APENDICITIS AGUDA DRA NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL

APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H. A. N.

APENDICITIS AGUDA OBJETIVOS. Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme Saber la fisiopatología de la apendicitis. Conocer el cuadro clínico y diagnosticarla antes que se complique. Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad. Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio. Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I. - ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el término peritiflitis 1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica. 1889: Mc. Burney describe la clìnica antes de su perforación II. - INCIDENCIA. § Es el padecimiento quirúrgico agudo más común § Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. § Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III. - ANATOMIA. Es un divertículo verdadero. Función : modula vías neuroinmunològicas en intestino (? ) Tejido linfoide aparece 2 sem después de nacimiento, 200 folículos a los 20, 100 a los 30 y después de 60 desaparecen.

Posiciones anatómicas: Anterior Retrocecal Retroileal Retrocólica Pélvica Subhepática Retroperitoneal

IV. - FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstrucción. Capacidad de la luz apendicular : 0. 1 ml * 60% relación con hiperplasia de folículos L * 35% relación con fecalito * 4% relación con cuerpos extraños * 1% con estenosis y tumores.

Fenómenos que siguen a la obstrucción. 1. - Obstrucción § Acumula moco y pus. § Moco se transforma en pus ( bacterias ) § Aumento de la presión intraluminal 2. - Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA § Aumento continuo de la presión. 3. - Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. § Continua el proceso 4. - Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. § Continúa el proceso. 5. - Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre )

CRITERIOS QUIRURGICOS: Ø Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. Ø Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. Ø Gangrenosa : apéndice dilatada con necrosis en parches Ø Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad

HALLAZGOS PATOLOGICOS: ØFocal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular. Ø Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa Ø Gangrena : además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. Ø Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. v Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.

Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de : + contenido de la luz + grado de obstrucción + secreción continua de moco +Características no elásticas de las paredes. * Secuencia fisiopatología dura 24 -36 horas aprox. * Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. v En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos V. - DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico.

INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR , Típico en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID ATIPICO: 45% : inicio somático, permanece visceral, localización diferente. Causas: posición anatómica apéndice edad , analgésico enfermedad concomitante inmunosupresores enfermedad medular.

Otros síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, diarrea (temprana ò tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. EXAMEN FISICO. u S. V. no se modifican mucho al inicio u Signos físicos habituales si apéndice es anterior : u Signo de Mc. Burney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia cutánea. T 10 – T 12

EXAMEN FISICO u u u u Signo del psoas * Signo del obturador* Peristaltismo normal ó disminuido Distensión abdominal (tardío ) Masa en C. I. D. (tardío) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. p En ancianos predomina la apendicitis complicada que semeja obstrucción intestinal. ã Laboratorio : BHC : leucocitosis 10. 000 – 18 -000 predominio segment. >12. 000 es un probable marcador tardío. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos. EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Otros : exámenes pertinentes particularizando cada caso.

Escala de Alvarado para apendicitis Valor ___________________________ Síntomas: M –Migración del dolor A –Anorexia N –Náuseas/vómitos Signos: T –Hipersensibilidad en CID R –Rebote E –Elevación de la T° > 38°C 1 1 1 2 1 1 Laboratorio: L –Leucocitosis >10. 500 2 S –Cambio a la izquierda 1 ___________________________ Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermed, útil en casos obvios.

Ë Imagenología Ultrasonido : masa , niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial, Femeninas Edad Fértil Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5 mm diámetro, pared engrosada >2 mm, líquido periapendicular. Tac: contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6 v Laparoscopía diagnóstica

VI. - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%. En Mujeres Ø Enf inflamat pélvica Ø Folículo Graft roto Ø Quiste ovario roto/torsionado Ø Embarazo ectópico roto OTROS Ø Adenitis mesentérica Ø Gastroenteritis aguda Ø Intususcepción En Hombres Ø Orquiepididimitis D Ø Torsión testicular D Ø Cólico nefrítico D

ØEnteritis regional ØUlcera péptica perforada ØDiverticulitis colónica ØPerforación intestinal ØApendicitis epiploica ØColecistitis ØPancreatitis ØPeritonitis primaria ØInfección de vías urinarias (alta y baja ) ØCálculos ureterales ØOclusión mesentérica ØPleuritis derecha baja ØI. A. M. Cara diafragmática Etc. . .

VII. - COMPLICACIONES. æInfección de la herida qx : 5 -33% æAbscesos intraabdominales: 2% æFístula enterocutánea æObstrucción intestinal æTromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

VIII. - APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas Niños Ancianos: perforación 50 -60%, conducta agresiva si sospecha. IX. - TRATAMIENTO. Apendicectomìa : convencional laparoscòpica. La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa y no se aconseja. El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con signos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”) Manejo : con Método de Oschsner.

Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos. Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se demuestra fecalito Antibioticoterapia : Disminuye las complicaciones sépticas. ü Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. ü Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. 3— 5 días ü Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, ó imipenen solo) Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

Ø Apendicectomìa incidental : no rutinaria Ø Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibióticos mientras se refiere. IX. - PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Perforación es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% está perforada. Tasa de perforación permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. Mortalidad : < 0. 3% , se eleva a 1. 7% después de perforación, sobre todo en ancianos y pediátricos.