AORT KOARKTASYONUNDA GRMSEL TEDAV YNTEMLER Prof Dr Alpay

AORT KOARKTASYONUNDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi III. PEDİATRİK KARDİYOLOJİ & KARDİYAK CERRAHİ KONGRESİ KAPADOKYA 3 -6 MAYIS 2001

Aort Koarktasyonu

Tarihçe • İlk kez 1982’de aort koarktasyonunda balon anjiyoplasti uygulaması yapılmıştır. • Önceleri “native” daha sonra operasyon sonrası gelişen rekoarktasyon’larda tedavi amacıyla kullanılmıştır. • Rekoarktasyonlarda ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilirken; “native” koarktasyonlarda uygulanması tartışmalıdır.

Aort Koarktasyonunda Kardiyak Kateterizasyon • Koarktasyonun anatomisini, yerini ve şiddetini belirlemek • Duktus arteriozus varlığı ve şantın miktarı • Kollateral dolaşım varlığı ve miktarı • Assosiye kardiyak lezyonlar varlığı • Pulmoner arter basıncı ve direncinin belirlenmesi • GİRİŞİMSEL TEDAVİ

Endikasyonlar • Ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu • Torakotomi riskini arttıran ciddi pulmoner hipertansiyon veya pulmoner hastalık varlığı • Son zamanlarda gelişmiş olan serebrovasküler kanama • Cerrahi mortaliteyi arttıran diğer major sistemik hastalıklar • Diskret koarktasyonlarda yüksek gradient, hipertansiyon, kalp yetmezliği bulguları varsa girişim endikasyonu vardır.

Anjiyoplasti Mekanizması I • Dilatasyonun etkinliği: – – Büyük çaplı balonlar Daha uzun balonlar Daha dar lezyonlar Daha yüksek basınç ile korele olarak artar. • İnflasyon sırasında basınç 3 -5 atmosfer ve süre 5 saniye olmalıdır. 5 dakika aralarla inflasyon tekrarlanabilir. • Lineer intimal yırtıklar gelişir. Bu yırtıklar media tabakasına kadar ilerler. Adventisyada yırtık sık olarak görülmemektedir.

Anjiyoplasti Mekanizması II

Balon Seçim Kriterleri • Balon çapı koarktasyon bölgesinin çapından >2. 5 kez büyük olmalıdır. 5 katından büyük balon seçilmemelidir. • Koarktasyonun proksimali ve distalinin çapına eşit olmalıdır. • Balonun çapı diyafram seviyesindeki inen aorta çapından büyük olmamalıdır. • Küçük bebeklerde balon uzunluğu 2 cm olmalıdır. Büyük çocuklarda 3 -4 cm’lik balonlar kullanılabilir. • Balon kateterin “shaft”’ı olabildiğince küçük olmalıdır.

Balon Tipleri BİB

BALON ANJİYOPLASTİ

Başarı Kriterleri • Başarı oranı çeşitli serilerde %74 -93 arasında bildirilmektedir. • Başarı kriterleri: – Gradiyentte % >50 azalma – Koarktasyon bölgesinde % >30 genişleme – <20 mm Hg residüel gradient – Kollateral dolaşımın azalması veya kaybolması – Komplikasyon oluşmaması!!!

Komplikasyonlar • Vasküler – Vasküler yırtılma – Anevrizma formasyonu – Paradoks hipertansiyon – Femoral arter zedelenmesi • Diğer – Nörolojik komplikasyonlar – Kan kaybı

Anevrizma Formasyonu • En çok korkulan komplikasyondur. • Çeşitli serilerde görülme oranı %1. 9 ile %5, 1 arasında değişmektedir. • Büyük ve/veya uzun balon kullanılması, uzun sık tekrarlanan inflasyonlar, koarktasyon bölgesinin dilatasyondan sonra “quide-wire” olmaksızın geçilmeye çalışılması nedenleriyle gelişebilir. • Bu hastaların izleminde MR anjiyografi iyi bir yöntemdir. Ancak küçük anevrizmaların gösterilmesinde bu yöntemle false negatif neticeler bildirilmektedir.

Balon Anjiyoplasti ve Restenoz • Balon uygulanan vakalarda %14 oranında >20 mm. Hg gradient kalmaktadır. Bu vakalarda ikinci bir girişim gerekmekte isede, aortta remodeling oluşumuda sıktır. • Başarılı girişim sonrası restenoz oranı çok değişik oranlarda bildirilmektedir. (%5 -26) • Restenoz riski: – 12 aydan daha küçük çocuklarda – Aortik isthmus/çıkan aorta <1/2 – Dilatasyon öncesi koarktasyon çapı<3, 5 mm – Dilatasyon sonrası çap <6 mm – PDA varsa oldukça yüksektir.

