ANVISA Seminrio sobre INDICADORES HOSPITALARES abril 2002 Indicadores

ANVISA - Seminário sobre INDICADORES HOSPITALARES – abril 2002 Indicadores de Qualidade Assistencial – Projeto SIPAGEH e o HCPA Mariza Klück Faculdade de Medicina / HCPA UFRGS

Indicadores de Qualidade Assistencial l 1 - Indicadores: Conceitos básicos l 2 - Projeto SIPAGEH – Histórico – Objetivos – Características e funcionamento – Indicadores em uso l 3 - HCPA: projeto IQA l 4 - Dificuldades e propostas

INDICADORES • Indicadores são variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos critérios de qualidade previamente estabelecidos. • São medidas usadas para ajudar a descrever a situação atual de um determinado fenômeno ou problema, fazer comparações, verificar mudanças ou tendências e avaliar a execução das ações planejadas durante um período de tempo, em termos de qualidade e quantidade das ações executadas. • Devem permitir a comparação: • Em diferentes tempos, no mesmo local • Em diferentes locais, no mesmo período de tempo

CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS • • • Validade Confiabilidade Sensibilidade Especificidade / pertinência Utilidade Viabilidade Simplicidade Discriminatoriedade Exatidão Atendimento a princípios éticos

Características ideais de um Indicador – – – – – Disponibilidade: dados existem Confiabilidade: dados são fidedignos Validade: função do fenômeno medido Simplicidade: facilidade de obtenção e entendimento Discriminatoriedade: permite comparar diferentes realidades Sensibilidade: detecta as variações de comportamento do fenômeno ao longo do tempo - infecção hospitalar Abrangência: síntese de várias condições. Ex: permanência Utilidade: deve apoiar a tomada de decisão e sinalizar situações que possam ser alteradas Critérios éticos

www. sipageh. unisinos. br

OBJETIVOS l Implantar um sistema de informações gerenciais hospitalares estruturado, periódico e permanente, apoiando o desenvolvimento das organizações participantes, pela divulgação de informações para os processos de melhoria. l Estimular e capacitar os hospitais para a utilização dos indicadores padronizados como ferramenta gerencial e criar referenciais adequados visando a execução de análises comparativas.

HISTÓRICO l O SIPAGEH iniciou em junho de 1998, através da reunião de representantes de sete hospitais de Porto Alegre, com o objetivo inicial de escolher um grupo de indicadores que pudesse ser trocado entre os mesmos, como forma de comparação de resultados e geração de planos de melhorias. l Possibilidade de um número maior de hospitais integrarem o grupo e necessidade do estabelecimento de indicadores baseados nos critérios de avaliação do Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade. l Coleta e análise dos dados: : instituição de ensino sem vínculos formais com nenhum dos hospitais – UNISINOSUniversidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS, Centro de Ciências Econômicas, curso de Administração Hospitalar. l 2002: 17 indicadores padronizados e 37 hospitais participantes; foco na avaliação da qualidade assistencial.

