Aortaaneurysm Att skilja frn Aortadissektion Aortadissektion Bifogar liten

Aortaaneurysm

Att skilja från Aortadissektion

Aortadissektion • Bifogar liten sammanfattning om sjukan ”aortadissektion”, som vi altså ska skilja från diagnosen aortaaneurysm.

Epidemiologi • Incidens 3 -4/100 000 i obduktionsmaterial. • Förhållande A-B dissektion anges till 5 -1 i samma material. • Ungefär lika vanlig hos män och kvinnor. • Medelålder ca 65 år

Klinik • Bröstsmärta • Ryggsmärta. • Symtom från ischemiska organ. – Extremiteter 20% – Njurar 15% – Myocard 10% – Hjärna 5% – Tarm, ryggmärg 3%

Diagnostik • DT

Klassifikation

Entry tear

Behandling typ B • Blodtryckssänkning, Mortalitet ca 10% (vid op ca 20%. . . ) • Op vid vissa fall av malperfusion. • Endovaskulär åtgärd – Fenestrering av ev obstruktion av kärlavgångar orsakande malperfusion. – Ibland stent över entry tear i avsikt att minska malperfusion. – Man vet att stent av entry tear i hög utsträckning leder till trombos av falskt lumen och tror att det minskar risk för aneurysmutveckling. (R ca 30%).

Stentning typ B

Behandling typ A • OP med ascenderande aortarep, med eller utan inplantation av coronarartärer / aortaklaffop. Mortalitet i IRAD 27% (n 464) • Utan op mortalitet: (ruptur, tamponad, AI – 24 h: 25 -50% – 1 v: 40 -75% Död orsakas av: Ruptur, CVS, mes isch, tamponad, AI, coronarkärlsobstr.

Ascending arch repair

Sena komplikationer • 15 -30% av B-dissektioner utv behandlingskrävande aneurysm. • Dessa patienter bör följaktligen följas livslångt med DT aorta. Bör ske i samråd medicinkliniken och Tx NUS.

Akut buksmärta, man -44 • Söker för smärta i hö flank sedan knapp vecka, akut försämrat under dagen. • DT visar infrarenalt bukaortaaneurysm med misstänkt ruptur, bilaterala iliaca communisaneurysm, bilateral hydronefros. • Bra BT, Hb, krea 200.

DT

Op • Med bifurkerat graft • Ruptur bak mot ryggen • 2, 5 l blödning • Inklipp i vä uretär som sys ihop • Urologen kommer och lägger upp ”pigtailkatetrar” i bägge uretärer.

Postop • Gått bra, gick hem efter 10 dagar • Normaliserat krea.

Definition • Ökning av aortadiametern mer än 50% (jämfört med närmast intilliggande normal artär, i detta fall oftast jf med aortan vid njurartärerna) • eller över 3 cm. • AAA (nedom diafragma) • Infrarenalt AAA (90? % av AAA) • TAA helt eller delvis ovan diafragma (1/10 av alla AA).

Riskfaktorer • Manligt kön • Rökning +++ • Hereditet ”Vi Nordsjöbor har en sorts väldiga pulsåderbråck” ”Det är det vi dör av” Torgny Lindgren Doris Bibel

Epidemiologi • Ökar med åldern, vid 65 åå 5% hos män • Relation Kvinnor män: 1: 5 • Kvinnorna får sina aneurysm 10 -15 år senare. • Ruptur orsakar 1 -2% av alla dödsfall hos män. • Notera att aneurysm är ytterst ovanliga före 50 åå hos män, före 60 hos kvinnor.

Sunderbyn aortor/år

Aortor Sunderbyn

Naturalförlopp • Individuellt mönster • Expansion ca 10% / år • Hög ålder, rökning och HT ökar farten. P=2 T/r

Rupturrisk • 20 % av alla AAA rupturerar. • Ökar med – Diameter – Kvinnligt kön – Rökning – HT – Expansionshastighet – Relation supra-infrarenal diameter

Rupturrisk 1 år • 6 cm: 10 procent • 7 -8 cm: 25 procent • 9 -10 cm: >50 procent

Symtom Ruptur • Buk/ryggsmärta • Cirkulatorisk svikt / anamnes på synkopering. • Pulserande resistens vid bukpalpation. Annars oftast asymtomatiskt.