Balon Anjiyoplasti • Torakotomiden korunma – Kozmetik yarar – İskelet sisteminde değişiklikler • Palyasyon – Yenidoğan ve sütçocuğu döneminde cerrahiyi erteleme • Tam tedavi • Komplikasyonlar – Femoral arter problemleri – Anevrizma formasyonu – Nadiren ölüm

İzlem • Ekokardiyografi – Sol ventrikül kalınlığı, sistolik ve diastolik fonksiyonlar – Asosiye lezyonların izlemi – Koarktasyon bölgesinin iki boyutlu ve Doppler EKO ile değerlendirilmesi – Diyastole taşmayan akımlar normal olarak değerlendirilmelidir. • Kardiyak Kateterizasyon – Gradientin belirlenmesi, anjiyokardiyografi, ikinci girişim • Manyetik Rezonans Görüntüleme – İnvazif olmayan bu yöntem izlemde kullanılabilir. Küçük anevrizmaların tespit edilmesinde false-negatif neticeler gözlenebilir.

Ekokardiyografi

MR Anjiyografi

Rekoarktasyon • Koarktasyon bölgesinde 20 mm. Hg’dan daha fazla gradient olmasıdır. • Beraberinde hipertansiyon sıklıkla mevcuttur. • Egsersiz testi ve provokatif ajanların (isoproterenol, dobutamin) kullanılması açısından kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. • Girişim planlanıyorsa balon ve stent yönünden hazırlıklı olunmalıdır.

Stent İmplantasyonu • Balonla düzeltilemeyen ve artmış cerrahi riski bulunan vakalarda endikedir. • Rekoarktasyonlarda sıklıkla uygulanan bu yöntem son yıllarda “native” koarktasyonlarda uygulanmaktadır. • Aortik yırtılma ve anevrizma gelişimi gözlenmez. • Genellikle Palmaz stentler kullanılmaktadır (P 188, P 308, P 4014, P 5014). • 25 kg’dan büyük çocuklarda kullanılabilir.

Stentler

Native Koarktasyonda Stent

Koarktasyonda Girişimsel Tedavi • Yaş: Her yaşta uygulanabilir. Büyük çocuklarda kistik medial nekroz gelişme oranı anevrizma riskini arttırabilir. Bu nedenle stent veya cerrahi girişim düşünülebilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında restenoz oranı yüksek olsada uygulanmalıdır. • Koarktasyon Tipi: “Diskret” koarktasyonlarda etkilidir. Uzun segment koarktasyonlarda palyasyon amacıyla uygulanabilir. • PDA: PDA varsa restenoz oranı oldukça yüksektir. • Rekoarktasyon=Balon ve/veya stent (>25 kg) • Parsiyel Başarı(>20 mm Hg gradient): Bekle ve gör!! Bazı hastalarda tam başarı sağlanmasada uzun dönemde aortta remodeling nedeniyle gradient kaybolur.

Native Koarktasyonda Tedavi • Yenidoğan&Süt Çocuğu A. B. C. D. • Diskret Koarktasyon: Balon A+ Belirgin İstmik Hipoplazi: Balon Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi PDA: Balon? Büyük Çocuklar A. Diskret Koarktasyon: Balon veya Stent (>25 kg) B. Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi

Rekoarktasyonda Girişim • Ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde yapılacak olan balon uygulamaları başarılı sonuçlar verir. Bu nedenle bu çocukların yakın izlemi gereklidir. • Küçük çocuklarda rekoarktasyon gelişirse balon; >25 kg çocuklarda stent seçilecek tedavi yöntemidir. • Kullanılacak balonların yüksek basınçlara dayanıklı olması ve inflasyon cihazı ile uygulamanın yapılması gereklidir. • Balon sonrası rekoarktasyon oluşursa; – Diskret: Balon veya stent – Uzun Segment: Cerrahi

Balon Anjioplasti Komplikasyon Başarılı Eksitus Rekoarktasyon Redilatasyon >1 Yaş 33 1 43 8 10 Hastalar 3 17 70 Başarısız 27 > 1 Yaş Başarılı Anevrizm a 2 Başarısız 4 7 Geçici Nabız Kaybı 20 Başarılı 3 1