AntomoClinica Miocardiopatia hipertrfica no recmnascido de me diabtica

Anátomo-Clinica: Miocardiopatia hipertrófica no recém-nascido de mãe diabética Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/ SES-DF Apresentação: Jalal Nasser R 1 Coordenação: Sueli R. Falcão (Cardiologista Pediátrica), Marcos E. A. Segura (Patologista), Paulo R. Margotto (Neonatologista) www. paulomargotto. com. br Brasília, 27 de outubro de 2010

Dr. Marcos Segura, Dr. Jalal Nasser, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Sueli R. Falcão

Caso clínico Mãe trigesta, negra, de 26 anos, tem um filho vivo de 3 anos, nascido de parto cesáreo por sofrimento fetal, com idade gestacional de 35 semanas, pesando 2240 g, com relato de DIABETES GESTACIONAL PRÉVIA. A mãe sofreu um aborto aos três meses. A paciente iniciou pré-natal no primeiro mês desta gestação. Refere hipertensão arterial com uso de metildopa. No dia 23/06/2010 as 4: 00 h a paciente deu entrada no PS com bolsa rota há 3 horas, PA 150 /90, entrou em trabalho de parto prematuro.

História obstétrica: G 3 C 1 A 1; Tipagem sanguínea: O+; Nega tabagismo; Nega uso de bebida alcoólica; Nega doença prévia; Em uso de metildopa e cefalexina, ácido fólico e sulfato ferroso; Ciclos menstruais ?

Gestação atual IG 35 s + 5 (ecografia 2º trimestre); Realizou 05 consultas pré-natal (iniciadas no 1º trimestre); Sorologias 1º trimestre VDRL , Hepatite B e C: não reagente; Teste rápido para HIV negativo; US gestacional com Doppler 18/08/2010: Sem alteração.

Condição de nascimento 23/08/2010 às 08: 25 h: Parto cesáreo indicado por RPM, DHEG, cesárea prévia. Nota de apagar 8 e 8 nos primeiros e quintos minutos, líquido amniótico claro. A placenta foi encaminhada para exame anatomopatológico.

Característica do recém nascido Sexo masculino; Idade gestacional pelo Capurro de 36 semanas; Peso de nascimento 4170 g; Comprimento = 51 cm; Perímetro cefálico = 36 cm.

CLASSIFICAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO E PLACENTA Margotto, PR, 1995 RN GIG obeso com placenta GIG

Evolução No exame físico imediato o RN mostrou-se corado, com desconforto respiratório (taquidispneico e salivação em grande quantidade); Macrossômico, GIG, obeso; Conduta: Rotina de sala de parto; CPAP com 60%; HV TIG 4 (Acesso periférico); Raio X de Tórax;

Evolução 23/08/2010 – 12: 00 h RN com 4 horas de vida em Berço Aquecido + CPAP nasal com FIO 2 60%. H. venosa em curso. Exame: hidratado, acrocianose, taquipneico, ativo, boca com saliva fluída. Dx= 88 mg. 14: 00 h Admissão na UTIN; RN chegou sob CPAP nasal, berço aquecido, taquidispneico, gemente. Recebendo HV (Acesso venoso periférico) com TIG = 4, Dx: 88 mg. Conduta: Instalar oximetria.

Evolução 23/08/2010 1º Ecocardiograma: Forame oval patente; Hipertrofia septal de grau discreto; Hipertensão pulmonar; Disfunção de VD de grau discreto; Derrame pericárdico de grau discreto. 16: 20 h Feito cateterismo umbilical com cateter nº 8, provavelmente se encontrava fora de posição; Colhido hemocultura + gasometria CEPAP 100% FIO 2; HB 18. 5, Na 136, K 4. 0, Bb. T 1. 2; p. H 7. 25, p. CO 2 43. 5, p. O 2 114, HCO 3 18. 2, Base. E -7. 0. Conduta: Diminuir FIO 2 para 80%; Expansão de volume devido a policitemia.

