APENDICITIS AGUDA DRA NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL

APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H. A. N.

APENDICITIS AGUDA OBJETIVOS. Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme Saber la fisiopatología de la apendicitis. Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique. Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad. Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio. Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

I. - ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el término peritiflitis 1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica. 1889: Mc. Burney describe la clìnica antes de su perforación II. - INCIDENCIA. § Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio § Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. § Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

III. - ANATOMIA. Es un divertículo verdadero. Mide 6 -8 cm. G Records: 26 cm , autopsia Croacia Apendice normal Función : en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (? ) REFUGIO DE BACTERIAS? ü Vàlvula de escape de gases en lactantes? ü Producciòn de Ig. A ü Usos mèdicos: reemplazo de urèter

Forma cònica en lactantes

Posiciones anatómicas: Descendente interna 44% Retrocecal Retroileal Retrocólica Retroperitoneal Subhepàtica Pèlvica 5%

Histologia apendicular normal Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen ¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?

IV. - FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstrucción de la luz. Carga herediraria Capacidad de la luz apendicular : 0. 1 ml * 60% relación con hiperplasia folículos linfoides * 35% relación con fecalito * 4% relación con cuerpos extraños * 1% con estenosis y tumores. En paciente VIH 30% por citomegalovirus

Fenómenos que siguen a la obstrucción. 1. - OBSTRUCCIÓN § Acumula moco y pus. § Moco se transforma en pus ( bacterias ) § AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL 2. - Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA § Aumento continuo de la presión. 3. - Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. § Continua el proceso 4. - Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. § Continúa el proceso. 5. - Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre )

CRITERIOS QUIRURGICOS: Ø Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. Ø Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. Ø Gangrenosa : apéndice dilatada con necrosis en parches Ø Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad ¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?

HALLAZGOS PATOLOGICOS: ØFocal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular. Ø Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa Ø Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. Ø Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. Ø Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada Ø Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada. v Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Klebsiella, E. Coli , Enterobacter. ¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?

Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de : + contenido de la luz + grado de obstrucción + secreción continua de moco + Características no elásticas de las paredes. * Secuencia fisiopatológica dura 24 -36 horas aprox. * Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. v En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos V. - DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico.

INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR , TÍPICO en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente. Causas: posición anatómica apéndice edad (niños-anciano), uso de analgésico comorbilidades e inmunosupresión enfermedad medular.

Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios. EXAMEN FISICO. u S. V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro. u Signos físicos habituales : Ø Signo de Mc. Burney, Rovsing, Lanz , resistencia, rebote, hiperestesia cutánea. T 10 – T 12 Irritación peritoneal es proporcional al avance del proceso.

EXAMEN FISICO u u u u Signo del psoas no constantes Signo del obturador Peristaltismo normal ó disminuido Distensión abdominal (tardío ) Masa en C. I. D. (tardío) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. ã Laboratorio : BHC : leucocitosis 10. 000 – 18 -000 predominio segment. >12. 000 es un probable marcador tardío. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos , confiar más en los datos clínicos. EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.

Escala de Alvarado para apendicitis Valor ___________________________ Síntomas: M –Migración del dolor A –Anorexia N –Náuseas/vómitos Signos: T –Hipersensibilidad en CID R –Rebote E –Elevación de la T° > 38°C 1 1 1 2 1 1 Laboratorio: L –Leucocitosis >10. 500 2 S –Cambio a la izquierda 1 ___________________________ Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obvios.

Ë Imagenología Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial. Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5 mm diámetro, pared engrosada >2 mm, líquido periapendicular. TAC: contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6 v Laparoscopía diagnóstica La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es peligrosa y no se aconseja. Por que?

VI. - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%. En Mujeres Ø Enf inflamat pélvica Ø Folículo Graft roto Ø Quiste ovario roto/torsionado Ø Embarazo ectópico roto ØEndometriosis OTROS Ø Adenitis mesentérica Ø Gastroenteritis aguda Ø Intususcepción En Hombres Ø Orquiepididimitis D Ø Torsión testicular D Ø Cólico nefrítico D

ØEnteritis regional ØUlcera péptica perforada ØDiverticulitis colónica ØPerforación intestinal ØApendicitis epiploica ØColecistitis ØPancreatitis ØPeritonitis primaria ØInfección de vías urinarias (alta y baja ) ØCálculos ureterales ØOclusión mesentérica ØPleuritis derecha baja ØI. A. M. Cara diafragmática Etc. . .

VII. - COMPLICACIONES. æInfección de la herida qx : 5 -33% æAbscesos intraabdominales: 2% æFístula enterocutánea æObstrucción intestinal æTromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis) ¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro? ¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7 puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?

VIII. - APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas : en 3 er trimestre cuadro atípico Niños : atípico Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50 -60% al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha IX. - TRATAMIENTO. Apendicectomìa : convencional laparoscòpica. El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con signos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”) Manejo : con Método de Oschsner.

Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos. Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se demuestra fecalito ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas. ü Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. ü Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. 3— 5 días ü Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, ó imipenen solo) Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

Ø Apendicectomìa incidental : no rutinaria Ø Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en tanto se refiere. IX. - PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Perforación es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% está perforada. Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente. Mortalidad : < 0. 3% en no complicada 1. 7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños. ¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?

CURIOSIDADES