APENDICITIS AGUDA 1534 Andreas Vesalius Primera descripcin del

APENDICITIS AGUDA

1534 -Andreas Vesalius • Primera descripción del apéndice. 1554 -Jean Fernel • Perforación y necrosis apendicular. 1686 -Reginald Fritz • “Apendicitis” Signos y síntomas del cuadro agudo y perforación secundaria. 1889 -Mc. Burney • Primera serie de casos tratados de forma quirúrgica. Disminución de la mortalidad en 35% de los pacientes.

Inflamación aguda del apéndice cecal Causa principal de dolor abdominal agudo APENDICITIS 7% de riesgo de desarrollar apendicitis Causa más común de cirugía abdominal de urgencia

Ambos sexos por igual Desarrollo linfoide Cualquier edad Mayor incidencia de los 10 a 20 años

Dolor en cuadrante inferior derecho Irradiación de dolor periumbilical hacia fosa iliaca derecha Rigidez abdominal

Su presentación puede confundirse Mayor morbilidad y mortalidad Retardo en el diagnóstico Incrementa las complicaciones Tasas de perforación del 20 -30% La perforación se presenta antes de la evaluación del cirujano ATENCIÓN TEMPRANA

Fisiopatología de la Apendicitis

“Divertículo” Folículos linfoides Porción inferior del ciego principalmente en la niñez Apéndice Base fija 2. 5 cm por debajo de la unión ileocecal 0. 5 – 10 cm longitud por 0. 5 – 1. 0 cm ancho Unión de las 3 tenias

Posiciones anatómicas

Evento incial Parasitosis Fecalitos Mononucleosis Oclusión de la luz del apéndice Hiperplasia linfoide primaria o secundaria Gastroenteritis Bandas fibrosas Enfermedad de Crohn

Acumulación de secreciones mucosas Hipertensión intraluminal Inflamación Cambios en perfusión capilar, drenaje linfático y venoso.

Inflamación que se extiende hasta serosa. Isquemia Compromiso arterial Perforación a las 24 – 36 hrs

Apendicitis Aguda Niños Apendicitis Aguda Anciano Fisiopatología: Síntomas leves 1. Hiplerplasia Linfoide Signos menos frecuentes 2. Fecalito Progresión rápida y diagnóstico difícil 3. Cuerpo extraño Mayor índice de perforaciones 4. Parasitosis Menos leucocitosis

Apendicitis Aguda Embarazada • Epiplón e intestino delgado desplazados lejos del apéndice – Impiden la limitación de la infección en caso de perforación • Útero grávido dificulta la colección de los exudados en el fondo de saco de Douglas – Peritonitis mas frecuente – Puede provocar aborto o parto pretérmino • Peritonitis localizada, al vaciarse el útero, este disminuye de tamaño y deshace las adherencias que la habían delimitado, lo cual conduce a que la peritonitis se difunda

<<Cuadro Clínico>>

Cuadro Clínico *Síntomas son muy variables *Depende de factores como: - La <<EDAD>> - Presencia de Inmunosupresión *Presentación clásica ocurre en 50% de los pacientes….

Se Caracteriza: *Hiporexia Marcada *Dolor Vago central en el área Periumbilical *Fiebre *Náusea * Vómito *Dolor después se localiza en Fosa Iliaca derecha

Apéndice Retrocecal Retroileal o Pélvica Dolor en flanco derecho Dolor referido a Recto Ángulo costrovertebra l Anexos Región Testicular Poco común a Fosa Iliaca izquierda

Cuadro Clínico en… Síntomas son vagos Este cuadro presenta dificultades diagnósticas lo que conlleva a un MAYOR RIESGO Buscan de COMPLICACIONES debido ayudan Inespecífico al Dx TARDÍO médica de s forma muy tardía Alta perforación (40 -70%)

Cuadro Clínico de… Dolor es difuso Disuria Diarrea Constipació n Síntomas respiratorio s

Cuadro clínico en… Síntomas similares a los de la Apendicitis MÁS DIFíCIL EL Dx. Confusión en síntomas de molestias del tracto urinario con el Apéndice. > De la sensibilidad a la palpación Sus complicaciones y molestias posteriores presentan peligros serios para la madre y el feto El cambio de posición del apéndice durante el embarazo *EMERGENCIA QUIRÚRGICA *náusea * vómito, *estreñimiento *dolor abdominal inferior

Cuadro Clínico… Ocurre con más frecuencia durante el segundo trimestre de la gestación. La apendicitis es la responsable de aproximadamente el 75 % de todos los casos de urgencia quirúrgica durante el embarazo. La ruptura del apéndice consigue una complicación y el aumento del riesgo de mortalidad materna y fetal. La peritonitis generalizada es más común en el embarazo avanzado y constituye una amenaza grave para la madre y su hijo. La perforación del apéndice y el compromiso del útero en la peritonitis, producen irritación uterina y aumenta el riesgo de un trabajo de parto prematuro.

