AOD en pratique Des tudes randomises la pratique
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AOD en pratique Des études randomisées à la pratique Dr D Coisne ds/dt>0
TTR: Time on Therapeutic Range (2 to 3)
D O A s e L
AOD • FA – Etude randomisée, registres, meta-analyses, recommandations • Mal thromboembolique – Phase aigue, traitement au long cours • Association AAP • Situations particulières ou la vrai vie – Age extrêmes – Surpoids – Ins rénale – Cancer – Relais AC – Cardioversion – Phase aigue AVC …. .
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban
Ruff Lancet Mars 2014 AVC (ischémique, hémorragique) , Acc embolique périphérique AVC+AEP: -19%
Lancet Mars 2014 Saignements majeurs Transfusion de 2 CG, baisse de Hb > 2 g/l Saignement: intracranial, intraoculaire, intra-articulaire, retropéritoneal, gastrointéstinal) Saignement fatal.
Net clinical benefit associe: AVC ischémique, Embol systémique, IDM, AVC hémorragique, Hémorragies majeures, et Mortalité toute cause
Management of anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation in general practice in UK: Essra Ridha ESC 2015 London
AOD et maladie thrombo embolique
Traitement au long cours TVP/EP
C Becattini for the WARFASA study Randomisée TVP sans cause retrouvée De 6 à 18 mois de TTT Aspirine 100 mg vs placébo
Taux de récidive: 6. 6% vs. 11. 2% par an
Trials : NACO and VTE/PE Extended period
Major Bleeding at 1 year: Apixaban 2, 5*2 : 3%
TVP ou EP sans facteur de risque majeur • Récidive de TVP ou EP peut être estimée à 10% par an lors des premières années • Effet positif de l’aspirine sur la récidive de TVP • Dabigatran à 150 mg*2 non inférieur à Warfarine. Taux moyen de récidive: 1% à 12 mois. • Effet significatif de l’apixaban 2, 5 X 2 , sans sur-risque de saignement majeur. • Durée du Traitement ? ? ? • Critères d’inclusion pour le traitement au long cours?
Unprovoked VTE/PE
REVERSE II trial
AOD et antiaggregants D Coisne
Risque hémorragique en cas d’ACFA Hansen, Arch Intern Med 2010 Naco+Asp vs NACO = + 60 % bleeding risk
Events rate per Year
Events rate per Year
• Les patients associant une FA et une maladie vasculaire stable (ex : sans événement aiguë ou de revascularisation > 12 mois, que ce soit pour une maladie coronarienne ou périphérique) peuvent être pris en charge par des anticoagulants oraux seuls (dose ajustée d’AVK ou AOD) • Chez ses patients stables il n’est pas nécessaire d’associer de l’aspirine – Peut augmenter le risque de saignements majeurs incluant les hémorragies intracrâniennes Camm AJ, et coll. Eur Heart J 2012; 33: 2719 -47. Eikelboom JW, et al. Circulation 2011; 123: 2363 -72.
ESC guidelines Diabetes 2013 aspirin was found to be associated with a non-significant 9% decrease in the risk of coronary events (RR 0. 91; 95% CI 0. 79– 1. 05) and a nonsignificant 15% reduction in the risk of stroke (RR 0. 85; 95% CI 0. 66– 1. 11
AOD et patients extrêmes
Patients fragiles/ patients extrêmes • • • Ages extrêmes Ins rénale Associations thérapeutiques Poids extrêmes/Obésité FA Cancer , TVP et cancer Naco and phase aigue d’AVC Grossesse/allaitement TIH, AC circulants, Thrombopénie …. .
