Apendicectomia Laparoscpica Apendicectomia Laparoscpica n Primeira apendicectomia realizada

Apendicectomia Laparoscópica

Apendicectomia Laparoscópica n Primeira apendicectomia realizada foi em 1736. n Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm, em Kiel, Alemanha. Semm, que era um ginecologista removeu o apêndice de uma jovem em que foi constatada a presença de um implante endometrial na junção apêndice-cecal.

Apendicectomia Laparoscópica n É consenso afirmar que o evento desencadeador da apendicite aguda é a obstrução do seu lúmen. n Obstrução do lúmen acúmulo de muco estase e proliferação bacteriana distensão progressiva do órgão aumento da pressão intraluminal falha na drenagem edema e isquemia > > > > acúmulo de muco estase e proliferação bacteriana distensão progressiva do órgão aumento da pressão intraluminal falha na drenagem venosa e linfática edema e isquemia da parede necrose e perfuração

Apendicectomia Laparoscópica n A abordagem laparoscópica pode ser considerada factível para qualquer paciente com diagnóstico de apendicite aguda; n A contra indicação mais comum para a realização da cirurgia é a inexperiência do próprio cirurgião;

Apendicectomia Laparoscópica n Comparações entre técnica aberta e laparoscópica: n Menor dor no pós operatório: dimensões menores das incisões abdominais e menor manipulação tecidual da parede abdominal durante o ato cirúrgico; n Internações hospitalares mais curtas: devido a menor necessidade de analgesia no pós operatório seria possível a liberação precoce hospitalar do paciente; n Retorno mais rápido às atividades habituais: vantagem esta própria dos procedimentos laparoscópicos; n Menor taxa de infecção na ferida operatória: apêndice cecal não encosta na ferida operatória pois é removido com o auxílio de endobags e a mão do cirurgião não tem o contato direto com os tecidos infectados e necróticos;

Apendicectomia Laparoscópica n Pacientes obesos: exigem incisões maiores para se ter acesso ao apêndice inflamado; n Incisões com conseqüências danosas à parede abdominal: abscesso, evisceração, hérnias incisionais; n Aspecto estético: principalmente devido ao universo feminino; n Menos aderências pós-operatórias: utiliza-se o gás como afastador, menores incisões abdominais e os instrumentos agem somente na área de atuação do cirurgião.

Apendicectomia Laparoscópica n A presença de pus não contra-indica o procedimento laparoscópico, já que este pode ser aspirado no local onde se encontra, assim como a cavidade peritoneal pode ser intensamente lavada e adequadamente drenada quando necessário; n As aderências e os bloqueios inflamatórios podem ser desfeitos com segurança; n Quando o apêndice se encontra em posição retrocecal, existe a possibilidade de rebatimento do ceco e do cólon ascendente;

Apendicectomia Laparoscópica Técnica operatória básica n Anestesia geral, n Decúbito dorsal – tratando-se de mulher, quando houver dúvida n n diagnóstica pode-se adotar a posição ginecológica, Braços do paciente estendidos junto ao seu corpo, Paciente bem imobilizado para facilitar a posição de Trendelenburg e lateral esquerda, O cirurgião situa-se à esquerda do paciente com o primeiro auxiliar ( câmera ) à sua esquerda, O monitor fica localizado lateralmente ao MID do paciente,

Apendicectomia Laparoscópica n O pneumoperitôneo é estabelecido com punção com agulha de Veress. Na eventualidade de peritonite, distensão de alças intestinais, pode-se dar preferência à técnica aberta, n O primeiro trocarte será colocado na cicatriz umbilical, trocarte onde trabalhará a câmera. Realiza-se então a laparoscopia inicial e orientase a colocação dos demais trocarteres sob visão direta, n O segundo trocarter de 10 mm é colocado no quadrante inferior esquerdo, lateralmente aos vasos epigástricos, n O terceiro trocarte de 05 mm pode ser instalado na região supra púbica ou no quadrante superior direito, n Ocasionalmente um quarto trocarte de 05 mm pode ser utilizado quando houver dificuldades de acesso ao apêndice inflamado.

Apendicectomia Laparoscópica n A exposição do apêndice cecal poderá determinar maior ou menor dificuldade dependendo de algumas situações: 1. Pode estar evidente logo no início da cirurgia, Pode haver bloqueio por parte do omento ou de alças intestinais, o qual deve ser desfeito, Pode ser retrocecal, sendo necessária a mobilização do ceco, abrindo-se o peritônio lateralmente ao ceco e ao cólon ascendente e realizando uma rotação medial e cefálica do ceco, Pode estar em posição pélvica próximo aos anexos, sendo as vezes necessária a mobilização do útero com dispositivo intrauterino. 2. 3. 4.

Apendicectomia Laparoscópica n Identificado o apêndice inicia-se a secção do seu meso que pode ser utilizado por coagulação bipolar, clipes metálicos, ligaduras ou suturas mecânicas, sendo mais prático e menos oneroso o uso da cirurgia elétrica bipolar, n Nas situações complexas, sem a possibilidade se sua exposição completa, pode-se realizar a técnica retrógrada, seccionando-o junto a sua base, tratando primeiro o coto apendicular e só então ligar seu meso. n O coto apendicular pode ser tratado com ligaduras tipo endoloop, colocando-se duas ligaduras junto ao ceco e uma distal a estas; ou com a utilização de grampeador linear cortante ( $ ).

Apendicectomia Laparoscópica n A remoção do apêndice cecal sempre se faz através de algum dispositivo - trocarter de 10 mm, endobags. n Desta forma o apêndice cecal inflamado nunca encosta na parede abdominal, diminuindo as possibilidades de infecção de parede. n Após a retirada da peça realiza-se a revisão da hemostasia seguida de ampla lavagem com soro fisiológico morno e aspiração da cavidade, n Os critérios de drenagem da cavidade são os mesmos para a cirurgia convencional: abscessos, presença de conteúdo fecal, ampla área de descolamento, entre outras.

Apendicectomia Laparoscópica n Qualquer complicação associada a uma apendicectomia em campo aberto também poderá ocorrer quando for escolhida a abordagem laparoscópica: 1. Abscessos intracavitários, Infecção da ferida cirúrgica, embora menos freqüente na abordagem laparoscópica pelos motivos anteriormente citados, Ocorrência de fístulas entéricas fecais, Sangramento do coto apendicular. 2. 3. 4.

Apendicectomia Laparoscópica n As complicações limitadas à cirurgia laparoscópicas são principalmente aquelas decorrentes do estabelecimento do pneumoperitôneo e colocação dos trocartes. n Observar cuidados na manipulação intestinal com pinças laparoscópicas para evitar lacerações e perfurações intestinais, principalmente porque o segmento intestinal pode estar friável pelo processo inflamatório, n Procurar identificar claramente a junção apêndice-cecal, evitando-se deixar um coto apendicular extenso.