Evolução – – 23/08/2010 16: 35 a 18: 35 Durante o cateterismo umbilical apresentou PCR. Realizada massagem cardíaca e iniciado droga vasoativa, recuperação após 25 minutos. Durante a reanimação foi feito RX de Tórax que TOT baixo + ausência de pneumotórax; Grande hepatomegalia, seguiu de forma anômala (extremidade corada, rosada, boca e lábios extremamente cianóticos); FC em torno de 100. Feito 2 doses de lidocaína (não houve traçado de ECG). 17: 45 h Realizado RX de tórax após reanimação (pneumotórax = D: 60 ml de ar) Feito Prostin.

RX após reanimação

Evolução 23/08/2010 - 19: 25 h Acidose metabólica Corrigido com bicarbonato

20: 20 h - Conduta Surfactante

Ecocardiogramas 9: 38 24/08/10 -

Evolução 24/08/2010 – 9: 20 h. RN com 25 horas de vida com dreno no tórax esquerdo em situação gravíssima; Exame físico: pálido cianótico, em coma, pupilas midriáticas, óculo, cefálico, hipotonia generalizada, expansibilidade torácica com estertores bolhosos à esquerda, pulsos femorais palpáveis, excesso de gordura, peristalse negativo, s/ VMG. FA cheia abaulada mas não tensa. Dx= 51 mg% D= 130 ml, mecônio negativo; Ecocardiograma a beira do leito: confirmado miocardiopatia hipertrófica, com derrame pericárdico; Foi fechada infusão de epinefrina e reduzida dose de dobutamina para 5 mg/ Kg; Indicado uso de propranolol EV.

Evolução 24/08/2010 – 9: 20 h Conduta: Aumento da PEEP para 8 cm H 2 O; RX de tórax: pulmão com melhor aeração ainda hiperinsuflado; Aumento da PEEE P para 10 p/ recrutamento alveolar; Diminuição do fluxo p/ 8 MAP = 17; Início de propranolol (2 mg/ Kg por dia) VO; Mantido dobutamina em dose baixa; Solicitação da ECO cerebral; Eco cerebral sem alteração.

Evolução 24/08/2010 – 13: 10 h FC: 60, saturação: 37. hipoxemia, gasping; Paciente aguardando metoprolol injetável(Seloken. R)(betabloqueador injetável: ampola de 5 ml-1 mg/ml) 14: 50 h Óbito.

DATA 23/ago 16: 09: 00 17: 54: 00 18: 55: 00 23: 15: 00 p. H 7, 25 6, 68 6, 46 7, 1 p. CO 2 43, 5 66, 6 33, 4 46, 9 p. O 2 114 33, 2 48, 8 18, 7 HCO 3 18, 2 5, 3 . . . c. Base -7, 0 -25, 3 . . . -13, 7

DISCUSSÃO

RNMD ? ? Hiperinsulinismo Cardiomiopatia Hipertrófica Hipertensão Pulmonar Doença de Membrana Hialina I. C Diastólica Edema agudo de pulmão Choque cardiogênico Óbito Persistência do Canal Arterial Atelectasia + Pneumotórax

EFEITOS METABÓLICOS DO HIPERINSULINISMO SOBRE O FETO E O RECÉM NASCIDO.

Hiperglicemia materna Feto Polidrâmnio > afinidade O² Hiperglicemia fetal Radicais Livres Hipoxia Hiperinsulinismo fetal Macrossomia Hb. A¹C Retardo Maturação Pulmonar Eritropoiese Hipo Mg ++ Poliglobulia RN Distocia Hipoglicemia Ictericia SDR Tocotraumatismo Prematuridade Malformação Trombose Hipo Ca++ Morte Perinatal

Dispnéia EAP Arritmias SV Insuficiência mitral Aumento da pressão e tamanho do AE Hipertrofia septal (extensão variável às paredes) Restrição diastólica Angustiamento variável da via de saída Diminuição do Volume sistólico Angina Síncope Tontura Fadiga arritmias Obstrução dinâmica Movimento sistólico Anterior da VM

DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL RN Mãe Diabética Macrossomia Miocardiopatia Hipertrófica HIPERINSULINISMO Hipoglicemia Síndrome de Beckwith – wiedmann (macrossomia, macroglossia, onfalocele, visceromegalia) hiperplesia de ilhotas Hipoglicemia hiperinsulinismo persistente neonatal HHPI (Nesidioblastose)

PROBLEMAS OBSERVADOS NOS RECÉM-NASCIDOS DIABÉTICOS E SUGESTÕES DE MONITORIZAÇÃO E ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Hipoxemia fetal Em gestantes com diabetes mal controladas no último trimestre da gestação é comum detectarem-se: Alteração da frequência cardíaca fetal; Acidose no sangue do cordão umbilical; Escore de Apagar baixo.

Hipoxemia fetal Observou-se concentração elevada de eritropoetina no plasma e no fluido amniótico do RNMD. O que sugeriu uma hipoxia fetal crônica. O feto respondeu à hipoxia com incremento da eritropoieses, resultando em poliglobulia com risco aumentado de hiperbilirrubinemia, aumento da viscosidade sanguínea e trombose vascular renal no RN.

Hipoxemia fetal A diminuição do estoque de ferro no fígado, no coração e no cérebro fetal foi observada em autópsia de RNMD, A hipoxia crônica precede a morte fetal.

Macrossomia A macrossomia é definida como peso para idade gestacional acima do percentil 90 do padrão peso/idade; A origem da macrossomia é multifatorial: o aumento da insulina fetal estimularia a síntese de glicogênio , a lipogênese e a síntese protéica; Os fatores de crescimento (IGF-1 e 2) são elevados no sangue dos RNMD macrossômicos.

Macrossomia Estimulação o crescimento fetal; O nível do fator de crescimento do fibroblasto também está envolvido na maturação da célula beta-pancreática e no crescimento fetal; Os RN macrossômicos são mais suscetíveis ao aparecimento de traumatismos de parto, tendo duas vezes mais chance de distocia de ombro.

Anomalias congênitas representam a principal causa de morte perinatal em gestações complicadas pelo diabete. São comuns as malformações do Sistema Nervoso Central caracterizadas pela Síndrome de Regressão Caudal e pelos efeitos do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia). Gêmeos monozigóticos de mãe diabética (o gêmeo da direita tem a Síndrome de Regressão Caudal) Sindrome de regressão caudal em gestante gemelar com diabetes tipo II Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por Paulo R. Margotto

Anomalias congênitas Nos RMND, 67% das malformações são cardíacas, e as mais frequentemente observadas são: Comunicação intraventricular; Transposição dos vasos da base; Persistência do canal arterial; Situs inversus.

Crescimento Intra-Uterino restrito O RNMD pode ter crescimento intra-uterino restrito e ser pequeno para a idade gestacional (abaixo do percentil 10 , para a maioria dos autores). Vários fatores contribuem para isto, mas o principal parece ser a INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA que costuma ocorrer em mães diabéticas anteriores á gestação com doença vascular.

Doença de Membrana Hialina A incidência de doença de membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório – SDR) diminui gradativamente, de 28 para 4%, à medida que a vigilância do diabete na gestação está mais efetiva. Os testes diagnósticos estão mais precisos. O acompanhamento da gestação é feito em locais especializados e são usados corticóides antenatais.

Doença de membrana hialina Em RN próximos ao termo, com 35 -36 -37 semanas de gestação, ainda ocorrem inúmeros casos de SDR, porque a hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol.

Hipoglicemia Não existe um valor mágico abaixo do qual consideramos hipoglicemia. Patogenia A hiperglicemia materna determina hiperinsulinismo e hiperglicemia fetal. Existe correlação entre o nível de Hb. A 1 C nos sangues materno e fetal e hipoglicemia neonatal, bem como entre nível elevado de insulina no sangue de cordão e hipoglicemia neonatal. A insulina neonatal é elevada tanto no diabete gestacional como no insulinodependente.