HOSPITAIS Integrantes do grupo 1 - junho de 1999: Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre Irmandade da Santa Casa - Misericórdia de Porto Alegre Hospital de Clínicas - Porto Alegre Instituto de Cardiologia - Porto Alegre Hospital São Lucas da PUC - Porto Alegre Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre Hospital Conceição Hospital da Criança Conceição Hospital Fêmina Hospital Cristo Redentor Hospital Tacchini - Bento Gonçalves Hospital Divina Providência - Porto Alegre Integrantes do grupo 2 - dezembro de 1999: Hospital Nossa Senhora Aparecida - Camaquã Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do Sul Hospital Caridade e Beneficência - Cachoeira do Sul Hospital Dom João Becker - Gravataí Hospital Santa Luzia - Capão da Canoa Hospital Bruno Born - Lajeado Hospital São Vicente de Paulo - Passo Fundo Hospital de Caridade - Carazinho Hospital Saúde - Caxias do Sul Hospital Centenário - São Leopoldo Hospital Nossa Senhora Medianeira - Caxias do Sul Multiclínicas Serviços de Saúde - Novo Hamburgo Integrantes do grupo 3 - julho de 2000: Hospital Geral - Caxias do Sul Hospital Beneficente Leonilda Brunet - Ilópolis Hospital Montenegro - Montenegro Hospital Beneficente São Pedro - Garibaldi Integrantes do grupo 4 - julho de 2001: Hospital Beneficente São Carlos - Farroupilha Hospital Ouro Branco - Teutônia Hospital Estrela - Estrela Hospital Candelária - Candelária Hospital Dr. Oswaldo Diesel - Três Coroas Hospital de Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo Santa Maria Hospital São Sebastião Mártir - Venâncio Aires Instituto Fernandes Figueira - Rio de Janeiro / RJ Integrantes do grupo 5 - dezembro de 2001: Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia de Salvador / BA

PRINCÍPIOS GERAIS l PADRONIZAÇÃO – Consenso – Definições: conceito, fórmula, critérios de inclusão/exclusão – Treinamento – Coleta de Numeradores e Denominadores ISENÇÃO (UNISINOS) l SIGILO (Contrato) l PARTICIPAÇÃO LIVRE (sem custos) l ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS (perfis de hospitais e de pacientes) - Discriminatoriedade l

FUNCIONAMENTO Coleta dos dados: l Até o último dia útil de cada mês os hospitais enviam para a Unisinos, através de um formulário (encontrado no link coleta de dados), os números referentes ao numerador e ao denominador resultantes de cada indicador, referentes ao mês anterior. O sistema se encarrega de fazer os cálculos necessários para encontrar os resultados. l Até o 15º dia útil do mês subseqüente a Unisinos tabula, analisa e divulga para cada um dos participantes os resultados da pesquisa. Tratamento e Apresentação dos Resultados: l Para cada indicador são calculados a mediana e os percentis a 25% e 75%. Para cada hospital é informado o valor da mediana, os percentis e o melhor indicador (ou extremo) do grupo, sem identificação do hospital a que pertence. l Somente recebem os dados aqueles participantes que mantém a freqüência do envio de pelo menos 80% dos indicadores para a tabulação e análise na Unisinos.

INDICADORES l I- CLIENTES – Indice de Satisfação geral l II- – – – SUS – Particular RECURSOS HUMANOS Turnover Absenteísmo Acidentes de Trabalho Horas de Treinamento/funcionário

l III- HOSPITAL l IV- PACIENTES (assistência) – Taxa de ocupação de leitos – Margem líquida – Média de permanência • Geral, pediatria, obstetrícia – Mortalidade • Geral, pediatria, obstetrícia – Cesárea – Infecção Hospitalar • Cateter venoso central • Cirurgias limpas

IQA: Média de permanência Numerador: Nº de pacientes / dia : total de leitos ocupados às 24 horas de cada dia do período analisado l Denominador: Número de saídas: total de pacientes que tiveram alta no período analisado l Resultado: Tempo médio de internação hospitalar em dias l

Índice de Permanência Geral (JAN / 2001 - DEZ / 2001) JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 4, 47 5, 24 4, 79 5, 40 5, 70 6, 80 6, 22 5, 50 5, 39 4, 80 5, 26 4, 78 P 25 4, 26 4, 59 4, 38 4, 28 4, 74 5, 49 4, 62 4, 24 3, 82 3, 59 3, 80 3, 54 P 75 5, 40 6, 85 6, 07 7, 38 7, 40 9, 70 8, 25 7, 30 8, 16 7, 30 5, 75 EXTREMO 3, 56 3, 41 3, 75 3, 20 3, 77 3, 30 3, 22 3, 45 3, 20 2, 84 2, 42 RESPONDENTES 12 16 14 15 13 17 18 19 24 24 19 18

