü Ampicilina-sulbactam. ü Analgésico no opiáceo. ü Antipiréticos ü Catéter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico).

APENDICECTOMÍA ABIERTA • INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS • INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY • INCISION PARAMEDIANA DERECHA • INCISION INFRAMEDIAUMBILICAL

APENDICECTOMÍA ABIERTA

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

POSTQUIRURGICO ü SNG y sonda vesical. ü Inicio de vía oral (6 a 12 horas). ü Control de signos vitales y ajuste de líquidos. ü Analgésicos. ü Antibióticos

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS 1 er. Día postoperatorio: • -Hemorragia -Evisceración por mala técnica. -Íleo adinámico. 2 do ó 3 er día postoperatorio • -Dehiscencia del muñón apendicular. -Atelectasia -Neumonía. -Fístula cecal. 4 o ó 5 o día postoperatorio • Infección de herida 7 o día postoperatorio • Absceso intrabdominal

COMPLICACIONES MEDIATAS ILEO ADINAMICO Primeras 24 horas. Persiste en apendicitis complicadas. SNG. Hidratación. Vigilancia del estado electrolitico. COMPLICACIONES TARDÍAS Hernia Incisional Bridas Infertilidad

PRONÓSTICO El pronóstico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender de diferentes criterios pero especialmente del diagnostico precoz. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD 1. - EDAD DEL PACIENTE. 2. - PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO. 3. - DEMORA EN SU DIAGNÓSTICO. 3. - PRESENCIA DE PERITONITIS. 4. - PRESENCIA DE SEPSIS.