Hipoglicemia A hiperinsulinemia do RNMD pode ser agravada na vigência de asfixia perinatal, ou se o RN apresentar crescimento intra-uterino restrito. Neste caso, também e reserva de glicogênio hepático é baixa, e isso pode tornar a hipoglicemia mais tardia (12 -72 horas de vida) e resistente a tratamento.

Hipocalcemia É o segundo distúrbio metabólico mais frequente em RNMD. Ocorre geralmente entre 24 e 72 horas. É definida pela dosagem de cálcio total inferior a 7 mg/d. L. Em uma gestação normal, o cálcio sérico encontra-se elevado após um aumento do paratormônio (PTH) por três mecanismos: . Mobilização do cálcio do osso; . Reabsorção do cálcio no rim; . Aumento da absorção de cálcio no intertino, pela ação da vitamina D. O cálcio sérico diminui pelo aumento da calcitonina.

Hipocalcemia Durante a gravidez, o cálcio é transferido da mãe para o feto concomitantemente com o aumento do estado de hiperparatireoidismo materno. Pode funcionar como um mecanismo compensatório para restabelecer o nível do cálcio materno que é desviado para o feto. Nem calcitonina nem PTH cruzam a placenta. Ao nascimento, ocorre diminuição da calcemia subsequente à interrupção do cálcio materno para o feto e elevação do PTH e 1, 25 OH vitamina D nas primeiras 24 horas de idade, assegurando a correção da calcemia.

Hipocalcemia Aproximadamente 50% dos RNMD insulinodependente desenvolvem hipocalcemia (menor do que 7 mg/d. L) durante os primeiros três dias de vida. Isso se deve à persistência de um estado de hipoparatireoidismo após o nascimento, por retardo na elevação do PTH; à hiperfosfatemia devido ao catabolismo tecidual presente nas primeiras 48 horas de vida, associados à prematuridade, à asfixia perinatal e ao antagonismo na absorção intestinal de vitamina D, devido aos níveis elevados de cortisol. Os níveis elevados de calcitonina nesses RN dependem da prematuridade e da asfixia perinatal.

Hipocalcemia Hiperglucagonemia e o aumento do hormônio de crescimento são possíveis agentes não confirmados de hipocalcemia.

Hipomagnesemia A hipomagnesemia é definida como nível sérico inferior a 1, 5 mg/d. L. É em geral, transitória e associada à hipocalcemia. É encontrada em cerca de 33% dos RNMD. A frequência e a gravidade dos sintomas clínicos da hipomagnesemia estão associados ao controle materno da glicemia, com relação direta com a necessidade de insulina e de glicose EV administrada ao RN. A hipomagnesemia pode suprimir a atividade da paratireóide e provocar a hipocalcemia. Sempre que houver hipocalcemia refratária ao tratamento, deve-se pensar em hipomagnesemia associada.

Síndrome de cólon esquerdo curto O cólon esquerdo curto pode estar associado com o diabete melito na gestação por imaturidade intestinal. O RN apresenta dificuldade em eliminar mecônio e distensão abdominal generalizada. O diagnóstico da síndrome do cólon esquerdo curto é feito pelo raio X simples e/ou por enema contrastado; o tratamento inclui o emprego de enemas de solução salina, supositório de glicerina e alimentação gradativa e lenta com leite materno.

Infecções neonatais Os RNMD têm maios risco de apresentar infecções neonatais precoces e tardias, por diminuição dos fatores imunológicos protetores ou por permanecerem mais tempo internados em unidades neonatais de risco.

Conclusão PROGNÓSTICO DE LONGO PRAZO DOS RECÉM -NASCIDOS DE MÃE DIABÉTICA Há uma preocupação não só com os problemas encontrados no período neonatal imediato, mas também com os efeitos no longo prazo do DMG e suas complicações neonatais sobre o crescimento e o desenvolvimento, sobre as capacidades intelectuais e psicossociais da criança e, finalmente sobre o risco de a criança desenvolver diabete melito. Um dos fatores importantes que influenciam o prognóstico de longo prazo é o tratamento adequado da gestante diabética e de seu filho.