Effet Age Mais…Sous utilisation majeure des AVK en fonction de l’âge
71 63 76
Apixaban vs Warfarin in Patients <80 vs ≥ 80 Years* No. of Events (%/yr) Apixaban HR (95% CI) Warfarin Stroke or Systemic Embolism P interaction 0. 91 Age <80 yrs 179 (1. 23) 225 (1. 55) 0. 79 (0. 65– 0. 96) Age ≥ 80 yrs 33 (1. 53) 40 (1. 90) 0. 81 (0. 51– 1. 29) Major Bleeding 0. 74 Age <80 yrs 260 (1. 93) 366 (2. 78) 0. 70 (0. 60– 0. 82) Age ≥ 80 yrs 67 (3. 55) 96 (5. 41) 0. 66 (0. 48– 0. 90) All Bleeding 0. 83 Age <80 yrs 1964 (17. 0) 2558 (24. 4) 0. 71 (0. 67– 0. 76) Age ≥ 80 yrs 392 (26. 4) 502 (37. 4) 0. 73 (0. 64– 0. 83) Intracranial Haemorrhage 0. 67 Age <80 yrs 43 (0. 32) 98 (0. 73) 0. 43 (0. 30– 0. 62) Age ≥ 80 yrs 9 (0. 47) 24 (1. 32) 0. 36 (0. 17– 0. 77) All-Cause Mortality 0. 73 Age <80 yrs 452 (3. 03) 507 (3. 42) 0. 88 (0. 78– 1. 00) Age ≥ 80 yrs 151 (6. 86) 162 (7. 44) 0. 93 (0. 74– 1. 16) 0. 25 0. 5 1 2 Apixaban Better Adapted from Halvorsen S, et al. Presented at: ACC 2013; March 9– 11 Abstract: J Am Coll Cardiol 2013; 61(10 suppl). Presentation 914 -4 Warfarin Better *N=2654 CI, confidence interval HR, hazard ratio ICH, intracranial haemorrhage SE, systemic embolism
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ARISTOTLE (apixaban) AVC ou embolie systémique et hémorragies majeures selon l’estimation de la fonction rénale par Cokcroft Hohnloser SH et al. European Heart Journal 1012.
Cas clinique • Mme Ber 135 Kg pour 170 cm, BMI 46, 7 Kg/m 2 • 50 ans – DNID non compliqué – HTA: Aprovel 300, Zanidip 10, PA 138/85 • • Bilan pré op de chirurgie bariatrique ECG. FA permanente. Notion de palpitation depuis 1 mois Biologie. Hb: 13. 5 g/dl, Cl Cr: 95 ml/mn Echo – FE normale à 65%, VG non dilaté, non hypertrophié, Flux Doppler normaux, VD non dilaté pas d’arguments pour une HTAP. Vol OG. 25 ml/m 2 Une restauration du rythme sinusal est envisagée. Quid du traitement anticoagulant?
AOD et obésité Pharmacocinétique • Pas de modification apriori de l’absorption (mais quid de l’absorption post chirurgie bariatrique) • Vol de distribution augmenté • Débit de filtration glomérulaire et flux sanguin rénal augmenté chez l’obèse non diabétique • Cmax. Auc réduits
Body mass index and outcomes with apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation in the ARISTOTLE trial Sandhu RK et al. Poster presentation at ACC March 2015; San Diego, CA , USA. Poster 1270 M-07 Médian 82 kg. Inter quartile Range 70 -96 BMI category Characteristics < 25 kg/m 2 (n=4246) 25. 0 -29. 9 kg/m 2 (n=6702) ≥ 30 kg/m 2 (n=7159) P Value* Age (years) mean (SD) 71. 2 (10. 2) 70. 1 (9. 3) 66. 8 (9. 2) <. 0001 Cr. CL ml/min (SD) 58. 2 (19. 8) 72. 5 (22. 8) 98. 0 (35. 7) <. 0001 Beta Blocker 2361 (55. 6) 4220 (63. 0) 4849 (67. 7) <. 0001 ACE inhibitor/ARB 2582 (60. 8) 4676 (69. 8) 5510 (77. 0) <. 0001 Lipid Lowering agent 1564 (36. 8) 3001 (44. 8) 3587 (50. 1) <. 0001
One Year Event Rates for Continuous BMI According to Study Treatment Médian 82 kg. Inter quartile Range 70 -96 Composite Endpoint All-cause mortality Stroke or Systemic Embolism Major Bleeding Nb of patient BMI> 40 Kg/m 2? Obesity paradox? BMI – body mass index
Efficacy and safety of direct oral anticoagulants in patients undergoing cardioversion for atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of the literature☆ n=2765 Embols (%) Décès(%) Saignements majeurs (%) Francesco Dentali Int J Cardiol 2015 AOD 0, 41 0, 51 AVK 0, 61 0, 81 0, 6
Relais AVK/ » héparine » et chirurgie programmée Niveau d’anticoagulation Chirurgie J-5 J-2 J+5
Stratégies de relais par « Heparine »
