ANYAGCSERE CSONTBETEGSGEK 2003 Semmelweis Egyetem I Belklinika A

ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis Egyetem I. Belklinika

A csontfájdalom differenciál diagnosztikája (a teljesség igénye nélkül) Szekeres László dr. , Hévíz

A fájdalom-ambulancia forgalmi adatai

A fájdalom anamnézise w Hol fáj ? w Mikor fáj ? w Milyen jellegű a fájdalom ? w Milyen tünetek lépnek fel a fájdalom mellett ? w Mivel befolyásolható a fájdalom ?

Fájdalom • tartalma szerint: akut vs. krónikus • intenzitása szerint: enyhe-közepes-súlyos • mechanizmusa szerint (napi rutin számára): gyulladásos vs. mechanikai

Irodalmi eredmények placebo-kontrolált; kettősvak, hosszú- távú, vagy „remedicatio” jellegű vizsgálat (cél: placebo effektus kiszűrése)* a terheléses és nyugalmi fájdalom illetve a mozgásfunkciók vizsgálata (fájdalomscore, VAS - nem objektív) analgetikum-igény mérése 6

*Remedicatio ideje Gyógyszer-1 Gyógyszer-2 Placebo 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Weighted mean time (hr) to remedication Barden et al. BMC Anesthesiol, 2002

A csont és a fájdalom w az osteoporosis önmagában elegendő magyarázat-e a fájdalmak etiológiájában? w milyen jel segíthet más anyagcsere csontbetegség fennállásának felvetésében? w a fájdalmak legijesztőbbje a csont tumor, vagy a csont-metastasis

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

A traumás törés… késői hatásai w w w w elhúzódó törés-gyógyulás hiánya álízület kialakulása (nearthrosis!) avascularis necrosis myositis ossificans Volkmann contractura instabilitás Algodystropha - RSD

A patológiás törés… w Generalizált csontbetegség – osteoporosis – Metabolikus csontbetegség osteomalacia, hyperparathyroidism – Paget betegség – Myelomatosis w Lokális benignus csontbetegség – – Chr. osteomyelitis Szoliter csont-cysta Fibrosus corticalis defectus Chondroma w Primer malignus csonttumor – Osteosarcoma – Chondrosarcoma – Ewing tumor

Stressz-fractura w visszatérő (repetitív) mikrotraumák hatására w pl. az V. metatarsus bázisának törése (Ballerina fracture)

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macro -fractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

Osteoporosis és a fájdalom radius csípőtáji - femur distalis csigolyatest

Az osteoporosis és a fájdalom Az elsősorban csigolyák csontgerendáinak mikrofrakturájának és röntgennel (röntgenmorfometriával) igazolható „makro”fraktúrájának következtében jelentkező, terhelésre kialakuló háti gerinc fájdalom, amely ha mechanikus jellegű analgetikumokra jól reagál. 15

Mitől még ? A megváltozott gerincoszlop statika következtében jelentősen megváltozik a szalagrendszer, a porckorongok terhelése, az izmok eredése és tapadása közötti távolság mindennek következtében a betegnek panaszai lesznek. 16

Mi lehet még ? Ezzel párhuzamosan a klasszikus mozgásszegmentumokban a vongálódás következtében gyulladásos (irritatív) jellegű nyugalmi fájdalom jelentkezik. Mindezekre az analgetikumok, ha nincs PG szintézis befolyásolásán keresztül hatásuk (ellentétben a NSAID-kal), ineffektívnek bizonyulnak. 17

…egyéb anyagcsere csontbetegségek

A fájdalomcsillapítás helye w A domináns szerep a tercier prevencióban (és a rehabilitációban)! w Mind az akut, mind a krónikus státusz esetében elsődleges helyet foglal el a betegellátásban! A cél: – mielőbbi mobilizálhatóság – életminőség javulása

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

Primer csont-tumorok Sejt-típus Benignus Malignus Csont osteoid osteoma osteoclastoma Porc chondroma osteochondroma fibroma chondrosarcoma Csontvelő eosinophil granuloma Ér haemangioma Ewing sarcoma myeloma angiosarcoma egyéb giant-cell tumor (osteoclastoma) malignus giant-cell tumor Fibrosus szövet fibrosarcoma

…ilyenkor a fájdalom jellemzői w lokális vagy irradiáló w intermittáló w terheléstől független w (még malignusnál sem ritka, hogy) lassan fokozódó és „elviselhető” w nyugalmi jellegű-mélyen ülő-égő jellegű w gyakorta lehet első jel a corticalis infractio, vagy patológiás törés