Referências 1. 2. Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: estudo de 4. 413 recém-nascido únicos de gestações normais. J Pediatr (Rio) 75: 11, 1995 American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; Ministério da saúde. Disponível em http: //portal. saude. gov. br/saude; Pedersen J, Pedersen LM. A new classification Acta Endocrinol (Copenh); Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Consenso sobre diabetes gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab; Programa de reanimação Neonatal. Disponível em http: //www. sbp. com. br/.

A 045/10 Dr. Marcos E. A. Segura médico patologista (HRAS)

PLACENTA 23, 0 x 18, 0 x 23, 0 cm 740, 0 g

PLACENTA Membranas Vilosidades

PLACENTA CONCLUSÃO Placenta do 3º trimestre gestacional com sinais de hipoxemia intervilosa crônica. Hemorragia intervilositária

PLACENTA Diabetes Mellitus Macroscopia e microscopia variável 50% dos casos ○ tamanho, peso, macro e micro NORMAL Não existem alterações macro ou microscópicas específicas

PLACENTA X DM MATERNA ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NA PLACENTA Aumentadas de tamanho espessas e friáveis + pesadas para a idade gestacional Cordão umbilical mais espesso Artéria umbilical única + frequente Vilos imaturos, aumentados de diâmetro, edema estromal Na presença de alterações vasculares maternas Pequena, infartos e maturação acelerada

P NCREAS

P NCREAS * * Hipertrofia e Hiperplasia de ilhotas de Langerhans Fibrose peri-insular Infiltrado inflamatório

P NCREAS Fibrose peri-insular Infiltrado inflamatório predominantemente constituído por mononucleares (linfócitos e histiócitos) com raros eosinófilos

P NCREAS Infiltrado inflamatório predominantemente constituído por mononucleares (linfócitos e histiócitos) com raros eosinófilos Fibrose peri-insular

P NCREAS CONCLUSÃO Hipertrofia e Hiperplasia das ilhotas de Langerhans + + Fibrose peri-insular Insulite eosinofílica Pâncreas de filho de mãe diabética

HIPERGLICEMIA MATERNA HIPERPLASIA DAS CÉLULAS β PANCREÁTICAS HIPERISULINISMO FETAL AUMENTO DO ANABOLISMO HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DE TECIDOS MACROSSOMIA HIPOGLICEMIA HIPOCALEMIA SIND ANGUST RESP

Ectoscopia Sexo masculino Macrossômico

Ectoscopia Peso 4650, 0 g C. Total 49, 0 cm C. Cr. Cau 37, 0 cm C. Cef 36, 0 cm C. Tor 41, 0 cm C. Abd 38, 0 cm Cérebr o 350, 0 g Coraçã o 30, 0 g Pulmão 66, 0 g Figado 202, 0 g Baço - Adrenal - Rim -

ECTOSCOPIA Macrossomia. Fascia cushingóide. Hipertrofia do tecido muscular e subcutâneo

Abertura das Cavidades Ascite de cor citrina Artéria umbilical cateterizada

ABERTURA DAS CAVIDADES Cardiomegalia ; Hepatomegalia Hipertrofia do tecido adiposo no pericárido Coração: 6, 0 cm Cx Torácica: 9, 0 cm

CORAÇÃO Coração aumentado de tamanho e consistência. Vias de saída normais. Face diafragmática.

CORAÇÃO AD VD Ao VE Hipertrofia do miocárdio, mais acentuado no septo. A diferença na cor do miocárdio é decorrente de uma fixação irregular. 1) Hipertrofia de Ventrículos / Septo Enchimento Diastólico Defeituoso Disfunção Diastólica 2) Hipertrofia de Ventrículos / Septo Obstrução Mecânica ao Fluxo de Saída do Ventrículo Disfunção Sistólica

. . . PAUSA PARA REVISAR CONCEITOS HIPERTROFIA Aumento no tamanho celular Aumento no tamanho do órgão Pode ser fisiológica

. . . PAUSA PARA REVISAR CONCEITOS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS LESÕES CELULARES Injúria celular irreversível (ex. isquemia) Depleção de ATP Morte celular (necrose) O aspecto morfológico da necrose é conseqüência da desnaturação das proteínas intracelulares e a digestão enzimática das células letalmente acometidas.