Diagnos AAA • ULJ ger diagnos • DT kartlägger • Akut görs direkt DT – Ger kartläggning – Utesluter diffdiagnoser

Diagnos ruptur

Risk med ruptur? • Malmöstudien -92: (Bengtsson+Bergqvist) • n 215 • Hälften dör utanför sjukhus. (91) • Hälften av de som kommer till sjukhus opereras. (61) • Hälften av de som opereras överlever. (26) • Total mortalitet ca 88%.

Risk med ruptur? • Idag räknar man med total mortalitet på 7590% • 30 -dagars mortalitet vid op r. AAA: 25 -30% • 1 -års-öl: 65% • Att jämföra med op elektivt, då mortalitet 2%.

Screening • Minskar rupturer, med 70% efter 7 år i alla 3 stora studier • Detta leder till minskning (halvering) av aneurysmrelaterad död. • Ej möjligt att uppnå med förbättrad kirurgi / IVA-vård

Vad görs vid ruptur? • DT akut på de flesta. • Några ”säkra” r. AAA går direkt till op. • OBS!: Patient med smärta i buk/rygg som visar sig ha ett AAA, särskilt om ömmande (vid försiktig palpation) men där ingen ruptur ses = HOTANDE RUPTUR. Op akut samma/nästa dag.

Opindikation ruptur • Nära nog 100% mortalitet utan operation. • De flesta opereras. Om mycket sjuk patient / demens avstår man dock ibland.

Operationsindikation Elektivt • Aneurysm >5, 5 cm • Rimligt ”frisk”, annars sätts gränsen högre. • Graf till hö från UK Small Anerurysm Trial • Visade högre total mortalitet i gruppen som opererades preventivt vid mindre AAA, jämfört med den grupp som följdes till 5, 5 cm.

Rimligt frisk? Table 100 -3. Independent Risk Factors for Operative Mortality After Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair Odds ratio: • • • Creatinine >1. 8 mg/d. L 3. 3 Congestive heart failure 2. 3 ECG ischemia 2. 2 Pulmonary dysfunction 1. 9 Older age (per decade) 1. 5 Female gender 1. 5

Vad göra ? (EVAR / öppen operation)

Öppen op / EVAR

EVAR/OP • I princip EVAR till äldre patient (>65), efter noggrann kaartläggning. Lämplig anatomi. • Op hos de flesta yngre och friskare. • EVAR ökar i Sverige. I Malmö görs 95% av elektiva AAA med EVAR. Här ca 40%.

Vad göra, op eller EVAR (Endo. Vascular. Aortic. Repair)

Öppen operation

Öppen Operation

EVAR

EVAR • Jämförbara resultat o kostnad. + • Mindre ingrepp för patienten. • Möjligt hos ”sjukare”? • • Anatomiska begr. Durabilitet? Livslång uppföljning? 50% reintervention.

EVAR

Efter EVAR livslång kontroll med årlig DT…

Mortalitet elektiva operationer Sunderbyn 00 -10 30 dagars mortalitet elektiva 0, 94% 1 års mortalitet elektiva 4, 69%

Mortalitet akuta operationer Sunderbyn 00 -10 30 dagars mortalitet akuta 24, 6% 1 års mortalitet akuta 27, 4%

Slutkläm! • Aortaaneurysm är vanligt. • Ruptur har hög mortalitet, 100% utan op, i bästa fall 30% med operation. (Inkluderas även de som ej hinner till sjukhus eller ej kommer rätt blir det ca 75% mortalitet. ) • Screening sannolikt bästa sättet att minska AAA-mortalitet. • En någorlunda frisk patient med AAA >5, 5 cm rekommenderar vi operation / EVAR • Cardiopulmonella komplikationer vanliga, allvarliga och i viss mån möjliga att förebygga. • Noggrann selektion samt god intensivvård sannolikt största skälet till låg mortalitet i Sverige (ca hälften jf Storbrit. )

Tack