Mortalidade Numerador: Número de óbitos: total de pacientes que tiveram alta por óbito no período analisado l Denominador: Número de saídas: total de pacientes que tiveram alta no período analisado l Resultado: Percentual (%) l

Índice de Mortalidade Geral (JAN / 2001 - DEZ / 2001) JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 2, 65 3, 96 2, 65 3, 30 4, 05 4, 26 3, 04 3, 38 3, 60 2, 65 2, 83 3, 80 P 25 1, 49 3, 16 1, 91 2, 40 2, 28 2, 51 2, 50 2, 20 1, 95 1, 97 2, 05 P 75 3, 49 4, 24 3, 01 4, 16 4, 80 5, 20 4, 85 5, 18 5, 60 4, 10 4, 90 EXTREMO 1, 24 1, 95 1, 20 2, 17 0, 80 0, 60 0, 50 0, 40 0, 60 1, 30 0, 70 RESPONDENTES 12 16 14 15 12 16 18 18 23 23 18 18

CESARIANAS l Numerador: Número de cesarianas: total de cesarianas realizadas no período analisado l Denominador: Número de partos: total de partos realizados no período analisado l Resultado: Percentual (%)

Índice de Cesarianas (JAN / 2001 - DEZ / 2001) JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 63, 86 45, 40 42, 96 34, 69 39, 42 34, 41 34, 10 42, 05 40, 21 50, 62 42, 07 49, 28 P 25 48, 63 41, 44 38, 60 26, 17 33, 66 31, 62 30, 55 35, 48 30, 42 37, 70 35, 00 36, 80 P 75 87, 89 50, 00 49, 30 43, 02 59, 65 42, 58 37, 57 60, 92 51, 76 78, 57 54, 76 87, 50 EXTREMO 26, 30 21, 42 31, 78 21, 12 27, 50 22, 85 26, 66 26, 07 23, 70 27, 90 28, 60 28, 10 RESPONDENTES 12 15 13 13 12 14 16 18 23 21 17 17

Infecção Hospitalar (na Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Venoso Central) Numerador: Infecções na corrente sangüínea em pacientes com cateter venoso central: número de infecções na corrente sangüínea com início no período considerado, em pacientes internados em CTI e submetidos a cateter venoso central l Denominador: Dias de cateter venoso central: somatório do total de dias em que cada paciente pemaneceu com cateter venoso central no período considerado l Resultado: Infecções / 1000 dias de cateter central l

Índice de Infecção na Corrente Sangüínea Relacionada a Cateter Venoso Central (JAN / 2001 - DEZ / 2001) JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 0, 00 1, 16 0, 88 1, 03 0, 00 2, 36 1, 94 1, 81 0, 00 1, 40 0, 00 P 25 0, 00 0, 00 0, 00 P 75 0, 00 2, 31 7, 75 2, 67 10, 13 1, 15 18, 26 9, 66 8, 12 1, 02 6, 04 0, 00 EXTREMO 0, 00 0, 00 0, 00 RESPONDENTES 9 9 9 10 8 8 6 7 8 8 6 6

Infecção – Cirurgias limpas l Cirurgia limpa - cirurgia em que nenhuma inflamação ou infecção prév l Resultado: Percentual (%)

Índice de Infecção Hospitalar em Cirurgias Limpas (SET / 2001 - DEZ / 2001) SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 1, 95 0, 72 0, 00 2, 05 P 25 1, 80 0, 00 2, 00 P 75 2, 75 1, 05 1, 10 2, 05 EXTREMO 1, 80 0, 00 2, 00 RESPONDENTES 4 5 5 2

Taxa de ocupação de leitos Numerador: l Nº de pacientes / dia: total de leitos ocupados às 24 horas de cada dia do período analisado l Denominador: Leitos / dia disponíveis: capacidade fixa instalada do hospital no período analisado l Resultado: Percentual (%) l