. . . PAUSA PARA REVISAR CONCEITOS Normal Alt. Reversíves Necrose Aumento da eosinofilia citoplasmática Cariólise, Cariopicnose, Cariorexe

Rudolf Ludwig Karl Virchow 1821 -1902

CORAÇÃO Fibras miocárdicas espessadas com núcleos grandes e bizarros Hipertrofia dos miócitos cardíacos Estímulo Hormonal (hiperinsulinismo) Anabolismo Hipertrofia

CORAÇÃO Hipertrofia dos miócitos cardíacos Áreas focais de degeneração das fibras cardíacas com infiltrado linfocítico

CORAÇÃO Extensas áreas de degeneração celular e necrose. Processo Hiperplásico superou a capacidade de perfusão miocárdica. Infarto do miocárdio: degeneração celular com coagulação citoplasmática e cariólise.

CORAÇÃO CONCLUSÃO Miocardiopatia hipertrófica com disfunção sistólica e diastólica Infarto do miocárdio Infarto do Micárdio: Coagulação citoplasmática e cariólise.

DIABETES E CARDIOPATIA FETAL DIABETES 1º Trimestre: Efeitos teratogênicos ○ Alteração dos genes que controlam a cardiogenese 2º/3º Trimestre: Hipertrofia Ventricular Patológica

DIABETES E CARDIOPATIA FETAL HIPERTROFIA VENTRICULAR PATOLÓGICA Maioria dos casos o coração retorna ao tamanho normal Alguns desenvolvem disfunção cardíaca perinatal grave e evoluem para óbito Espessamento do septo e paredes ventriculares Disfunção sistólica e diastólica

PULMÃO Pulmões borrachosos com perda da consistência esponjosa Bronquíolos (setas) e alvéolos preenchidos por infiltrado polimorfonuclear

PULMÃO Bronquíolos e alvéolos preenchidos por infiltrado polimorfonuclear

PULMÃO Bronquíolos e alvéolos preenchidos por infiltrado polimorfonuclear predominante

PULMÃO Além do infiltrado polimorfonuclear nas vias aéreas, nota-se o depósito de uma membrana hialina eosinofílica na parede alveolar

PULMÃO CONCLUSÃO Pneumonia Doença da Membrana Hialina

RIM Hipertrofia da gordura perirenal. Limites córtico-medulares evidentes. Vasocongestão do parênquima renal.

RIM Glomérulos e vasos habituais. Túbulos proximais: Cariólise (seta) Cariopicnose (cabeça de seta)

RIM Túbulos proximais: Citoplasma eosinofílico (coagulado) e cariólise. Presença de células descamando para a luz tubular (seta).

RIM Túbulos Proximais: Citoplasma eosinofílico/coagulado, cariólise, cariopicnose. Cilindros (restos de citoplasma) na luz tubular (seta). Células tubulares degeneradas, com descamação para a luz do túbulo (seta).

RIM CONCLUSÃO Necrose Tubular Aguda

FÍGADO Hepatomegalia. Ausência de lesões macroscópicas. Hematopoiese extramedular.

CÉREBRO Meninges espessadas, hiperemiadas Sem Alterações Histológicas.

Conclusões – Causa mortis e Doença Principal PREMATURIDADE DM MATERNO Hipertrofia de Miocárdio (Miocardiopatia hipertrófica) Pneumonia Doença da membrana hialina Infarto do Miocárdio NECROSE TUBULAR AGUDA CHOQUE CARDIOGÊNIC O

Preenchimento da Declaração de Óbito Choque Cardiogênico Infarto do Miocárdio Miocardiopatia Hipertrófica Diabetes Mellitus Materno Pneumonia Doença da Membrana Hialina