Periprocedural Heparin Bridging in Patients Receiving Vitamin K Antagonists Systematic Review and Meta-Analysis of Bleeding and Thromboembolic Rates Deborah Siegal, MD, MSc; Jovana Yudin, MD, BSc; Embols
Periprocedural Heparin Bridging in Patients Receiving Vitamin K Antagonists Systematic Review and Meta-Analysis of Bleeding and Thromboembolic Rates Deborah Siegal, MD, MSc; Jovana Yudin, MD, BSc; Saignement
BRIDGE Trial NEJM 27 Oct 2015 N: 1884
BRIDGE Trial NEJM 27 Oct 2015 La stratégie placébo est non inférieure pour les embols mais supérieure pour les saignements Confirmation de ces donnée dans l’étude Rely (Dabigatran) J. D. Douketis
Dernière prise de NOAC avant une chirurgie élective fonction de la Cl. Cr, de la molécule et du type de chirurgie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Faible risque Haut risque Cl. Cr>80 >24 h >48 Cl. Cr <80 >50 >36 >72 >24 h >48 CLcr >30 <50 >48 >96 >24 h >48 Cl. Cr <30 > 15 Non ind. Iqué >36 >48 Cl. Cr<15 Non ind. Iqué
Pas d’arrêt! Faible risque Haut risque
Relais en pratique Relais AVK/ NACO: première prise de NACO dès que l’INR<2 Reprise NACO en Post op: ( pic d’activité 4 à 6 h) fonction du type de chirurgie. Chirurgie à risque moyen: reprise le soir de l’intervention Chirurgie à haut risque: reprise le lendemain
Cas clinique • Mr Fur… 73 ans asymptomatique • ATCD de néoplasie de la prostate en cours de bilan • Découverte d’une manière fortuite d’un EP sous segmentaire sans retentissement cardiologique • Option thérapeutiques – 1 Traité par HBPM pour l’EP (Reco ESC IIa) – 2 Hormonothérapie pour le K de la prostate Vu en consultation à 6 mois. Va bien toujours sous HBPM PSA/50 , dernier dosage de PSA : 25 Quid de la poursuite de l’anticoagulation?
VTE Treatment Cancer: Objective • This randomized phase III trial studies the safety of and compares apixaban and dalteparin in reducing blood clots in patients with cancer-related venous thromboembolism. • Design – A Prospective, randomized, open –blinded endpoint (PROBE) superiority study (6 months) evaluating the safety of apixaban and dalteparin for the treatment of VTE in patients with cancer. – N= 315 (estimated) – Estimated study completion date: December 2020 – Actively recruiting in the US Sponsored by Academic and Community Cancer Research United in collaboration with the National Cancer Institute and BMS/Pfizer; NCT 02585713
VTE Treatment Cancer: design PROBE Superiority Study (6 months ; Randomized, Open Label) Select Patient Eligibility • Age ≥ 18 • Confirmed acute lower or upper extremity* DVT, PE, splanchnic± or cerebral vein thrombosis • Active cancer Apixaban BID Day 7 Lower Dose Apixaban BID R Dalteparin Daily Lower Dose Dalteparin Daily Day 1 6 month followup period Day 30 SUPERIORITY DESIGN Primary endpoint: Major bleeding events which occurred during treatment or within 7 days of treatment discontinuation (on treatment analysis) Secondary endpoint(s): Major or CRNM bleeding events which occurred during treatment or within 7 days of treatment discontinuation (on treatment analysis); the time to the first event of the composite DVT/PE outcome *jugular, innominate, subclavian, axillary, brachial) ±hepatic, portal, splenic, mesenteric, renal, gonadal Sponsored by Academic and Community Cancer Research United in collaboration with the National Cancer Institute and BMS/Pfizer; NCT 02585713
TVP/EP et cancer au delà des 3 /6 mois ? ? ? ESC 2008 ESC 2014 Questions. Cancer actif? Type de cancer? TVP/EP symptomatique ou de découverte incidente? Décision au cas par cas (évolution néoplasique; type de cancer, risque hémorragique, ) Attitude devant de plus doit être réévalué régulièrement (ESC 2014)
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