Índice de Ocupação de Leitos (JAN / 2001 - DEZ / 2001) JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ MEDIANAS 67, 42 70, 92 82, 60 83, 78 82, 36 84, 88 85, 46 83, 55 80, 13 79, 45 77, 00 68, 48 P 25 60, 39 61, 07 71, 00 71, 02 75, 50 77, 90 70, 80 72, 73 70, 38 71, 01 63, 87 54, 23 P 75 81, 70 78, 90 85, 30 91, 11 87, 80 88, 60 90, 70 88, 55 85, 55 84, 38 84, 00 79, 70 EXTREMO 96, 40 87, 87 96, 43 96, 06 97, 58 96, 95 98, 91 99, 61 97, 00 96, 76 96, 43 85, 50 RESPONDENTES 12 15 13 14 13 17 17 18 24 24 19 19

O HCPA l Hospital Universitário da UFRGS l 680 leitos, 130 ambulatórios l Ano de 2001 (médias mensais): – 2. 280 internações – 45. 000 consultas ambulatoriais – 170. 000 exames – 2. 400 cirurgias – 325 partos

QUALIDADE ASSISTENCIAL “. . . A melhor prática clínica é aquela que proporciona o mais alto nível de qualidade assistencial ao menor custo, de maneira mais eqüitativa, ao maior número de pessoas”. (Adaptado de Donabedian, 1986)

GESTÃO DA QUALIDADE ASSISTENCIAL MELHORES PRÁTICAS COMPROMISSO DE TODOS PACIENTE AVALIAÇÃO PERMANENTE TRANSPARÊNCIA DA INFORMAÇÃO

Transparência da Informação: l Projeto IQA: 35 indicadores definidos l Indicadores calculados e divulgados: – Reuniões – Intranet, e-mail, correspondência – Internet l IG-Assistencial (data warehouse) l Busca de referenciais externos

INDICADORES MEDIDOS l l l Mortalidade Cirúrgica Mortalidade peri-operatória Média de Permanência Taxa de cesárea Infecção hospitalar: – – – Geral, CTI e Neonatologia Ferida operatória após cirurgia limpa Relacionada a uso de Cateter venoso central Infecção urinária associada a uso de sonda vesical Infecção respiratória associada a ventilação mecânica

RESOLUBILIDADE – Reinternação em 31 dias – Internação após procedimento ambulatorial – Retorno à CTI em 48 horas – Retorno à Emergência em 72 horas – Reintervenção cirúrgica não programada – Taxa de AP de neoplasias com margens comprometidas

Outros l Qualidade dos prontuários – Taxa de prontuários incompletos – Auditoria médica e de enfermagem l Exames – Número médio de exames/consulta – Número médio de exames/internação

ESTRATIFICAÇÔES UTILIZADAS l Clínica, Serviço, Especialidade, Equipe l Caráter do Procedimento ou internação: – eletivo – emergência l Específicos: – ASA (mortalidade cirúrgica) – APACHE (CTI)

AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO l Critério epidemiológico: – Compara indicadores com série histórica de 5 anos do

AVALIAÇÃO / COMPARAÇÃO l Comparação entre Serviços, especialidades, equip

DIFICULDADES ENCONTRADAS l Tabelas de codificação em uso: base de Dados e sistemas desenvolvidos há 15 -20 anos, com foco no faturamento e de acordo com a AIH (SIH/SUS): – Ex: Caráter da internação: • Eletiva, Urgência/Emergência, acidente de trajeto, acidente de trabalho, agentes físicos e quiímicos, Câmara de compensação, causa externa

DIFICULDADES ENCONTRADAS (2) l Objetividade de critérios (SI): l Informações adequadas (fidedignidade e codificação) para definir o perfil do paciente: – Ex: Selecionar reinternações não-programadas ocorridas em até 30 dias após a alta, pelo mesmo problema – Dados demográficos: sexo, idade, raça, procedência – Dados socio-econômicos: renda, ocupação, escolaridade, convênio