Metastasis w malignus betegségek 30%-ában alakul ki csontmetastasis w ezen betegek esetében a patológiás törés megjelenése 10% w a tumor terjedése: – – direkt invasio haematogen út lymphaticus út paravertebralis venás plexus út

A fájdalmak legijesztőbbje… w A csontváz: a legismertebb lokalizációja a carcinomás betegek metasztázisainak. w Fizikális és pszicho-szociális problémaként – – – fájdalom immobilitás gyakori hospitalizációs igény patológiás törés metabolikus komplikáció (pl. hypercalcaemia)

Carcinoma csont-metastasisok 1 incidenciája wmyeloma 95 – 100 w hólyag 40 wemlő w tüdő 30 – 40 w vese 20 – 25 65 – 75 wprostata 65 – 75 wthyroid 60 w melanoma 14 – 45 1. Coleman RE. Cancer. 1997.

Klinikai ismérvek (1) w csontvázban a carcinoma metasztázis a harmadik leggyakoribb lokalizáció w patológiás törések előfordulása: a betegek 8 -30%ában w primer tumor: emlő: 50%, vese, tüdő: 10 -10%, pajzsmirigy: 5% w leggyakrabban érintett (pl. töréssel) csontok: femur, humerus (proximális terület érintettsége általában megelőzi a distalisét…)

Klinikai ismérvek (2) w gerincvelői kompresszió: általában 5% – emlő (20 -30%), tüdő (15%) w hypercalcaemia: általában 10% w klinikailag jellemző lumbális régió osteoblastikus metasztázisa = prostata cc. eseteiben

Diagnózis w csont scintigraphia: magas szenzitivitás – fals negatív: 8% – fals pozitív: 4050%

Diagnózis (2) w Röntgen kevésbé szenzitív, de kevésbé specifikus is (diff. dg. !!) w CT, MRI szenzitív és specifikus (lehet) w Sine qua non dg. : szövettan!

A fájdalom, mint metastasishoz társuló szindróma w Állandósult konzisztens fájdalom – a leggyakoribb megjelenése a csontfájdalmaknak – az érintett terület rányomása a fájdalom fokozódását eredményezi – jellemző a nyugalmi fájdalom

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

Haematológiai betegségek és a csont fájdalom w AML • gyakorta generalizált csontfájdalommal, ritkábban monarthritissel, vagy migráló polyarthritissel jár, lázzal együtt kialakuló exacerbatiok; secunder köszvény előfordulhat; RTG: osteolyticus területek mellett periostitis jelei w Sarlósejtes-anaemia • kortikális megvastagodása, a csontvelőűr beszűkülésével, medence csontjain és csigolya osteoplasticus met. -hez hasonló eltéréseket mutat, hosszú csöves-csontokon osteosclerosis, asepticus necrosis (combfej); bikonkáv csigolyák alakulhatnak ki, daktylitis hátterében periostitis, cystakkal, jellegzetes koponyacsont eltérésekkel w Thalassaemia • osteoporosis mellett osteosclerosis körülírt necroticus gócokkal – jellemző koponyacsonti eltéréssel

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

Osteomyelitis w A jellegzetes fájdalom mellett alkalmasint szisztémás tünettan és ritkán jellemző laboratóriumi eredmények –tenyésztés?

A csontfájdalom lehetséges okai w (traumás) törések, stressz-fractura w osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura) w primer csont-tumorok w metastaticus csont-tumorok w haematológiai betegségek (csontvelő…) w osteomyelitis w egyéb

„Tárolási” betegségek w Hand-Schüller-Christian betegség • hepato-splenomegalia, fogínyvérzés, exophtalmus, diabetes insipidus, csontfájdalom-path. törésekkel w Letterer-Siwe szindróma • 1 -2 éves korban hepato-splenomegalia, lymphadenomegalia, purpura, szeptikus lázmenet, gener. op. , vagy körülírt osteolyticus területek w Gaucher betegség (1. chr. viscelaris, 2. acut neuropathias, 3. subac. neuropathias típus) • fentiekhez hasonló, gener. op. , vagy sclerotikus széllel körülvett osteolyticus gócok

Exostosis catilaginea multiplex w dominánsan öröklődő betegség w gyakori térízület környéki lokalizáció w metaphysisből diaphysis felé növő „ruhafogas” (jellegzetes) w semimalignus – porcsapkából chondrosarcoma w kompressziós tünetekkel jár(hat) w generalizált forma – növekedési zavarral jár

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis Egyetem I. Belklinika