Cuadro Clínico… El útero crece por el embarazo, este desplaza el apéndice, hacia la parte superior del abdomen, es más difícil aislar la inflamación. ¡¡¡¡¡¡La operación inmediata es el tratamiento de elección!!!!!! Está indicado administrar agentes que inhiban las contracciones uterinas y medicación para reforzar el embarazo sobre todo si la edad gestacional es menor de 16 semanas. Cuando el apéndice se ha roto, es muy probable que se presente una conclusión prematura del embarazo. El deseo consiguiente de operar sólo cuando se tiene la certeza definitiva de apendicitis aguda. Esta demora en practicar la operación generará gran número de apéndices perforados y un daño mucho mayor para el embarazo.

Sensibilidad y Especificidad de los principales hallazgos clínicos en pacientes con sospecha de Apendicitis HALLAZGOS CLÍNICOS SIGNOS SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD *Fiebre 67 69 *Rebote 63 69 *Signo de Rovsing 68 58 *Signo del Psoas 16 95 (%) SÍNTOMAS *Dolor en fosa iliaca Derecha 81 53 *Náusea 68 40 *Vómito 50 69 *Dolor previo al vómito 100 64 *Anorexia 84 66

DOLOR CUADRANT E INFERIOR DERECHO TRIADA MIGRACIÓN DEL DOLOR PERIUMBILICAL RIGIDEZ ABDOMINAL

Adenitis mesentérica Procesos ginecológicos Embarazo ectópico Procesos urológicos Embarazo normal Torsión de quiste del ovario colecistitis amibiasis gastroenteritis

BH EGO Rx Colon por enema • Leucocitosis • Gonadotropina fracción beta • Proteína C reactiva • Bacteruria • Piuria • Hematuria • Niveles hidroaéreos • Distensión abd • Borramiento de psoas • Líquido libre peritoneal • Llenado deficiente de luz apendicular USG • Apéndice que no se comprime • Más de 7 mm diámetro AP • “Blanco de tiro” TC • Dilatación • Pared engrosada • Inflamación periapendicular

Tratamiento de apendicitis Quirúrgico de vía de abordaje convencional

Atenciones principales Estabilización del Px Reposición de líquidos Corrección de alteraciones electrolíticas Antibiótico terapia de profilaxis (sospecha de perforación)

Reposición de líquidos Solución Ringer lactato Vigilar gasto urinario (diuresis de 1 -2 ml/kg/h) En Px. Sin datos de complicación la reposición se realiza en 1 h En Px. con datos de Respuesta inflamatoria sistémica puede requerir 6 h de Tx intenso

Vigilancia Px con cuadro clínico no característico: Observación 8 h Ayuno Sin analgésicos Mediciones periódicas de signos vitales Medir leucocitos Realizar estudios de gabinete correspondientes

Profilaxis antimicrobiana Amplio espectro contra flora bacteriana mas relacionada con apendicitis: E. Coli Klebsiella Proteus Bacteroides F.

Antibióticos 2 g de cefoxitina IV en el momento de la inducción anestésica a todos los pacientes Cefazolina o cefotaxima (1 -2 grs. IV) + metronidazol (500 mg IV) dosis única como profilaxis antibiótica Amikacina en caso de alergia a los anteriores

Técnica quirúrgica

COMPLICACIONES: Aguda, en embarazadas y niños

Complicaciones secundarias al diagnóstico tardío de apendicitis. PERFORACIÓN PILEFLEBITIS PERITONITIS SEPSIS ABDOMINAL ABSESO APENDICULAR INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA DEHISCENCIA DE LA HERIDA QUIRURGICA ABSESOS INTRAABDOMINAL FISTULA FECAL

PERFORACION HERNIA INCISIONAL Y OBSTRUCCIÓN MECÁNICA (TARDÍO) PERITONITIS APENDICITIS AGUDA FORMACION DE ABSESO HEMORRAGIA ÍLEO ADINÁMICO PILEFLEBITIS

INFECCIÓN DE LA HERIDA PARTO PREMATURO SEROMA APENDICITIS EN EMBARAZO FÍSTULA SECOCUTÁNEA PÉRDIDA DEL EMBARAZO SEPSIS ABDOMINAL Fuente: Archivo clínico del Hospital General Toluca Dr. Nicolás San Juan. ISEM.

PERFORACIÓN APENDICITIS EN NIÑOS INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Infección de la herida Absesos intraabdominales • Causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. • Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. Fístula cecal • Puede deberse a : - Retención de Cuerpo Extraño como grasa, Puntos muy apretados, Ligadura deficiente, - Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta, Retención de una porción apendicular. - Enteritis Regional.

Piliflebitis o piema portal Íleo paralítico o adinámico Dehiscencia del muñon apendicular • Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples, acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. • En las primeras 24 horas , debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico. • Se puede presentar desde el 2 o ó 3 er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.

Hemorragia • Con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Hernia incisional Obstrucción mecánica • A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. • Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.