DIFICULDADES ENCONTRADAS (3) l Falta de referenciais externos adequados: – Ex: SIPAGEH: amostra pequena e nãouniforme de hospitais, não permitindo ainda estratificações adequadas: • perfil da instituição (porte, complexidade, público/privado, especilidades atendidadas, etc)

Média de Permanência SIPAGEH 2001

Mortalidade geral e obstétrica 2001

Cesáreas e Taxa de Ocupação de leitos 2001

DADOS SIH/SUS 1999 BRASI L RGS HCPA Permanência (dias) 5, 98 5, 97 9, 1 Mortalidade 2, 63 3, 24 4, 3 Cesáreas (%) 24, 9 26, 5 29, 3 INDICADOR

PROPOSTAS l Sistema nacional de Indicadores Hospitalares – Grande número de hospitais, garantindo a validade e a comparabilidade dos indicadores (estratificações adequadas) – Padronização de conceitos, fórmulas, codificações, coleta – Viabilidade: adoção das tabelas e utilização de dados já informados através dos sistemas SIH/SUS e Cartão Nacional de Saúde – Adoção de estratificações que permitam a comparação entre diferentes situações

ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil do Hospital l Público / Privado l Universitário / Não-Universitário l Geral / Especialidade l Porte: pequeno / médio / grande l Complexidade l Localização: estado, município, zona urbana/rural, capital/interior, etc.

ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil do Paciente Demográficos: idade, sexo, raça l Sócio-econômicos: ocupação, renda, escolaridade, convênio l Doença: grupos diagnósticos l Gravidade: l – ASA (Mortalidade Cirúrgica) – Indice de Risco do NNIS/CDC (Infecção cirúrgica) – APACHE ( CTI )

ESTRATIFICAÇÕES POSSÍVEIS – Perfil Da internação l Sazonalidade (mês, trimestre, etc. ) l Clínica ou Cirúrgica l Serviço/especialidade l Eletiva ou Emergência l SUS / Convênio

CARACTERÍSTICAS DOS ESTRATOS l Semelhantes indicadores: às características dos – Fácil obtenção – Objetivo, não sujeito a interpretações ou julgamentos • Ex: mortalidade de Maryland – Específico: Adequado a cada indicador • Ex: ASA

QI Project / Maryland l l l l 1985: 7 hospitais de Maryland 2002: mais de 1800 hospitais em todo o mundo Objetivo: oferecer informação para melhoria da qualidade assistencial Padronização absoluta de critérios, conceitos, coleta, codificação, softwares Indicadores são coletados centralmente e publicados com periodicidade trimestral Publica definições completas dos indicadores, bibliografia e todas as informações relativas ao projeto, mas os resultados estão disponíveis somente até 2000 Condução acadêmica, pesquisa permanente Objetivo não é o dado, mas descobrir o “por que’ atrás dos dados. www. qiproject. org

INDICADORES / ESTRATIFICAÇÕES l Infecção Hospitalar: – Associada a dispositivos – Cirúrgica l Mortalidade – Geral – Neonatal – Peri-operatória l Cesárea Cateter, ventilação mecânica, sonda vesical l Grupos de cirurgias, indice de risco CDC l 11 grupos diagnósticos 4 grupos de peso ao nascer l ASA (1 a 5) l l l Primária, repetição

l l l Reinternação não programada Internação pós procedimento ambulatorial Retorno à CTI Reintervenção cirúrgica Retorno à Emergência l 5 grupos diagnósticos l Endoscopias, cateterismo, outros l l l 24, 48 e 72 horas

CONTATOS l Coordenadoria de Qualidade Assistencial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre PARA MAIS INFORMAÇÕES. . . mkluck@hcpa. ufrgs. br www. hcpa. ufrgs. br